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“面對新冠肺炎疫情，如何應(yīng)對哀傷”第一期課堂

第五課結(jié)構(gòu)化臨床探訪過程要點及注意事項

講師：張靈慧

時間：2月25日21點-22點

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導(dǎo)師介紹

張靈慧，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工，國家中級社會工作師，社會工作專業(yè)碩士，畢業(yè)于華東理工大學(xué)。在兒科醫(yī)院負(fù)責(zé)重癥急救科、血液科、心血管、外科片區(qū)等臨床醫(yī)務(wù)社工專業(yè)服務(wù)。擅長危重癥患兒家庭危機(jī)干預(yù)、兒童臨終關(guān)懷、哀傷輔導(dǎo)。曾獲上海市優(yōu)秀社會工作案例獎、上海市第二屆杰出青少年事務(wù)社工等榮譽稱號。

當(dāng)我們進(jìn)到病房或者跟一個之前從來不認(rèn)識的人碰面之后，我們要說什么？

會不會我被他當(dāng)成騙子？

我很積極主動、很耐心地陪伴他，但是對方聽我講了很久，卻不開口說話，那我該怎么辦？

或者在你要去服務(wù)的病房門口外面，走來走去走了好久，然后你心理建設(shè)半天卻沒有勇氣走進(jìn)去。

首先我們來明確一下，這堂課的題目是結(jié)構(gòu)化的臨床病房探訪要點及注意事項，為什么說結(jié)構(gòu)化？其實有時我們在醫(yī)院的探訪時間會比較短，可能七八分鐘，有時比較長，也許兩個小時，但不管時間是長還是短，我們都有必須要完成的部分，它有一個結(jié)構(gòu)化的東西可以供我們來參考。

我們醫(yī)院是上海市唯一一家兒童傳染病的定點收治單位。所以在此次針對新冠病毒的抗疫過程中，我們跟武漢以及全國各地的很多的兄弟單位一起在并肩作戰(zhàn)。我們醫(yī)院的社工有9位，兩位主任，還有兩位基金專員，其中5位都是社工出身的小伙伴，我們要去臨床回應(yīng)很多問題。有的時候可能有家長不能接受疾病事實，所以他揚言要殺醫(yī)生，或者有的孩子去世之后，家長不能夠接受，也會有一些傷及自己或者他人的行為等等。在這種情況下，我們也要去做一些危機(jī)干預(yù)。也要去承擔(dān)一部分父母在院期間喪子的哀傷輔導(dǎo)的部分，所以可能有一些經(jīng)驗跟大家分享。

第一部分：探訪原則

安全舒適

我們進(jìn)到臨床很重要的一點，一定是讓我們的服務(wù)對象感到安全和舒適。營造安全的空間和氛圍：舉個例子，在我們醫(yī)院里，有的小朋友身體比較弱會躺著，家長看到醫(yī)務(wù)社工過來探訪小朋友，他會對孩子下達(dá)指令說“要有禮貌、要坐起來”。一般我會回應(yīng)說：“沒關(guān)系，某某小朋友其實很懂禮貌的，只是現(xiàn)在稍微有一些不舒服，所以就躺著吧，怎么舒服怎么來，好不好？”當(dāng)我們在去做臨床探訪的時候，讓服務(wù)對象感覺舒服是很重要的。

真誠友好

社會工作很強(qiáng)調(diào)真誠、平等、尊重、接納，在探訪里，平等真誠地對待每個人，不管他是教授，是農(nóng)民工，或是一位長者，一個讀高中的學(xué)生等等，我們都要真誠友好地對待他們。

正向合宜

在我們的探訪當(dāng)中，社工或者志愿者的一個狀態(tài)也很重要，如果信任關(guān)系建立得比較好，案主會向你傾吐很多他的負(fù)面情緒。這種情況下，我們社工自己要知道，在聽他宣泄完之后，還是要給他有一個正向希望的注入。包括在我們的服務(wù)當(dāng)中，遵紀(jì)守法非常重要。

不添麻煩

在臨床里面我們要有眼力見兒，一定不給他們添麻煩。比如說，服務(wù)對象他要吃午飯，或者他要去洗手間，這些需要我們一定要看到。可能我們碰巧遇到他的家人來探望他，這個時候我們需要及時地說：你先跟朋友、家人聊聊，我待會再過來。

相信服務(wù)對象家庭的抗逆力

另外在探訪當(dāng)中很重要的一點，當(dāng)我們助人者很投入地去服務(wù)，很充分地同理的時候，我們自己也會有一些替代性的創(chuàng)傷問題，包括我們服務(wù)結(jié)束，回家路上也常會去想服務(wù)對象現(xiàn)在怎么樣，好不好，明天還能否見到他等很多的問題，以及與之相伴的情緒與壓力。但是做一個健康且持久的助人者很需要當(dāng)我們服務(wù)結(jié)束的時候，完成一些祝福的部分，也要相信服務(wù)對象他自己、他的家庭、還有他的社會支持系統(tǒng)的抗逆力，可以陪伴他，可以支持他，直至我們下次有機(jī)會再見。

