中醫(yī)經(jīng)典 | 養(yǎng)生之道 | 膳食調(diào)理 | 國學(xué)文化
桂枝湯又被稱作群方之祖，桂枝芍藥生姜大棗甘草，簡簡單單的五味藥，卻被譽(yù)為群方之祖，其蘊(yùn)含的氣、陰陽、五味等傳統(tǒng)理念，折射的處方原則，是中醫(yī)思維的精華。本文偏僻入里分析桂枝湯，結(jié)合案例，對中醫(yī)臨床大有裨益。
桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘）
上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗， 更服依前法，又不汗，后服小促役其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若汗不出者，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。
從桂枝湯中體現(xiàn)的中醫(yī)處方原則，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：
1、中正平和原則
開方要和風(fēng)細(xì)雨，不可狂風(fēng)暴雨。
開方子要開中正平和的方子。中而不落兩端，正而不邪，藥勁要緩和，不可過猛，要和風(fēng)細(xì)雨，不可狂風(fēng)暴雨。桂枝湯的五味藥，桂芍姜棗草。桂枝，生姜辛溫之性不大，桂枝為細(xì)枝，藥氣專，主通大經(jīng)脈；白芍微寒，微酸，微苦，有一股柔弱的陰氣，微收，微破；大棗，甘草甘甜氣濁，皆補(bǔ)虛羸之正品；故五味藥皆《千金方》和《傷寒論》中常見藥，中正平和之品，具有不可替代作用。
2、攻補(bǔ)調(diào)原則
桂枝湯中的姜棗草，甘草大棗補(bǔ)虛，為資糧，生姜調(diào)之，使補(bǔ)而不滯。故姜棗草三味為古方中常見的藥味組合。
3、陰陽和諧原則
后天為陰陽對待的世界，為人處事、養(yǎng)生、修道、開方皆不離陰陽之道。
《系辭》言：“剛?cè)嵯嗄?，八卦相蕩。鼓之以雷霆，潤之以風(fēng)雨。日月運(yùn)行，一寒一暑。乾道成男，坤道成女?！?/span>
《悟真篇》有言：“二物會時(shí)情性合，五行全處虎龍?bào)础?。“草木陰陽亦兩齊，若還缺一不芳菲。初開綠葉陽先倡，次發(fā)紅花陰后隨?！?/span>
《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陰陽者，血?dú)庵信??！?/span>
桂枝湯中處處體現(xiàn)陰陽之道，如：
桂姜和風(fēng)，芍棗草細(xì)雨，陰陽共濟(jì)。
桂姜動，芍棗草靜，方子有動有靜。
桂枝燥，白芍潤，有燥有潤。
桂枝通散，白芍收，有收有散。
桂枝剛，白芍柔，一剛一柔。
桂枝熱，白芍寒，寒熱錯雜。
桂枝男，白芍女，一男一女。
4、五味和合原則
《悟真篇》有言：“五行全處紫光明?！彼峥喔市料涛逦兑钆鋺?yīng)用，就像做菜一樣。桂枝湯桂姜辛，芍藥酸，甘草大棗甘，甘酸辛相合，辛甘以化生陽氣，酸甘以化生陰氣。
5、甘味藥原則
甘味為緩暢之氣，通于脾氣，土氣，開方子就是模擬人身之氣，藥氣與人身之氣相合，才能不傷正，故開方要渾和，不要棱角分明，所以處方中甘緩之藥不能少。且五味之中，唯甘味能補(bǔ)。故桂枝湯中配以甘草，大棗以緩之，補(bǔ)之。
6、立體多層次原則
桂枝湯限于藥味少，主要是兩個層次，表：桂枝芍藥，里：姜棗草。
現(xiàn)在的通行用量
桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 生姜10g 大棗4枚現(xiàn)在認(rèn)為桂枝湯的功效是解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。
《傷寒論》第16條云：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不得與之也”。說明桂枝湯的功效是解肌。那解肌是什么呢？
