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中心靜脈置管的常見方式包括鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺和股靜脈穿刺，其主要并發(fā)癥包括感染性并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)性血行感染）、血栓性并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成）和機(jī)械性并發(fā)癥（氣胸等）。

為比較不同中心靜脈置管方式的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，來自法國的 Parienti 教授等進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（3SITES 研究），結(jié)果發(fā)表于近期的 NEJM 雜志。

研究的入選標(biāo)準(zhǔn)為 18 歲以上的 ICU 患者，并且 3 種中心靜脈置管方式中至少有 2 種可供選擇。隨機(jī)方式如下：若 3 種方式均適合置管，則按照 1：1：1 的比例將患者隨機(jī)分配（三選一方案）；若僅有 2 種方式適合置管，則按照 1：1 的比例將患者隨機(jī)分配（二選一方案）。此外，按照患者所在 ICU 的不同和抗生素的應(yīng)用與否，研究者進(jìn)行了分層隨機(jī)分組。

由經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者通過 Seldinger 技術(shù)穿刺置管，定位的方法采用解剖學(xué)標(biāo)志定位或經(jīng)超聲引導(dǎo)。鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管后，行胸片檢查明確導(dǎo)管尖端的位置是否位于上腔靜脈以及是否發(fā)生氣胸。導(dǎo)管均為非隧道式，不用于靜脈采血、抗生素輸液、腎替代治療等。

拔除導(dǎo)管時(shí)需無菌操作，同時(shí)留取導(dǎo)管尖端及外周靜脈血進(jìn)行微生物定量培養(yǎng)。如患者轉(zhuǎn)出 ICU 時(shí)未拔除中心靜脈導(dǎo)管，則同時(shí)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈采血進(jìn)行培養(yǎng)。拔管后于 2 天內(nèi)行靜脈加壓超聲成像檢查，確認(rèn)置管部位是否存在導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成（DVT）。

研究的主要觀察指標(biāo)為置管期間及拔管后 48 小時(shí)內(nèi)重大導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥（血行感染與癥狀性 DVT）的發(fā)病率。次要觀察指標(biāo)為發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端微生物定植的時(shí)間和拔管后發(fā)現(xiàn) DVT 的時(shí)間。

研究最終納入來自 3027 名患者、共計(jì) 3471 例中心靜脈導(dǎo)管。其中頸內(nèi)靜脈組 1284 例、股靜脈組 1171 例、鎖骨下靜脈組 1016 例，三選一方案包括 2532 例（72.9%）。兩種方案中不同組別的患者基本資料相互匹配。

研究結(jié)果顯示，股靜脈組置管所用的時(shí)間比頸內(nèi)靜脈組和鎖骨下靜脈組更短。三組導(dǎo)管使用的中位時(shí)間均為 5 天。在三選一方案中，共有 50 例發(fā)生重大導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，其中鎖骨下靜脈組 8 例（1.5/1000 中心導(dǎo)管天）、頸內(nèi)靜脈組 20 例（3.6/1000 中心導(dǎo)管天）、股靜脈組 22 例（4.6/1000 中心導(dǎo)管天）。隨著置管時(shí)間的延長，各組的并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均逐漸上升。

癥狀性 DVT 在鎖骨下靜脈組有 4 例（0.5%），頸內(nèi)靜脈組有 8 例（0.9%），股靜脈組有 12 例（1.4%）；血行感染在鎖骨下靜脈組有 4 例（0.5%），頸內(nèi)靜脈組有 12 例（1.4%），股靜脈組有 10 例（1.2%）；機(jī)械性并發(fā)癥在鎖骨下靜脈組有 18 例（2.1%），頸內(nèi)靜脈組有 12 例（1.4%），股靜脈組有 6 例（0.7%）。其中氣胸在鎖骨下靜脈組占 13 例，在頸內(nèi)靜脈組占 4 例。

分別在兩種方案中對(duì)三組進(jìn)行兩兩比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，在重大導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面，股靜脈組顯著高于鎖骨下靜脈組（HR = 3.5），頸內(nèi)靜脈組顯著高于鎖骨下靜脈組（HR = 2.1），但股靜脈組與頸內(nèi)靜脈組則無顯著差異（HR = 1.3）。在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端微生物定植和 DVT 的時(shí)間方面，鎖骨下靜脈組仍優(yōu)于其他兩組。在機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面，股靜脈組顯著低于鎖骨下靜脈組（OR = 0.3），但頸內(nèi)靜脈組與其他兩組均無差異。

研究者分析認(rèn)為，與頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺相比，鎖骨下靜脈穿刺能夠顯著降低導(dǎo)管相關(guān)性血行感染和 DVT 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)果與 2011 年美國疾病控制與預(yù)防中心發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防指南》推薦意見相一致。這可能與鎖骨下靜脈穿刺的置管路徑較長、細(xì)菌數(shù)量較少、易于受到敷料保護(hù)、不易形成血栓等因素有關(guān)。

鎖骨下靜脈穿刺的缺點(diǎn)在于機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是氣胸。但與血行感染和 DVT 等并發(fā)癥不同的是，氣胸可以早期診斷并及時(shí)治療，而且超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺可以有效降低機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

編輯：程培訓(xùn)