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第32條

太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。

導讀：歷代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！

金·成無己《注解傷寒論》

傷寒有合病、有并病，本太陽病不解，并于陽明者，謂之并病。二經(jīng)俱受邪，相合病者，謂之合病。合病者，邪氣甚也。太陽陽明合病者，與太陽少陽合病、陽明少陽合病，皆言必自下利者，以邪氣并于陰，則陰實而陽虛；邪氣并于陽，則陽實而陰虛。寒邪氣甚，客于二陽，二陽方外實而不主里，則里氣虛，故必下利，與葛根湯，以散經(jīng)中甚邪。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

一經(jīng)未罷，又傳一經(jīng)、二經(jīng)、三經(jīng)同病，而不歸并一經(jīng)者，謂之合病。太陽與陽明合病者，謂太陽之發(fā)熱，惡寒無汗，與陽明之煩熱不得眠等證，同時均病。表里之氣，升降失常，故不下利，則上嘔也。治法只須先解太陽之表，表解而陽明之里自和矣。

若利，則宜葛根湯表而升之，利自可止；嘔則加半夏，表而降之，嘔自可除也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

不言兩經(jīng)相合何等病，但舉下利而言，是病偏于陽明矣。太陽主表，則不合下利。下利而曰“必”，必陽并于表、表實而里虛耳。葛根為陽明經(jīng)藥，惟表實里虛者宜之。而胃家實非所宜也，故仲景于陽明經(jīng)中反不用葛根。若謂其能亡津液而不用，則與本草生津之義背矣。若謂其能大開肌肉，何反加于汗出惡風之合病乎？有汗無汗，下利不下利，俱得以葛根主之。是葛根與桂枝同為解肌和中之劑，與麻黃之專于發(fā)表不同。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條論述太陽與陽明合病而見下利的證治。

兩經(jīng)或兩經(jīng)以上病證同時發(fā)生，無先后次第之分者，謂之合病。合病的發(fā)生，多是由于邪氣過盛，同時侵犯數(shù)經(jīng)，它的病勢也比一經(jīng)發(fā)病為重。太陽與陽明合病，在這里指的是太陽與陽明經(jīng)表同時受邪，既表現(xiàn)有惡寒發(fā)熱、頭項強痛等太陽經(jīng)表證，又有緣緣面赤、額頭作痛、目痛鼻干、臥寐不寧的陽明經(jīng)表證。關于陽明經(jīng)證，《傷寒論》中講得并不太清楚，原文第48條只提到面色緣緣正赤一證，很不全面。近年來，許多學者把白虎湯證作為陽明經(jīng)證，混淆了經(jīng)的概念，也不盡合適。嚴格地說，白虎湯證作為陽明熱證似乎較為貼切。根據(jù)龐安時《傷寒總病論》與朱肱《類證活人書》等書的記載，均以陽明經(jīng)脈為病才叫做經(jīng)證?！夺t(yī)宗金鑒》對于陽明經(jīng)證又作了歌訣以概括：葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧。這里所說的葛根湯證也就是陽明經(jīng)證，是陽明經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣被遏所表現(xiàn)的證候。因為它的經(jīng)也行于表，故也有發(fā)熱、惡寒等全身癥狀。

二陽合病，由于太陽、陽明二經(jīng)受邪多少不同，病變也有所側重。如果太陽病證偏重的，可用麻黃湯，如第36條太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯就是個例子。這一條的二陽合病以陽明經(jīng)邪為重，這可從必自下利一證而知。太陽與陽明經(jīng)表受邪，尤以陽明經(jīng)邪為重，由于陽明之氣抗邪于表，不能顧護于胃腸之里，里氣不和，升降失常，故而出現(xiàn)自發(fā)的下利或嘔吐等證候。以下利為主的，用葛根湯解經(jīng)表之邪，升陽明之氣。表解則里和，下利必自止。

葛根湯為陽明經(jīng)證的正治之方，又可兼解太陽表邪，方中主藥是葛根，不僅能解肌發(fā)表，且能入脾胃，升發(fā)清陽，鼓舞胃氣，善治泄利。因此，本方治二陽合病自下利者，最為合適。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

葛根湯的應用不止是（第31條）這么一個狹窄的問題，（這一條）就把它的面擴展了。他這個“必自下利”是個倒裝句，他本來應該這個樣子來看：“太陽與陽明合病，必自下利者，葛根湯主之”。這個太陽陽明合病不一定下利，如果他下利的話，可以用葛根湯主之，而且這種下利不是因為吃藥得的，他是自下利。

那么怎么叫做陽明合病呢？它是同時發(fā)作的太陽病，而又有下利，下利屬于里呀，這個里就是胃腸之里呀。那么胃腸之里，陽性證就是陽明病，陰性證就是太陰病。那么這個他用葛根湯了，他是一種陽性證。他所以叫作太陽與陽明合病，就是這個里陽證與這個表陽證同時發(fā)作。那么，在這個書里頭他有兩個合病與并病的分析。就是表病與里病同時發(fā)作，這叫作合病。如果先有表，由表傳里，表沒罷，里病也生了，這叫作并病，就是前一個病并到后一個病而發(fā)病，那就是并病。同時發(fā)作的那就是合病，這個是同時發(fā)作，就是說他既有表證又有下利的里證，所以他叫作太陽陽明合病。那么這種合病也是變化多端呀，如果自下利，這個用葛根湯主之。這個大家要注意，我們在臨床上這是常遭遇。這個下利是一個病，這個下利以太陽里反應出來了，說明這個病有從表解的機會啊。

