《傷寒論》為百病立法，但從篇幅及內容來看，表證的論治是重點，筆者在經方的學習和運用中體會，《傷寒論》對表證的治法是太陽、陽明、少陽分經論治，試論如下。
1 表證概念述要
“表”的概念，《新編簡明中醫(yī)辭典》曰: “與里相對，指外表，或表淺、輕微之意。如人體的皮毛、肌腠、經絡，相對于五臟六腑等而言，屬人體的體表組織; 在外感疾病中，邪在衛(wèi)分、太陽經或肌膚體表者屬表，病較輕淺，當從解表為法?！北碜C就是: “外感病邪侵襲肌表和呼吸道出現的一類證候?！薄吨嗅t(yī)診斷學》曰: “表里是一個相對概念。如軀殼和臟腑相對言，軀殼為表，臟腑為里; 臟與腑相對而言，腑屬表，臟屬里……狹義的表，指身體的皮毛、膚腠、經絡?！薄秱撝v義》曰: “一般太陽屬表，其余各經病變屬里，但表里的概念又是相對的，例如: 三陽病屬表，三陰病屬里?！苯浄酱髱熀Ｋ≌J為: “表就是人的軀殼，由皮膚、肌肉、筋骨等所組成，是人體最外在，體表的表，病邪反映這個部位，就叫做表證?！睆纳峡梢?，“表”的概念要點有二，其一，與“里”相對而言，參照對象不同，“表”具體所指不同，筆者認為，對臨證選方用藥指導意義不大。其二，“表”是軀體表層的皮毛、肌肉、腠理、經絡等的統(tǒng)稱，由于各部位組織結構不同，病位深淺有別，其治法方藥也有所不同，若概以發(fā)表論治，而不細究其中差別，則失之粗疏。中西匯通派醫(yī)家唐容川在分析麻黃湯時指出: “邪之在表在肌，不可以或混……用杏仁利肺降氣，使不內壅，則氣散于外而出皮毛矣，用桂枝從肝之血分外達筋節(jié)，宣之使出。惟麻黃直走皮毛，使各藥內托之性透毛竅而為汗，則邪不能留，是但發(fā)其表而由內及外，層次清徹矣，若從以‘發(fā)表’二字，囫圇言之，則與方證不能了斷?！?/p>
2 三陽病皆有表證，非太陽專屬
《傷寒論》論治表證，除兼變證及合病三陰外，純以表證論者，主要有麻黃湯證、桂枝湯證、桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證、葛根湯證、大青龍湯證、小柴胡湯證、柴胡桂枝湯證等，雖統(tǒng)稱治表，但具體病位、證治機理、證候表現均有不同，仲景隨證選用不同湯方充分體現了分經論治的精神。唐容川指出: “皮毛肌肉是指周身言，經輸是太陽經脈，則專指項背言，故有邪在皮毛而不入以輸者，為麻黃證; 若兼入經輸，則是葛根湯證; 有邪在肌肉而不入經輸，為桂枝證; 若兼入經輸，則是桂枝加葛根證?！碧栔鞅硎撬嗅t(yī)家共識，勿庸置疑，但表證卻不是太陽病獨具，唐容川雖已認識到表證須分部用藥，卻沒有進一步指出表證中有屬陽明和少陽，反為表證均屬太陽作辨解，以致造成含混。如他認識到“肌肉即陽明所司，太陽之邪在肌肉，即與陽明合”，同時又主張“邪在肌肉而不入經輸，為桂枝證”，然則桂枝湯為陽明經藥耶? 顯然前后矛盾。近賢裴永清先生就明確指出: “論中所論‘表’、‘里’，在不同條文中所指不一，如49、91、92、139、285、317、372等條，其‘表’指太陽，第104條‘表’是少陽?！笨芍^獨具卓識。另外，筆者認為，第34條葛根芩連湯證中“表未解”之“表”應指陽明之表，此外，三陰病正氣虧虛沉潛，正邪相搏于里，故三陰病本身沒有表證，而如麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯、桂枝人參湯等，屬合并病范疇，皆不在此文探討之列。
3 三陽表證辨治
病位是病證的物質結構基礎，細化病位是表證分經論治的前提。表是皮毛、肌肉、腠理等組織結構的統(tǒng)稱，由于物質結構差異，各部位的生理功能亦不同，《增訂通俗傷寒論》指出: “太陽經主皮毛，陽明經主肌肉，少陽經主腠理?！?/p>
3．1 太陽表證在皮毛，主方麻黃湯，主藥麻黃
《傷寒論與臨證》曰: “太陽經主表，統(tǒng)攝營衛(wèi)，為諸陽氣所屬，外應皮毛，衛(wèi)外固表，抵抗外邪，是保護人體的第一道屏障，故太陽為六經首，又有‘諸經之藩籬’的稱號?！碧柋碜C有表實與表虛之分，麻黃湯治風寒表實，寒邪外束，皮毛閉郁，“此證病在膚表，邪在膚表則膚表實，故以惡寒為提綱?！惫鹬珓t是治皮毛空虛，病邪直中，病位相對較深，若寒邪閉表，單用桂枝就有內熱橫生之虞。仲景訓誡: “桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之?！碧迫荽ǚ磸娃q難: “桂枝湯本為解肌，與麻黃湯為膚表之劑迥別，蓋邪之傷人，先傷膚表，次及肌腠，惟風性迅速，從膚表而直入肌腠，則肌腠實膚表虛，所以脈浮緩，汗自出，不曰傷而曰中也。若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，明明邪在膚表，不在肌腠，不可與也?！薄鞍l(fā)膚表之汗，不可用解肌之桂枝湯，而麻黃湯中又用桂枝枝何也? 且骨節(jié)痛，是邪已犯骨節(jié)，不止在皮毛矣?！闭麓喂赋? “桂枝本質原無發(fā)汗之能力，以其辛香竄散，故可助發(fā)汗藥之作汗?！薄督{雪園古方選注》則認為: “桂枝湯，和方之祖?！笨v觀桂枝用法，與麻黃合用則發(fā)散外寒，與白術茯苓合用則溫化水飲，與桃仁丹皮赤芍等合用則通經散瘀，可見，相較麻黃發(fā)汗解表，桂枝重在溫通血脈，溫陽化氣，不獨為發(fā)表專設，因此太陽表證的典型方證是麻黃湯證，主方是麻黃湯，主藥是麻黃。
