一 定義

    手癬( tinea manus)和足癬(tinea pedis)是發(fā)生在手掌和足跖以及指(趾)間的皮膚癬菌感染，亦可波及手、足背及腕、踝部。

二 病原菌

    致病真菌為皮膚癬菌。

三 流行病學(xué)和易感因素

    足癬是最常見的淺部真菌病，全球平均的患病率約15%。致病菌以毛癬菌為主，其中最常見的是紅色毛癬菌和須癬毛癬菌。足癬有一定的家族易感性，尤其是所謂的“兩足一手 ”型手足癬。皮膚癬菌可以在人與人，動(dòng)物與人，污染物與人之間傳播。共用鞋襪，赤足在公共浴室、健身房、游泳池等公共設(shè)施上行走等密切接觸病原菌的情況下易被感染。手足多汗者患病率較高。環(huán)境因素在發(fā)病中也起一定作用，濕熱地區(qū)和高溫季節(jié)是皮膚癬菌感染高發(fā)的誘因。

四 臨床表現(xiàn)

    手癬和足癬臨床上可以分為水皰型、間擦糜爛型、鱗屑角化型等。但一般在臨床不同階段幾種類型可以同時(shí)存在。

1.水皰型

    原發(fā)損害以小水皰為主，成群或散在分布，皰壁厚，內(nèi)容物澄清，干燥吸收后出現(xiàn)脫屑。常伴瘙癢，有時(shí)瘙癢嚴(yán)重。

2.指(趾)間型

    以4～5和3～4指(趾)間最為常見，多見于手足多汗、經(jīng)常浸水或長期穿膠鞋的人，夏季多發(fā)。皮損表現(xiàn)為指(趾)間糜爛、浸漬發(fā)白，除去浸漬發(fā)白的上皮可見其下紅色糜爛面，可有少許滲液?；颊唣W感較著。繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可導(dǎo)致丹毒或蜂窩織炎等疾病。

3.鱗屑角化型

    皮損多累及掌跖，呈彌漫性皮膚粗糙、增厚、脫屑、干燥。自覺癥狀輕微，每到冬季，易發(fā)生皸裂、出血、疼痛。

    手癬與足癬臨床表現(xiàn)大致相同，但分型不如足癬明顯。損害初起時(shí)常有散在小水皰發(fā)生，而后常以脫屑為主，病久者呈現(xiàn)角化增厚。損害多限于一側(cè)，常始于掌心、第二、第三或第四指掌處，久之累

及整個(gè)手掌。自覺癥狀多不明顯。

五 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.真菌直接鏡檢

    取損害邊緣鱗屑或水皰壁用10%氫氧化鉀作載浮液制片，顯微鏡下可見有分隔和分支的透明菌絲或關(guān)節(jié)孢子即為陽性。

2.真菌培養(yǎng)

    診斷或治療困難的病例需作真菌培養(yǎng)。培養(yǎng)的陽性率略高于直接鏡檢，且明確致病菌種有利于選擇藥物和預(yù)防復(fù)發(fā)。皮膚癬菌快速鑒別培養(yǎng)基 (DTM)可在較短時(shí)間內(nèi)利用培養(yǎng)基顏色改變來區(qū)分是否為皮膚癬菌感染，值得推廣。手足癬(特別是鱗屑角化型者)的真菌學(xué)檢查陽性率較低,真菌鏡檢結(jié)合真菌培養(yǎng)的陽性率顯著高于單一的鏡檢或培養(yǎng)。

六 診斷和鑒別診斷

    根據(jù)臨床特點(diǎn)和真菌學(xué)檢查結(jié)果，易于確診。手足癬首先要與念珠菌或非皮膚癬菌的霉菌感染鑒別，因?yàn)榕R床上有不少看起來象手足癬等皮膚癬菌感染者實(shí)際上是念珠菌或非皮膚癬菌的霉菌感染，僅憑真菌鏡檢難以區(qū)分，必須通過培養(yǎng)才能鑒定致病真菌。研究結(jié)果表明，約有16%～49%的足部真菌感染是由念珠菌引起的，另有12%為混合感染，還有1%為非皮膚癬菌的霉菌引起。一些口服的抗真菌藥對念珠菌或其他真菌并不敏感，故菌種的鑒別還是比較重要的。此外，還應(yīng)與侵犯相同部位的皮炎、濕疹、汗皰疹、剝脫性角質(zhì)松解癥和

