超聲TI-RADS在橋本氏甲狀腺炎合并微小癌中的診斷價值▲

林建軍 鄭達武 王齊國 廖 云 李燕輝

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院超聲科，欽州市 535000)

【摘要】目的 探討超聲甲狀腺影像報告和數據系統(tǒng)(TI-RADS)在橋本氏甲狀腺炎合并微小癌中的診斷價值。方法 162例甲狀腺結節(jié)患者，采用超聲TI-RADS進行診斷。以病理組織學結論作為金標準，評估TI-RADS診斷甲狀腺疾病的可行性和準確性。結果 162例甲狀腺結節(jié)經病理組織學證實均為橋本氏甲狀腺炎。276個甲狀腺結節(jié)按TI-RADS分類，其中Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類的惡性符合率分別為1.0%、4.0%、82.0%、100.0%；以Ⅳa類作為良惡性交界的分水嶺，良性分類(Ⅱ類、Ⅲ類)與惡性分類( Ⅳb類、Ⅴ類)具有顯著差異。TI-RADS分類診斷良惡性結節(jié)的靈敏度、特異性、符合率分別為69.0%、96.0%、89.0%。結論 深入研究甲狀腺結節(jié)的超聲影像與病理特征，有助于提高甲狀腺TI-RADS分類對橋本氏甲狀腺炎背景下結節(jié)良惡性的判斷，為臨床診療方案提供更好的指導作用。

【關鍵詞】狀腺結節(jié)；甲狀腺影像 ；超聲檢查

橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto′sthyroiditis，HT)是一種自身免疫性疾病，大量臨床資料及病理觀察表明橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺癌關系密切 [1-2]，與甲狀腺上皮細胞處于活躍增生狀態(tài)易發(fā)生癌相關，超聲表現(xiàn)不但為彌漫性腫大，部分合并單發(fā)或多發(fā)結節(jié)樣病灶，因此早期明確診斷對其預后具有重要意義。本研究旨在通過超聲分級指標探討橋本氏甲狀腺炎背景下甲狀腺良惡性結節(jié)鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2013年1月至2013年12月因觸診、體檢超聲、頭部MRI或肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)繼而行超聲檢查和在我院行手術治療的162例患者，其中男35例，女127例，年齡18～62(46±5.8)歲，結節(jié)大小3～56 mm，均經手術和病理證實。自覺頸部腫物63例，體檢發(fā)現(xiàn)96例，聲嘶就診3例；可觸及結節(jié)67例，不可觸及結節(jié)95例。

1.2 儀器與方法 采用APLIO 500彩色超聲診斷儀，探頭頻率為12 MHz，檢查方法：受檢者取仰臥位，頸背部后墊枕頭使頭稍向后仰，雙手置于同側肢體旁，用高頻超聲探頭對甲狀腺行橫切面、縱切面、冠狀切面進行檢查，顯示病灶后，主要觀察甲狀腺結節(jié)的形態(tài)、大小、邊界、內部回聲、暈環(huán)、成角、后方回聲、縱橫徑比(L/A)、頸部淋巴結，然后應用彩色多普勒評估甲狀腺及其內結節(jié)的血流分布；再加用彈性成像，取樣框(即感興趣區(qū)) 大于病灶范圍，手持探頭在病灶原位做微小振動，用雙幅實時顯示功能，同時觀察二維圖與彈性圖，作出病灶區(qū)硬度與周圍組織硬度的相對比較。彈性圖中以彩色編碼不同組織的彈性大小，綠色表示感興趣區(qū)內組織的平均硬度，紅色表示較平均硬度更軟，而藍色表示比平均硬度更硬。

1.3 診斷分級和標準

1.3.1 診斷分級 根據經驗進行獨立評價，診斷分為三級：①良性；②可能惡性；③惡性。傳統(tǒng)方法是以甲狀腺惡性結節(jié)具有相對特點的聲像圖征象來進行判斷。

1.3.2 診斷標準 不規(guī)則形態(tài)、邊界不清晰、低回聲、內部微小鈣化(見圖1)、頸部淋巴結腫大。按照TI-RADS超聲分類分別為良性、傾向良性、可疑惡性、惡性(見圖2a、2b、2c)。