所以中醫(yī)講辯證呀，不是我們說用葛根湯就治下利，我們不要這樣看，他是下利而現(xiàn)表證的話，如果無汗，可以用葛根湯。他這個病呀，我們頭前講太陽病，這個病，這種機制，在生理上抗御疾病的機制大致從表解。欲汗而不得汗，所以才發(fā)生太陽病，古人管他叫合病，其實就是表證。為什么用葛根湯呢？葛根這個藥呀，我們方才講一面，有解肌的作用，同時它有治下利的作用。那么當然是，你用其它的發(fā)汗劑就是不如葛根了，因為葛根同時有作用于下利，這個病在臨床上很常見的。以發(fā)汗的法子治下利，用近代醫(yī)學解釋它解釋不了，西醫(yī)認為用發(fā)汗治下利很奇怪。他也不是隨便用，要下利而有表證，要現(xiàn)無汗的話，大概葛根湯。要是有汗呢？大概是用桂枝湯了，我們后頭有，所謂“太陰病脈浮者可以發(fā)汗，宜桂枝湯”，跟這個可以同時互參，我們講到那時再說吧，現(xiàn)在不要說的太多了。那么這一段呀，主要講的是這個下利而現(xiàn)太陽病的話，宜發(fā)汗為主治，用葛跟湯，古人管他叫作太陽陽明合病。這個“必自下利”呀，不要這樣來理解，說太陽陽明合病一律得下利，這是不對的。你看這第二段，他自己就說了。

倪海廈注

無汗、惡風、項背強、喉嚨痛、咽干、口渴，就是葛根湯證?！柑枴古c「陽明」合病，必自下利，葛根湯也可以治療下利，為什么叫太陽與陽明合病者，太陽代表「表」，陽明代表「里」，表被寒束到了，水到表面出不去，就回流，水出去再回來，溫度就不夠，水就到小腸，小腸是火，小腸本身不是受水的，水一到小腸就聽到咕嚕咕嚕的拉出來了，中醫(yī)叫作「熱利」，病人的大便濃稠、散的、很臭，如果有表證又兼有了利，這時候也是葛根湯證，就是「太陽」、「陽明」并病?？扛鸶涯c胃中的水拉上來，下利就止掉了，「葛根湯」為下利初起兼有表證之特效良方。這是一種治痢的方法；以后還會教到其它方式，例如和解的方法，還有利尿的方法等等。

用葛根湯治療表證兼有下利，有一種情況要注意，遇到中焦很濕熱的人，舌苔黃而濕膩，用了葛根湯，結果臉都紅起來，濕熱都被升提上來了；所以素有中濕之人，喜歡吃油膩的東西，比較胖的人，應該加茯苓下去，讓濕熱從小便排出來。治小兒驚風角弓反張，屬于剛痙，就是小孩腦膜炎、昏迷、抽筋，這時候葛根湯重用到六七錢的，麻黃用四錢，桂枝用三錢，大劑的下去。

凡表里兩病皆實者，當先解表而后治其里，如果表實里虛的時候，先解表再治里，臨床上，有的時候一起用，有的時候病人已經(jīng)三四天不大便了，又得到葛根湯證，一起攻出來沒有關系。后面我們會學到，太陽與少陽合病，就是用小柴胡湯；少陽與陽明合病，就是用大柴胡湯。

子恒試注

太陽病和陽明病同時出現(xiàn)，如果出現(xiàn)下利，可以選擇葛根湯治療。根據(jù)葛根湯組成藥物反推可知，太陽病應為太陽傷寒（無汗，惡風，項背強幾幾等）。陽明為何有下利？值得推敲。下利為胃腸之疾，屬里。在里有太陰、有陽明?！疤幹疄椴。?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，下利的同時會出現(xiàn)腹?jié)M，納差，腹痛，嘔吐等癥狀，未言太陰，說明未出現(xiàn)此類癥狀?！瓣柮鞑?，胃家實是也?！碧幒完柮鞯膮^(qū)別在于，前者為虛，自身陽氣不足而見寒性表現(xiàn)，或自發(fā)病，或它經(jīng)內(nèi)傳發(fā)病。后者為實，自身陽氣充足而有熱的表現(xiàn)，或自發(fā)病，或它經(jīng)內(nèi)傳。此條雖有下利，原因是在表之寒邪過盛，同時侵犯太陽和陽明二經(jīng)，故而出現(xiàn)下利，未表現(xiàn)出自身的陽氣不足，即“虛”的表現(xiàn)，所以應歸屬于陽明病。使用葛根湯治療的原因是，邪氣雖犯二經(jīng)，偏重于太陽經(jīng)，治療亦偏重太陽經(jīng)，在表之風寒邪氣驅散，則里自合。同時，陽明經(jīng)自身陽氣旺盛，有抗邪之力，葛根升陽即可。

注：必：<副>果真,如果。自：<助>增音節(jié)，不譯。

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版權說明

版權說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。

前文提要

第2條：太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。

第3條：太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。

第4條：傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。

第5條：傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。

第6條：太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘈瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

第7條：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽者，七日愈，發(fā)于陰者，六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。

第8條：太陽病，頭痛至七日已上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。

第9條：太陽病欲解時，從巳至未上。

第10條：風家，表解而不了了者，十二日愈。

第11條：病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。

第12條：太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。

第13條：太陽病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。

第14條：太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。

第15條：太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不可與之。

第16條：太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。

第17條：若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。

第18條：喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳。

第19條：凡服桂枝湯而吐者，其后必吐膿血也。

第20條：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

第21條：太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。

第22條：若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。

第23條：太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

第24條：太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。

第25條：服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。

第26條：服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。

第27條：太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。

第28條：服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。

第29條：傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之。

第30條：問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸。后如師言，何以知此?答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛。風則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出。附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，兩足當熱；脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸；以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。

第31條：太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。

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第32條：太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。

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