我們現(xiàn)在將桂枝湯的功效稱為“解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)”；麻黃湯的功效稱為“發(fā)汗解表，宣肺平喘”。通過比較兩方的作用機(jī)理和適應(yīng)范圍，可以幫助我們理解解肌的實(shí)際意義。
發(fā)汗解肌
亦稱發(fā)表，是用辛溫發(fā)汗的方藥，通過開發(fā)腠理，促進(jìn)出汗以祛除表邪。其適應(yīng)癥是太陽傷寒表實(shí)證，代表方是麻黃湯，其病機(jī)是寒邪束表，腠理閉塞，其典型的表現(xiàn)是發(fā)熱惡寒無汗。
從病位來看，最為表淺；從性質(zhì)來看，純實(shí)無虛。
解肌，是通過調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)，協(xié)調(diào)營衛(wèi)關(guān)系，恢復(fù)營衛(wèi)功能而達(dá)到汗出邪去的方法。桂枝湯是其典型代表。
肌，還有肌肉的意思，桂枝湯證與麻黃湯證相比，病深一層。從所屬臟腑來看，麻黃湯證在肺，治療目的以宣肺為主；桂枝湯證在脾胃，治療目的在于補(bǔ)脾胃。
所以桂枝湯的根本是補(bǔ)脾胃而袪外邪，解肌的實(shí)質(zhì)是調(diào)補(bǔ)脾胃。
湯藥解析
第一，從組方分析，桂枝湯屬于辛甘溫之劑，除了具有解肌祛風(fēng)的作用外，還可調(diào)補(bǔ)中焦，強(qiáng)壯胃氣。
方中桂枝辛甘溫，除可解肌祛風(fēng)，溫通血脈外，尚可溫補(bǔ)脾胃，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主咳逆上氣，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”。
生姜辛溫，除可助桂枝散邪外，還可溫中健胃；甘草甘平，益氣健脾；大棗甘平，補(bǔ)脾益胃，滋營養(yǎng)血。
芍藥酸苦微寒，養(yǎng)血斂營，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。
第二，服桂枝湯后要求啜熱稀粥，資谷氣以補(bǔ)脾胃?？梢姽鹬饧§铒L(fēng)源于調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和營衛(wèi)源于補(bǔ)益中焦。
在脾胃強(qiáng)健，氣血充沛的基礎(chǔ)上，用桂枝通調(diào)衛(wèi)氣，則腠理開而汗出邪去；用芍藥收斂營氣，則營內(nèi)守而不致過汗傷正。營衛(wèi)和而腠理開合有度，腠理開而發(fā)汗祛邪，邪去則腠理合而汗自止。
章楠在《傷寒本旨》中論桂枝湯時(shí)說“此方立法，從脾胃以達(dá)營衛(wèi)，周行一身，融表里，調(diào)陰陽，和氣血，通經(jīng)脈”，認(rèn)識很到位。
王某，女，45歲。
初診日期：2015年12月19日。
主訴：“高血壓”一年，閉經(jīng)兩個月。
病史簡要：一年前因頭暈測得高血壓，平素波動在BP170—140/140—120mmhg之間，兩個月前閉經(jīng)，因胞弟患高血壓經(jīng)我處治愈而來求診。
刻診：頭暈時(shí)作，無頭痛，無口干口苦，飲水一般，納可，大便一兩日一行，質(zhì)可，溲可。帶可，閉經(jīng)兩個月。未閉經(jīng)前月經(jīng)周期可，經(jīng)期四五日，色量可，有塊，小腹不涼，偶腰痛。無惡寒，無汗，無手足涼麻，平時(shí)易感冒疲乏干噦，無心慌胸悶。下瞼淡白，目眶黯黑，按腹?jié)M，捫手微涼，下肢輕度血絡(luò)浮露。
舌脈：脈浮細(xì)弦，舌淡紅紫嫩苔薄白膩。
六經(jīng)辨證：太陰病中風(fēng)證（太陰中風(fēng)之血痹層面）
病機(jī)分析：表束+表寒；太陰傷血+血少；陽明里結(jié)+外燥
方證：桂枝加芍藥湯證
處方：桂枝加芍藥湯
桂枝18g，生白芍36g，炙甘草12g，生姜18g，大棗24g。水煎服15劑。
