前言
不寧腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)又稱為Ekbom綜合征?；疾÷蕿?.1%[1]，在西方人種中多發(fā)，亞洲人中發(fā)病少見，國內尚無相關流行病學資料。
RLS可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。前者原因不明，部分具有家族遺傳性。法國和意大利報道與12q和14q基因突變有關。后者可見于尿毒癥、缺鐵性貧血、葉酸和維生素B12缺乏、妊娠、干燥綜合征、帕金森病、小纖維神經病、多灶性神經病、排骨肌萎縮癥、代謝病、藥源性(如三環(huán)類抗抑郁劑、H2受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑)等。
1.診斷
1.1臨床診斷依據[2-3]
必須具備以下4個臨床特點。
1.因腿部不適引發(fā)的腿部活動?；颊咄炔砍Ｓ须y以描述的不適感，如蠕動、蟻走、瘙癢、燒灼、觸電感等；感覺異常位于肢體深部，多數以累及下肢為主，單側或雙側，半數患者也可累及上肢。活動后上述癥狀可以緩解。
2.靜息后(坐和躺)可使癥狀出現(xiàn)或加重。
3.持續(xù)活動可使癥狀部分或全部緩解。輕癥者在床上和椅子上伸展一下肢體即可緩解癥狀；重癥者需來回踱步、搓揉下肢、伸屈肢體才能減輕癥狀。重新平躺或坐下后數分鐘至1h，上述癥狀常常再次出現(xiàn)。
4.夜間癥狀加重。典型者在23點至次日凌晨4點最為嚴重，故經常嚴重影響患者睡眠。早晨6點至中午12點癥狀最輕。
1.2支持診斷證據
1.陽性家族史者。65%的患者有家族史，多為常染色體顯性遺傳。RLS患者一級親屬患RLS的風險增加3.3倍。
2.周期性肢體運動(periodic limb movement，PLM)。PLM多發(fā)生在快動眼相睡眠期，表現(xiàn)為單側或雙側腿部刻板、重復地快速屈曲或伸展運動。
3.多巴胺能藥物治療有效。
1.3鑒別診斷
1.3.1夜間腿肌痙攣(cmmp)
為夜間突然起病的肌肉疼痛痙攣，伸展腿部、站立、走動時可使癥狀緩解，但有比較嚴重的肌肉疼痛，而不是感覺異常。單側肢體和局限性多見，常可觸及攣縮的肌肉。
1.3.2靜坐不能(akathisia)
應用多巴胺能受體阻斷劑后因內心的不安寧感而出現(xiàn)的坐立不安。常伴輕度錐體外系癥狀，無家族史、晝夜變化規(guī)律，很少影響睡眠。
2.治療
2.1非藥物治療[3]
1.去除各種繼發(fā)性RLS的病因。
2.停用可誘發(fā)RLS的藥物或食物，如：(1)多巴胺能阻滯劑、止吐藥、鎮(zhèn)靜劑。(2)抗抑郁藥物：舍曲林、西酞普蘭等5-羥色胺再攝取抑制劑，三環(huán)類。(3)抗組胺藥物：苯海拉明等。(4)煙酒、含咖啡因的刺激飲食。
3.培養(yǎng)健康的睡眠作息。
4.睡前洗熱水澡及肢體按摩。
5.適度活動。
2.2藥物治療
2.2.1藥物種類
2.2.1.1復方左旋多巴制劑(多巴絲肼、卡左雙多巴控釋片)
A級證據，適用于輕癥RLS患者。間歇出現(xiàn)RLS的患者，可臨時性應用復方多巴制劑，左旋多巴的最大劑量一般不超過200mg。本類藥物的優(yōu)點是出現(xiàn)多巴胺能副作用(惡心、頭昏、頭痛、嗜睡等)較少，缺點是長期使用后容易出現(xiàn)RLS癥狀惡化(augmentation)，故一般不適用于每天都出現(xiàn)癥狀的患者。
2.2.1.2多巴胺能受體激動劑
