中醫(yī)書友會第1133期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導讀：在《
小建中湯治療小兒重癥濕疹一例》（點擊鏈接可直接閱讀原文）一文中，小編就和讀者一樣，被許先生的辨證驚呆了，本文的醫(yī)案和分析，大家再感受一下。（編輯/王超）
高壓閉經(jīng)皆頑疾，能取捷效依病機
作者/許家棟
王某，女，45歲。
初診日期：2015年12月19日。
主訴：“高血壓”一年，閉經(jīng)兩個月。
病史簡要：一年前因頭暈測得高血壓，平素波動在BP170—140/140—120mmhg之間，兩個月前閉經(jīng)，因胞弟患高血壓經(jīng)我處治愈而來求診。
刻診：頭暈時作，無頭痛，無口干口苦，飲水一般，納可，大便一兩日一行，質(zhì)可，溲可。帶可，閉經(jīng)兩個月。未閉經(jīng)前月經(jīng)周期可，經(jīng)期四五日，色量可，有塊，小腹不涼，偶腰痛。無惡寒，無汗，無手足涼麻，平時易感冒疲乏干噦，無心慌胸悶。下瞼淡白，目眶黯黑，按腹?jié)M，捫手微涼，下肢輕度血絡(luò)浮露。
舌脈：脈浮細弦，舌淡紅紫嫩苔薄白膩。
六經(jīng)辨證：太陰病中風證（太陰中風之血痹層面）
病機分析：表束+表寒；太陰傷血+血少；陽明里結(jié)+外燥
方證：桂枝加芍藥湯證
處方：桂枝加芍藥湯
桂枝18g，生白芍36g，炙甘草12g，生姜18g，大棗24g。水煎服15劑。
二診：患者半年后始來二診。訴服藥一劑后月經(jīng)即來潮，盡十五劑后BP110/60mmhg，以為中藥是“強效降壓藥”，加之月經(jīng)每月行經(jīng)規(guī)律無明顯不適故一直未復(fù)診，今恰至胞弟家走親，順便復(fù)診調(diào)理身體。
月經(jīng)周期三十天，經(jīng)期四五日，色可，量多，有塊，塊多時有頭暈感。無腰腹痛脹冷，無手足冷，無惡寒，無汗。無口干口苦，飲納可，大便日一行，質(zhì)可，溲可，無夜尿，帶可，無心慌胸悶，眠可。
刻診BP110/60mmhg，無頭痛，過勞易頭暈干噦甚則嘔吐，身易乏力，面色萎黃，目眶黯黑，下瞼淡白，腹軟，捫手微冷，小腿輕度甲錯血絡(luò)。
舌脈：脈浮細弦，舌淡紅紫嫩苔薄白膩。
六經(jīng)辨證：太陰中風（太陰中風之邪風層面）
病機分析：表束+表寒；太陰傷血+血少；陽明里結(jié)+外燥
方證：桂枝湯
處方：桂枝湯
桂枝18g，生白芍18g，炙甘草12g，生姜18g，大棗24g，黍米48g。水煎服5劑。
三診：頭暈已減，乏力已減，面色改善，手捫稍冷。余癥同前。脈浮細，舌淡紅紫嫩苔薄白邊有齒痕。
六經(jīng)辨證：太陰中風（太陰中風之邪風）
病機分析：表束+表寒；太陰傷血+血少；陽明里結(jié)+外燥。
處方：桂枝加黃芪湯
桂枝18g，生白芍18g，炙甘草12g，生姜18g，大棗24g，黃芪30g。水煎服10劑，鞏固療效。
按語：
辨證思路
辨癥
患者頭暈，這是表位和上焦的問題而屬于表束證，但無惡風惡寒發(fā)熱骨疼等表邪侵襲，津血充滯，為所急所苦的表現(xiàn)，且下瞼淡白目眶黯黑血絡(luò)浮露，這是由于津血不足不能榮養(yǎng)濡潤所致，屬于表束的第二層面，即有表證無表邪；因為津血虧損，也導致了月事不能依時而下而發(fā)生閉經(jīng)等里證。津血虧虛不能濡養(yǎng)胞宮則月事不能依時而下，不能濡養(yǎng)腸道則大便行遲，因為不是胃中燥煩滿實，所以大便不硬口無干苦。不能濡養(yǎng)肢體則疲乏少力時作腰痛，經(jīng)言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，津血不能充養(yǎng)則外邪容易侵襲，故而患者會時常感冒干噦，在發(fā)作感冒有典型表邪時，會出現(xiàn)表束的第一層面有表證有表邪，但刻診沒有表現(xiàn)就需要按照第二層面論治，這種“隨證治之”也是病傳所統(tǒng)攝的法度之一。
經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，我認為在仲圣體系中，津液本來就是包含陰陽的，具體公式是：
表：曰衛(wèi)曰陽曰氣
津液
里：曰營（榮）曰陰曰血
津液是一，陰陽是二，打個比方，津液就是一種對人體有正能量的熱水，沒有水（陰血—榮——濡潤榮養(yǎng)）的形態(tài)，熱（陽氣—衛(wèi)——防御溫煦）就無所依附；同理，沒有熱（陽氣—衛(wèi)——防御溫煦）的功能，水（陰血—榮——濡潤榮養(yǎng)）就是廢水死血。所以我們?nèi)梭w是恒溫的，惟有保持這種恒溫才不會生病，溫度過高過低都會生病，這也就是為什么傷寒經(jīng)方體系特別注重寒熱癥狀的道理所在，津液最怕寒熱兩端。所以津液偏陰偏血（濡潤榮養(yǎng)）的一面?zhèn)麚p也會影響到偏陽偏氣（防御溫煦）的功能，偏陽偏氣（防御溫煦）的一面?zhèn)麚p同樣也會影響到偏陰偏血（濡潤榮養(yǎng)）的功能。故而仲圣經(jīng)方一個鮮明的特點就是常見陰陽寒熱配伍（九成以上）而少見純陰純陽純寒純熱的配伍（不足一成）。即如此案，因為津血不能濡養(yǎng)也會影響到陽氣的溫煦，所以觸診患者手偏涼。
人體是個杯子，倒進去熱水（津液），杯子熱了（37℃），把水倒出來，杯子就會涼下來。那么這種水（濡潤榮養(yǎng)）和熱（防御溫煦）能不能絕對分得開？沒有濡潤榮養(yǎng)，防御溫煦從何而來。同樣，沒有防御溫煦，這只是一杯冷水死血！
辨脈
脈浮為病在表，如
《傷寒論》1條：“太陽之為病，脈浮”；
《傷寒論》45條：“浮為在外......今脈浮，故在外”；
《傷寒論》51條：“脈浮者，病在表”。
但是屬于表束的第一層面還是第二層面甚至是屬于外證都需要再抽絲剝繭繼續(xù)辨別，如29條太陰外證也會“脈浮”。
脈細主諸不足，特別是營血不足，如
《傷寒論》60條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也?！?div style="height:15px;">