3．2 陽明表證在肌肉，主方葛根湯，主藥葛根
《素問·熱論》曰: “傷寒一日，巨陽受之……二日陽明受之，陽明主肉?！惫P者認為，發(fā)病不可泥于既定期數，病位不必拘于經絡循行，但太陽陽明病位確有深淺之別，相較皮毛，肌肉層位置更深，質地致密堅實，邪入肌肉，其病更重。試比較太陽病提綱“頭項強痛”、麻黃湯證“身痛腰痛，骨節(jié)疼痛”，及葛根湯證“項背強幾幾”。“幾幾，短羽之鳥，伸頸欲飛不能?！迸c前兩者相比，葛根湯證之“項背強幾幾”更強調拘急牽引之苦，病位已有不同，但教材以太陽經氣不疏籠統(tǒng)論之，如論太陽病提綱“頭項強痛，為風寒外束，太陽經脈受邪，經氣運行受阻?！闭撎柌÷辄S湯證“身痛腰痛，骨節(jié)疼痛，乃寒邪侵犯太陽經脈，經氣運行不暢。”論葛根湯證: “太陽傷寒兼太陽經氣不疏證?！惫P者認為，若兩者只是程度上的差異，完全可以加重太陽表證的方藥劑量，而不必另用他藥，葛根湯重用葛根，且以葛根名方，是因為此時病位雖看似在項背，但已深入肌肉層，不單在太陽膚表，故有“項痛拘急，俯仰不能自如”之重。結合太陽與陽明合病的32條、33條看，32條: “太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”33條:“太陽與陽明合病者，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之?！备鸶鶞珒瘸鸶?，麻黃、桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草皆是太陽病用方，治陽明者顯然是葛根，張石頑曰: “葛根屬陽明，能鼓舞胃中清陽之氣……乃陽明經之專藥…發(fā)散解肌，開胃止渴……”《醫(yī)方考》曰: “肌屬陽明，故用葛根以解肌?！薄端幤坊x》曰: “葛根理肌肉之邪?！币蜿柮骷∪庠谔柋砥ぶ拢⌒安豢娠w渡太陽而直入陽明，故多屬太陽未罷，而病及陽明，兩經并見，因此筆者認為，陽明表證主方應為葛根湯，主藥是葛根，籍麻桂開太陽表閉，以葛根散陽明表邪。
3．3 少陽表證在腠理，主方是小柴胡湯，主藥是柴胡
“少陽是三焦，三焦之根發(fā)于腎系……從內透出筋骨之外，是生肥肉，肥肉內瘦肉外一層網膜，有紋理，為營衛(wèi)外來之路，名曰腠理，乃三焦之表也。邪在腠理，出與陽爭則寒入，與陰爭則熱，故往來寒熱?！薄捌っ珒戎嗜?，名為肌肉，肥肉里瘦肉外夾縫中之油網，名腠理?！薄吧訇柺侨梗瑑葹槟と?，外為腠理，居半表半里之間，界內陰外陽之際，故《內經》以樞機比之，非果有機輪轉動也?！鄙訇柸顾?，上下內外無所不包，位于軀殼之內為膜網，位于軀體之表即為腠理，在皮毛之內，肌肉之間?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩? “清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟?！边@是由少陽部位的物質結構特點決定的?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證》曰: “腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注; 理者，是皮膚從臟腑之文理也。”《醫(yī)宗金鑒》曰: “腠者，一身之隙…理者，皮膚從臟腑內外并然不亂之條理也?！闭请砝碣|地薄嫩，分布廣泛的特點，生理上具有流通氣血津液的功能，病理上則易怫熱郁結，因此治少陽表證，不宜氣味雄厚之藥如麻黃等，而應用輕清靈動之品。張令韶: “柴胡二月生苗，感一陽初生之氣，香氣直達云霄，又稟太陽之氣，故能從少陽之樞以達太陽之氣。”唐容川論柴胡:“能適達膜油，使氣從腠理中直達于外?！苯瓲栠d先生善用小柴胡湯治體虛感冒: “體虛之人，衛(wèi)外不固，外邪侵襲，可以直達腠理，腠理者，少陽之分。所以虛人感冒，縱有太陽表證，亦為病之標，縱無少陽正證或變證，卻總是腠理空疏，邪與正搏，故可借用小柴胡湯，從少陽之樞，以達太陽之氣，則太陽之標證亦可除?！币幻}相承的余國俊先生則認為: “柴胡桂枝湯更契合虛人感冒的病因病機?！惫P者體會，臨證中，兩方各有的對之證，并無優(yōu)劣之分，但從理論分析，小柴胡湯似更集中體現少陽表證的病機，強調邪入腠理的辨治，故推為少陽表證主方，主藥是柴胡。
綜上所述，從仲景辨治表證隨證選方，體會分經論治精神，細化表證病位分部，探討相應主方主藥，對六經病證的理解及經方的運用不無裨益，可資臨證參考。
【本文來源:曹毅,李洪劍,修潔.《傷寒論》表證分經論治初探[J].河南中醫(yī).2015,35(6):1197-1198.】
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