麥角類的受體激動劑(溴隱亭、培高利特等)因出現(xiàn)導致心臟瓣膜病和纖維化綜合征的風險，已經逐步被非麥角類多巴胺受體激動劑(普拉克索在[4-5]、羅匹尼羅、吡貝地爾等[6])所取代。普拉克索(A級證據)和羅匹尼羅(A級證據)都被美國和歐洲批準用于治療RLS，劑量范圍(圖1)顯著低于帕金森病所需要的劑量，加量應盡可能緩慢滴定，一般每幾天或1周增加1次劑量。普拉克索滴定增加到有效劑量的速度一般要快于羅匹尼羅。另外，新近開發(fā)的多巴胺受體激動劑緩釋劑或者經皮貼劑可維持24h緩慢持續(xù)釋放，有可能減少癥狀惡化并發(fā)癥的風險。
2.2.1.3加巴噴丁[7-8]
A級證據。在治療RLS的各個方面顯示了很好的療效，其療效與羅匹尼羅相當?；颊叻眉影蛧姸〉哪褪苄酝ǔ］^好，但在高齡患者中要注意鎮(zhèn)靜、共濟失調等副作用。
2.2.1.4鎮(zhèn)靜安定劑
氯硝西泮尚無循證醫(yī)學的證據，但在部分患者中顯示有良好的療效。
2.2.1.5阿片類藥物[9]
相對于多巴胺能藥物，證據較少。但多數專家認為阿片類藥物治療有效，且成癮的風險小。此類藥物包括羥可酮(B級證據，5-20mg/d)、氫可酮(5~20mg/d)、可待因、丙氧吩，以及曲馬多(C級證據，100~400mg/d)。長期應用需要監(jiān)測呼吸系統(tǒng)，其他可能的副作用包括鎮(zhèn)靜、尿潴留或便秘。
2.2.2藥物選擇[10-11]
如何選擇藥物取決于RLS是原發(fā)性還是繼發(fā)性以及是否因缺鐵引起。具體決策流程見圖1。如果缺鐵則需要補鐵，可無需服用多巴胺能藥物。需要多巴胺能藥物治療的患者，藥物選擇時要充分考慮RLS癥狀的出現(xiàn)頻率和時間，根據癥狀預計出現(xiàn)的時間適當提前給藥。由于絕大多數多巴胺受體激動劑起效緩慢，因此必須在RLS癥狀出現(xiàn)至少1h前服用。
圖1 RLs診療流程圖[13]
2.2.2.1間歇性RLS
可以在癥狀預計出現(xiàn)之前臨時服用治療藥物?？蛇x用的藥物：多巴絲肼或者卡左雙多巴控釋片，輕中度阿片類藥物，鎮(zhèn)靜安定劑，小劑量多巴胺受體激動劑。
2.2.2.2頻發(fā)(每天都出現(xiàn))RLS
需要每天用藥。多巴胺受體激動劑是目前治療這種類型RLS的首選，其次為加巴噴丁、輕中度阿片類藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥。
可選藥物：(1)普拉克索(0.125~1.500mg/d)、羅匹尼羅(0.25~6.00mg/d)。(2)加巴噴丁(300~2700mg/d)。(3)阿片類：曲馬多(100~400mg/d)，羥可酮(5~20mg/d)，氫可酮(5~20mg/d)、可待因、丙氧吩。(4)氯硝西泮(0.5~4.0mg/d)。應用時應注意防止跌倒。
2.2.2.3頑固性RLS
可換用另一種多巴胺能受體激動劑，阿片類或加巴噴丁，或添加另一類藥物到多巴胺受體激動劑，也可考慮“假日療法”，以及高效阿片類藥物如美沙酮5-40mg/d。
2.3特殊RLS的治療
2.3.1缺鐵
血清鐵蛋白<45μg>
2.3.2孕婦[12]
易出現(xiàn)葉酸和鐵缺乏，需及時補充。因為癥狀可能導致孕婦出現(xiàn)睡眠障礙，增加早產、難產等并發(fā)癥的風險，但考慮到孕婦應用任何藥物都需要非常審慎，因此，需要與患者及家屬充分溝通，仔細權衡后再決定是否應用控制RLS的藥物。
2.3.3尿毒癥
在尿毒癥RLS患者中，腎移植可以緩解RLS癥狀，但透析卻不能，仍然需要針對RLS對癥治療。
2.3.4兒童
很少有RLS的患兒需要接受藥物治療，所以一直缺乏治療兒童RLS的臨床試驗結果可供推薦參考。一般而言，治療應該先從改善睡眠習慣、限制含咖啡因的飲料等開始。如果患兒癥狀仍然無顯著改善，多巴胺能藥物(復方多巴制劑和受體激動劑)可改善兒童的癥狀。
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