二診：患者半年后始來二診。訴服藥一劑后月經(jīng)即來潮，盡十五劑后BP110/60mmhg，以為中藥是“強(qiáng)效降壓藥”，加之月經(jīng)每月行經(jīng)規(guī)律無明顯不適故一直未復(fù)診，今恰至胞弟家走親，順便復(fù)診調(diào)理身體。
月經(jīng)周期三十天，經(jīng)期四五日，色可，量多，有塊，塊多時(shí)有頭暈感。無腰腹痛脹冷，無手足冷，無惡寒，無汗。無口干口苦，飲納可，大便日一行，質(zhì)可，溲可，無夜尿，帶可，無心慌胸悶，眠可。
刻診：BP110/60mmhg，無頭痛，過勞易頭暈干噦甚則嘔吐，身易乏力，面色萎黃，目眶黯黑，下瞼淡白，腹軟，捫手微冷，小腿輕度甲錯血絡(luò)。
舌脈：脈浮細(xì)弦，舌淡紅紫嫩苔薄白膩。
六經(jīng)辨證：太陰中風(fēng)（太陰中風(fēng)之邪風(fēng)層面）
病機(jī)分析：表束+表寒；太陰傷血+血少；陽明里結(jié)+外燥
方證：桂枝湯
處方：桂枝湯
桂枝18g，生白芍18g，炙甘草12g，生姜18g，大棗24g，黍米48g。水煎服5劑。
三診：頭暈已減，乏力已減，面色改善，手捫稍冷。余癥同前。脈浮細(xì)，舌淡紅紫嫩苔薄白邊有齒痕。
六經(jīng)辨證：太陰中風(fēng)（太陰中風(fēng)之邪風(fēng)）
病機(jī)分析：表束+表寒；太陰傷血+血少；陽明里結(jié)+外燥。
處方：桂枝加黃芪湯
桂枝18g，生白芍18g，炙甘草12g，生姜18g，大棗24g，黃芪30g。水煎服10劑，鞏固療效。
辨癥
患者頭暈，這是表位和上焦的問題而屬于表束證，但無惡風(fēng)惡寒發(fā)熱骨疼等表邪侵襲，津血充滯，為所急所苦的表現(xiàn)，且下瞼淡白目眶黯黑血絡(luò)浮露，這是由于津血不足不能榮養(yǎng)濡潤所致，屬于表束的第二層面，即有表證無表邪；因?yàn)榻蜓潛p，也導(dǎo)致了月事不能依時(shí)而下而發(fā)生閉經(jīng)等里證。
津血虧虛不能濡養(yǎng)胞宮則月事不能依時(shí)而下，不能濡養(yǎng)腸道則大便行遲，因?yàn)椴皇俏钢性餆M實(shí)，所以大便不硬口無干苦。不能濡養(yǎng)肢體則疲乏少力時(shí)作腰痛，經(jīng)言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，津血不能充養(yǎng)則外邪容易侵襲，故而患者會時(shí)常感冒干噦，在發(fā)作感冒有典型表邪時(shí)，會出現(xiàn)表束的第一層面有表證有表邪，但刻診沒有表現(xiàn)就需要按照第二層面論治，這種“隨證治之”也是病傳所統(tǒng)攝的法度之一。
經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，我認(rèn)為在仲圣體系中，津液本來就是包含陰陽的，具體公式是：
表：曰衛(wèi)曰陽曰氣津液
里：曰營（榮）曰陰曰血
津液是一，陰陽是二，打個比方，津液就是一種對人體有正能量的熱水，沒有水（陰血—榮——濡潤榮養(yǎng)）的形態(tài)，熱（陽氣—衛(wèi)——防御溫煦）就無所依附；同理，沒有熱（陽氣—衛(wèi)——防御溫煦）的功能，水（陰血—榮——濡潤榮養(yǎng)）就是廢水死血。所以我們?nèi)梭w是恒溫的，惟有保持這種恒溫才不會生病，溫度過高過低都會生病，這也就是為什么傷寒經(jīng)方體系特別注重寒熱癥狀的道理所在，津液最怕寒熱兩端。
所以津液偏陰偏血（濡潤榮養(yǎng)）的一面?zhèn)麚p也會影響到偏陽偏氣（防御溫煦）的功能，偏陽偏氣（防御溫煦）的一面?zhèn)麚p同樣也會影響到偏陰偏血（濡潤榮養(yǎng)）的功能。
故而仲圣經(jīng)方一個鮮明的特點(diǎn)就是常見陰陽寒熱配伍（九成以上）而少見純陰純陽純寒純熱的配伍（不足一成）。即如此案，因?yàn)榻蜓荒苠︷B(yǎng)也會影響到陽氣的溫煦，所以觸診患者手偏涼。
人體是個杯子，倒進(jìn)去熱水（津液），杯子熱了（37℃），把水倒出來，杯子就會涼下來。那么這種水（濡潤榮養(yǎng)）和熱（防御溫煦）能不能絕對分得開？沒有濡潤榮養(yǎng)，防御溫煦從何而來。同樣，沒有防御溫煦，這只是一杯冷水死血！