1.3.3 評分標準 以下內容作為評分依據：低回聲，邊緣模糊或成角狀，微小鈣化，頸部淋巴結腫大，Micropure示微小光斑，彈性評分4分[3]。

1.4 超聲彈性圖像硬度分級 評分標準：1分，病灶整體顯示為紅色；2分，病灶大部分顯示為黃色(黃色區(qū)域面積>90%)；3 分，病灶范圍內顯示為綠色和藍色所占比例相近；4分，病灶整體為藍色或內部伴有少許綠色(藍色區(qū)域面積>90% )；1～2分考慮為良性，3～4分考慮可疑惡性。

1.5 甲狀腺的惡性結節(jié)超聲評估指標 實性低回聲為主、形態(tài)欠規(guī)則、邊緣不完整(模糊不清、成角、微小分葉、邊緣毛刺)、縱橫比>1、Micropure示微小鈣化、彈性評分4分；符合上述指標中的二項，屬Ⅳa類，符合四項：屬Ⅳb類；符合六項，屬Ⅴ類。

1.6 超聲TI-RADS分類 Ⅰ類：甲狀腺未見異常；Ⅱ類(惡性率0%～3%)：考慮良性病變，以囊性為主，邊界清的類圓形的弱回聲或稍高回聲；Ⅲ類(惡性率3%～15%)：良性病變?yōu)檫吔缜宓念悎A形的弱回聲或稍高回聲，內有粗鈣化或蛋殼樣鈣化，或以囊性為主的結節(jié)；Ⅳ類： ①Ⅳa類(惡性率15%～60%)，以低回聲為主，邊緣清或模糊，內部回聲不均勻，建議短期隨訪；②Ⅳb類(>惡性率80%)，以低回聲為主，邊緣不清或成角狀，內部回聲不均勻，內有細小光斑，Micropure示微光斑，彈性評分4分，建議行手術治療；③Ⅴ類(>惡性率90%)，極低回聲、邊緣不清或成角狀、Micropure微小光斑，彈性評分4分，頸部淋巴結腫大伴微小鈣化，幾乎認定惡性；④Ⅵ類：病理已確定惡性，建議積極治療。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，診斷效能采用靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值表示，經驗診斷和TI-RADS診斷準確性采用MecNemar檢驗，然后構建受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積采用Z檢驗對ROC曲線進行比較，以P<>

2 結 果

2.1 病理結果 162例甲狀腺結節(jié)276個，直徑2～57 mm，平均直徑38.5 cm。病理結果： 均經手術切除，微小乳頭狀癌37例52個結節(jié)；良性結節(jié)125例221個結節(jié)：其中結節(jié)性甲狀腺腫115例211個結節(jié)，橋本氏甲狀腺炎性結節(jié)2例2個炎性結節(jié)；線頭致肉芽腫2例2個肉芽腫結節(jié)，不完全型梨狀窩瘺致甲狀腺膿腫伴纖維化1例1個炎性結節(jié)；腺瘤5例5個結節(jié)。

2.2 經驗診斷與術后病理診斷的結果比較 根據TI-RADS分類超聲醫(yī)師對甲狀腺結節(jié)的診斷結果見表1。從中可以得出依據經驗診斷與術后病理診斷符合率為79%(219/276)，根據TI-RADS分類診斷與術后病理診斷符合率為89%(245/276),超聲醫(yī)師診斷經驗結果和應用TI-RADS分類診斷甲狀腺結節(jié)的ROC曲線結果(見圖3、圖4)，根據經驗進行診斷的面積為A1為0.8，其95%可信度空間為(0.733，0.847)，而應用TI-RADS的曲線下面積A2為0.898，其95%可信度空間為(0.845，0.952)，說明兩種方法均對甲狀腺良惡性結節(jié)鑒別均有診斷價值，且兩種方法的AUC比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.501,P<>

2.3 超聲分類與病理結果 超聲TI-RADS評分良惡性病灶與病理結果詳見表2。

2.4 兩種診斷方法效能比較 TI-RADS分類診斷與經驗診斷結果在276個病灶中，TI-RADS分類診斷與經驗診斷效能見表1，TI-RADS分類診斷準確性高于經驗診斷，差異有統(tǒng)計學意義(P<>

3 討 論

3.1 甲狀腺結節(jié)的評估模式 借鑒美國放射學會制定的乳腺影像學報告及數據系統(tǒng)(BI-RADS)，對甲狀腺結節(jié)進行規(guī)范化的TI-RADS分類評估，同時應用高分辨率探頭及新技術，提高小結節(jié)顯示率的基礎上結合TI-RADS分類提高了甲狀腺微小癌的診斷及鑒別診斷率，本組檢出微小癌病灶最小3.1 mm×2.2 mm。