掌跖膿皰病等相鑒別。

七 治療

1.足癬

    治療目標(biāo)是清除病原菌，快速解除癥狀，防止復(fù)發(fā)。外用藥、口服藥或二者聯(lián)合均可用于足癬治療。在選擇治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮到足癬的嚴(yán)重程度、合并的其他疾病和患者的依從性。局部治療根據(jù)皮損類型選擇不同的劑型。水皰型應(yīng)選擇溶液劑；指(趾)間型先用粉劑，再用霜?jiǎng)?；鱗屑角化型選擇霜?jiǎng)④浉鄤?。有效的治療藥物包括，唑類、丙烯胺類、嗎啉類、吡咯酮?如環(huán)吡酮胺)和硫脲類等，一些具有角質(zhì)剝脫作用的制劑也有一定的抗真菌作用，如水楊酸等。目前已上市的外用藥多屬于唑類或丙烯胺類，兩者均對足癬有顯著療效。唑類的代表藥物有咪康唑、益康唑、克霉唑、酮康唑和聯(lián)苯芐唑等，療程一般至少4周。丙烯胺類主要包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等，療程一般要2周。隨機(jī)對照研究顯示，阿莫羅芬、環(huán)吡酮胺、利拉萘酯等藥物的療效和上述的唑類或丙烯胺類近似。單純外用藥治療費(fèi)用較低、極少發(fā)生系統(tǒng)副作用、起效較快，但有療程較長、藥物易被鞋襪抹去而造成病灶遺漏、患者依從性差、復(fù)發(fā)率較高等缺點(diǎn)，適用于初發(fā)，病灶局限等情況的足癬患者。

系統(tǒng)治療目前常用的系統(tǒng)抗真菌藥為伊曲康唑和特比萘芬。伊曲康唑的用法為100 mg/d，連續(xù)14d或100～200mg/次，2次/d，連用7d；治療角化型手足癬以 200mg/次，2次/d，連用 7d的效果最佳。特比萘芬的用法為250mg/d，連續(xù)7～14d?？诜颠蛑委熥惆_也有良好的效果，但在國內(nèi)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)相對較少。Cochrane數(shù)據(jù)庫2002年的綜述提示，特比萘芬的療效優(yōu)于灰黃霉素，伊曲康唑和特比萘芬比較療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

單純口服藥治療具有療程較外用短、依從性較高、復(fù)發(fā)率低、不會造成病灶遺漏等優(yōu)點(diǎn)，但費(fèi)用較外用藥高，起效相對較慢。適用于頑固、泛發(fā)、外用治療依從性差或療效欠佳、或皮損為角化增厚型、受累面積較大，以及浸漬糜爛型，或合并有其他不利于足癬治愈的系統(tǒng)疾患 (如免疫功能缺陷)的患者。

聯(lián)合治療常用的方法是外用和系統(tǒng)藥物的聯(lián)合。在保證療效的同時(shí)還可以縮短療程，提高患者依從性。

支持治療 ①穿透氣性好的鞋，并保持鞋襪的清潔干燥，鞋子可使用短波紫外線等器械清除細(xì)菌和致病真菌，減少復(fù)發(fā)。②避免長期將手足浸泡水等液體中，腳掌出汗多時(shí)可使用抑汗劑，如6.25%～

20%的氯化鋁。③不與他人共用日常生活物品，如指甲刀、鞋子、襪子等。研究結(jié)果顯示，短期口服聯(lián)合外用抗真菌藥物對中重度足癬的效果與常規(guī)療程的口服抗真菌藥相當(dāng)，而優(yōu)于單獨(dú)外用抗真菌藥。

2.手癬

手癬的藥物選擇、治療原則和治療方法與足癬基本相同。由于手足部淺部真菌感染中有相當(dāng)部分為念珠菌和非皮膚癬菌的霉菌感并有部分病例是混合感染，而真菌學(xué)檢查的陽性率又比較低，故對無培

養(yǎng)結(jié)果支持的手足部真菌感染，治療時(shí)建議選用對三大類真菌均有效的廣譜抗真菌藥。

八 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

紅斑、丘疹、鱗屑、水皰、糜爛、浸漬發(fā)白完全消退，真菌鏡檢和培養(yǎng)均為陰性。