辨脈
脈浮為病在表，如
《傷寒論》1條：“太陽之為病，脈浮”；
《傷寒論》45條：“浮為在外......今脈浮，故在外”；
《傷寒論》51條：“脈浮者，病在表”。
但是屬于表束的第一層面還是第二層面甚至是屬于外證都需要再抽絲剝繭繼續(xù)辨別，如29條太陰外證也會“脈浮”。
脈細(xì)主諸不足，特別是營血不足，如
《傷寒論》60條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也?！?/span>
《傷寒論》351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！?/span>
《金匱要略》：“少陰脈細(xì)......女子則經(jīng)水不通”。
因?yàn)榧嬗忻}細(xì)，弦脈在這里也主虛，并且主津血不足濡養(yǎng)不及，如：
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“脈雙弦者......善虛”
《金匱》：“脈弦者，虛也”
《金匱》：“轉(zhuǎn)筋之為病......脈上下行，微弦”。
《傷寒論》100條：“陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛”。
辨舌
舌淡紅嫩為表病和虛病的常見之舌質(zhì)，而紫舌為瘀滯有余之象，苔薄白膩在這里也是有余之邪夾雜的征象，與紫舌同為閉經(jīng)之呼應(yīng)。
表束第二層面需要治里為主而兼顧表證，太陰中風(fēng)血痹層面而產(chǎn)生津血不足不濡諸證需要補(bǔ)益津血而榮養(yǎng)濡潤，閉經(jīng)血結(jié)胞宮需要通閉解結(jié)。故此證治法需要補(bǔ)津血而解表束，補(bǔ)津血而濡血脈，補(bǔ)津血而逐廢血。
《傷寒論·辨不可發(fā)汗病脈證并治》：“諸脈得數(shù)動微弱者，不可發(fā)汗，發(fā)汗則大便難，腹中干，胃燥而煩，其形相像，根本異源?！?/p>
浮、細(xì)脈也屬于動、弱脈的范疇，并且此條所述之禁忌就包括此案之情形。所以不是表束之第一層一般不可以汗法為主或發(fā)大汗。
方選桂枝加芍藥湯，符合“補(bǔ)津血而解表束，補(bǔ)津血而濡血脈，補(bǔ)津血而逐廢血”的治則。補(bǔ)津液而解表束這是陽旦法則（桂枝湯）的基本要義，故選用桂枝湯作為方干打底。補(bǔ)津血而濡血脈就是要把桂枝湯調(diào)整成更濡潤一些的狀態(tài)，所以倍用芍藥。并且津血不足還需攻逐惡血濁水者，芍藥常為首選之品。故芍藥，《本經(jīng)》：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”；《別錄》：“主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫，時(shí)行寒熱，中惡，腹痛，腰痛?！?/span>
二診時(shí)閉經(jīng)已愈，血壓如常，血結(jié)的病機(jī)已經(jīng)得到解除，從太陰中風(fēng)的血痹層面淺出到邪風(fēng)層面，這是里邪出表了，為順證。故而減半“散惡血，逐賊血”的芍藥劑量，繼續(xù)用打底的桂枝湯來補(bǔ)津血而解表束，補(bǔ)津血而濡血脈。
三診時(shí)津血榮養(yǎng)濡潤的癥狀繼續(xù)改善，而手涼尚未改善，加之齒痕舌的出現(xiàn)，并且因?yàn)榻蜓呀?jīng)得到了濡養(yǎng)，所以才可以在桂枝湯的基礎(chǔ)上加黃芪而成桂枝加黃芪湯，以增強(qiáng)溫煦防御散寒除濕以救邪風(fēng)之效用而不懼黃芪生姜發(fā)散之力。
所以惜墨（藥）如金者，必求絲絲入扣也！此即經(jīng)方“存津液”、“和營衛(wèi)”之要義而貫穿傷寒法則之始終耳！
本文來源：肖相如頻道、德明中醫(yī)、中醫(yī)書友會，版權(quán)歸原作者所有。
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