3.2 橋本氏甲狀腺炎的超聲與病理 橋本氏甲狀腺炎是一種自身免疫性甲狀腺疾病，早期腺體增大明顯，常呈彌漫性非均勻性腫大，甲狀腺實質被纖維組織分割成大小不等的小結節(jié)，周邊圍以纖維帶，同時由于大量炎性細胞浸潤，淋巴濾泡形成的回聲減低，超聲聲像圖可出現(xiàn)邊界清或欠清的低回聲結節(jié)樣改變[2]，導致臨床觸診難以發(fā)現(xiàn)，另外由于其他甲狀腺疾病的結節(jié)更為明顯突出，故而掩蓋了微小癌的存在。本組采用TI-RADS分類，Ⅱ類87個結節(jié)，包括橋本甲狀腺炎性結節(jié)、亞急性甲狀腺炎性結節(jié)、囊性結節(jié)性(膠質性)甲狀腺腫、結節(jié)性甲狀腺腫；Ⅲ類132個結節(jié)，包括甲狀腺腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化形成或纖維化、橋本甲狀腺炎性結節(jié)；Ⅳ類56個結節(jié)，其中52個甲狀腺微小乳頭狀癌，2個手術后形成的肉芽腫，1個橋本氏甲狀腺炎結節(jié)，1個結節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化；Ⅴ類1個甲狀腺乳頭狀癌。

3.3 甲狀腺TI-RADS分類的結果及誤漏診原因 本組TI-RADS分類采用多指標評估的研究，與經驗診斷差異存在統(tǒng)計學意義(P<>[3]研究結果相似。本研究以彈性成像、螢火蟲技術、彩色多普勒、頸側區(qū)淋巴結作為補充指標，據此本組診斷良惡性結節(jié)的靈敏度、特異性、符合率分別為 69%、96%、89%。本組橋本氏甲狀腺炎合并微小癌13例，合并結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤85例，合并微小癌與結節(jié)性甲狀腺腫54例。誤診10例、漏診3例，分析誤漏診原因：①甲狀腺腫大，多發(fā)結節(jié)間相互擠壓、融合，回聲衰減或鈣化形成聲影的遮蓋等造成微小癌的結節(jié)聲像圖特征不典型；② 在橋本氏甲狀腺炎的背景下，檢查中觀察難以分辨甲狀腺的多發(fā)性低回聲結節(jié)；③術后線頭形成的肉芽腫與微小癌復發(fā)難以鑒別。

3.4 甲狀腺良惡性結節(jié)彈性成像的應用評估 本組發(fā)現(xiàn)彈性成像對甲狀腺微小癌的成像診斷準確性較高，質地較硬的結節(jié)性與甲狀腺惡性結節(jié)的危險度增高相關[4]。有研究發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像與TI-RADS分類相結合，對單發(fā)實性小結節(jié)診斷的準確性較高，這與本次研究相符。在結節(jié)直徑≤10 mm組中，超聲彈性成像評分法診斷準確性與手術切除觸摸的硬度相一致，雖然如此，但是由于超聲彈性成像是根據病變的硬度進行評估，對于多發(fā)性結節(jié)中出現(xiàn)鈣化、機化、病變的位置，同時還可能與彈性成像操作過程中取樣框大小不適以及人為因素的壓力度和頻率度不穩(wěn)定有關，均可影響超聲彈性成像對甲狀腺結節(jié)的準確評估。本組52個惡性結節(jié)彈性成像評分均達到4分，而尚有23個不同程度鈣化、纖維化的結節(jié)性甲狀腺腫、2個線頭引起的肉芽腫結節(jié)彈性評分4分，所以單純根據超聲彈性成像評分來鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性有其局限性，但可作為TI-RADS診斷起到更好的補充診斷，尚可有效鑒別甲狀腺病變狀態(tài)[5]。

3.5 甲狀腺鈣化與甲狀腺癌的關系 甲狀腺結節(jié)內鈣化的診斷越來越受到重視，而螢火蟲技術顯像改變既往對鈣化的認識程度，且與TI-RADS分類相結合增加診斷微小癌的信心。從理論上砂粒體是乳頭狀癌的特異性結構，一般位于乳頭乳莖內、癌細胞之間，呈同心圓層改變；微鈣化在鏡下表現(xiàn)為濾泡內膠質鈣鹽沉積，無同心圓結構，兩者大小相似；其次病理的高倍鏡下觀察的鈣化以μm為數量級， 超聲觀察的鈣化以mm為數量級，兩者相差1 000倍。所以當在超聲上探及鈣化灶時，往往已提示其以團簇狀高密度排列；若鈣化以散點狀分布，則在超聲上無法探及，因而砂粒體與鈣鹽沉積在鏡下的表現(xiàn)是不同的，既往高頻率探頭的應用已能檢出并看到很小的鈣化點，但往往由于鈣化點過小(<1>[6]。

3.6 甲狀腺癌頸淋巴結轉移的表現(xiàn) 本研究中甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的檢出率為21%，其中11例淋巴結內出現(xiàn)微鈣化，3例淋巴結出現(xiàn)囊性變。甲狀腺癌轉移性淋巴結多分布在Ⅳ區(qū)和Ⅵ區(qū)，其聲像圖特征表現(xiàn)為圓形或類圓形低弱回聲結節(jié)，伴有微鈣化和囊性變，具有類似良好的甲狀腺乳頭狀結構[7]。有時甲狀腺內原發(fā)病灶聲像圖特征不如頸部淋巴結超聲特點典型。此外，研究中發(fā)現(xiàn)Ⅵ區(qū)的淋巴結距離甲狀腺組織較近，橋本氏甲狀腺炎易致此區(qū)淋巴結腫大，并認為是甲狀腺峽部的病灶，應特別注意。因此，在甲狀腺檢查時(尤其是可疑惡性)，要仔細掃查頸部淋巴結情況，并注意淋巴結內部回聲的變化，因為往往轉移的淋巴結與原發(fā)病灶有相似的聲像圖特征，甚至比甲狀腺原發(fā)灶更具典型征象，而且術后更利于超聲檢查應用對比復檢。近年來，核素顯像在監(jiān)測甲狀腺癌復發(fā)或轉移逐漸完善，為甲狀腺癌的指導治療方面提供了可靠方法[8]。本研究中，甲狀腺微小病灶因癌結節(jié)體積太小，特別以細小、低流速血流信號、不同儀器對血流的敏感性不同等原因，微小癌內部未能顯示明顯血流或僅見點棒狀血流；本組52個微小癌同病灶可見5例顯示細小血流，可能與病灶以濾泡狀結構為主有關，尚有待增加病例加大樣本研究。

綜上所述，雖然目前TI-RADS分類無規(guī)范化標準，但深入研究甲狀腺結節(jié)的超聲與病理變化特征，對橋本氏甲狀腺炎的結節(jié)進行TI-RADS分類仍有助于規(guī)范其良惡性超聲診斷，為臨床診療方案提供更全面和客觀的信息。

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Diagnosis value of ultrasonographic TI-RADS in Hashimoto′s thyroiditis complicated with thyroid micro carcinoma

LIN Jianjun, ZHENG Dawu, WANG Qiguo, LIAO Yun, LI Yanhui

(the First People′s Hospital of Qinzhou, Qinzhou，Guangxi 535000，China)

【Abstract】Objective To evaluate the diagnosis value of ultrasonographic thyroid imaging-reporting and data system (TI-RADS) in Hashimoto′s thyroiditis complicated with thyroid micro carcinoma. Methods A total of 162 cases with thyroid nodule were diagnosed with ultrasonographic TI-RADS. Using the pathological results as the golden standard, the feasibility and accuracy of ultrasonographic TI-RADS were assessed. Results All of the 162 cases of Hashimoto′s thyroiditis thyroid nodule were confirmed by pathology. 276 thyroid nodules were classified according to TI-RADS, and the malignant coincidence rate of class II, III, IV and V was 1.0%, 4.0%, 82.0% and 100.0%, respectively. There were statistically significant differences between benign classifications(level II、III) and malignant classifications(level IVb、V)which conducted level IVa artificially as the demarcation between normality and malignancy. The sensitivity, specificity and coincidence in diagnosing benign and malignant thyroid nodule with ultrasonographic TI-RADS was 69.0%、96.0% and 89.0%, separately. Conclusions To study the ultrasonography and pathology of the thyroid nodule more thoroughly is helpful in improving the accuracy in differentiating benign and malignant thyroid nodule under the background of Hashimoto′s thyroiditis with ultrasonographic classification with TI-RADS, which is more practical for clinical diagnosis and treatment.

【Key words】Thyroid nodule; Thyroid Imaging-Reporting and Data System; Ultrasonography

▲基金項目：廣西欽州市科學研究與技術開發(fā)項目(編號：20141600704)

【中圖分類號】R 445.1；R 736.1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-6575(2017)02-0190-05

DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.02.09

(收稿日期：2017-01-15

修回日期：2017-03-13)