第二部分：探訪前的準(zhǔn)備

身體方面

1、健康，充沛，無不適癥狀。作為助人者自身的健康非常重要，若你感覺不適，去做服務(wù)時自身就是一個行走的傳染源，在疫情期間助人者自身的健康狀況尤為重要。

2、著純色亮色得體衣衫。暗沉的色彩易讓服務(wù)對象感覺到壓抑，因此大家的工作服或自己的衣服要純色明亮。

3、帶個人所需物品。建議列一個清單，包括專業(yè)服務(wù)所需的東西和個人的物品，比如你自己需要攜帶的水杯，和可能用到的一些藥物。有的時候去做兒童探訪的時候，我們還會專門準(zhǔn)備一個游戲包，里面會所有需要用到的比如繪本、貼紙、玩具等等不同年齡段的玩具。

4、自然得體的妝容，不要噴濃烈香水。

5、疫情期間一線工作者需按照要求做好防護(hù)措施。

心理方面

1、聚焦探訪/志愿服務(wù)主題。聚焦就是進(jìn)一步的信息的收集、傾聽，以及回應(yīng)服務(wù)對象的一些需要問題。若是會見新的服務(wù)對象，則主要是建立關(guān)系，介紹自己和服務(wù)內(nèi)容。

2、去除非理性的心態(tài)。我們需要去除自己焦慮、夸大、比較的心態(tài)。

3、盡量不投射自己的情感。作為專業(yè)的助人者，不去投射個人的情感，處理好自己的創(chuàng)傷。

4、真誠、親和、正向。

5、換位思考，同理心。做危機(jī)干預(yù)，包括兒童臨終關(guān)懷，需要去同理到小朋友或者家長的處境并回應(yīng)他。

6、以患者為中心。不是以我們助人者自身的風(fēng)格、喜好或經(jīng)驗準(zhǔn)備為中心，而是以我們的服務(wù)對象為中心。

社會方面

1、安排好時間，并告知家人。當(dāng)我們知道我們的服務(wù)時間段的時候，安排好時間，并且告訴你的家人、朋友、同伴，盡量不要影響你。

2、手機(jī)關(guān)靜音，盡量免打擾。例如，在臨床當(dāng)中，包括可能有一些有器官捐獻(xiàn)意向的患兒家屬在溝通的過程當(dāng)中，突然旁邊有人的手機(jī)響起來，信任關(guān)系很容易被打破。

3、醫(yī)護(hù)/工勤人員的信息收集。除了服務(wù)對象口頭表述，還有自身觀察的和感受的，例如服務(wù)對象的穿著、面部表情、語速、個人用品等，同樣也可以通過周圍的人獲取一些信息。

4、觀察、評估患者狀況。如患者身體很虛弱無力，表達(dá)關(guān)心和下次探訪意向

5、非醫(yī)療信息關(guān)注（心理社會治療經(jīng)歷）

靈性方面

1、祈禱/祝福

2、探訪意義的找尋。我為什么會出現(xiàn)在這里去幫助別人。

3、價值中立。保持我們的情感價值的中立

4、接納不完美，建構(gòu)精神家園。

5、敬畏生命，平和從容

第三部分：探訪技巧

自我介紹

我們一定要告訴他我是誰，我為什么來到這里？比如說當(dāng)我穿白大褂出現(xiàn)在病房的時候，服務(wù)對象很容易覺得這是醫(yī)生，這時候需要我們通俗易懂簡明扼要區(qū)別于醫(yī)護(hù)人員的自我介紹并表明來意。在自我介紹的時候給予安全承諾很重要，前面有提到說在臨床上很多人很虛弱，他可能容易疲憊，或想去上洗手間，但不好意思跟你講等，所以當(dāng)我們在首次見面表明來意的時候，一定跟他說，“我今天主要是來跟你認(rèn)識一下，有可能我們談話比較短，如果你覺得需要可以再長一點。這個過程當(dāng)中，如果你覺得身體比較累或者不舒服，一定要及時告訴我。如果你要去洗手間或者有其他事情做，也及時跟我講”。我們需要會談前給服務(wù)對象這樣的安全承諾，并且確認(rèn)他有收到。

打開話匣

當(dāng)我們跟陌生人第1次見面，特別他又處在生病虛弱或者焦慮等狀態(tài)里時容易拒絕他人。這時候我們需要快速自我調(diào)整，明確自身專業(yè)形象并接納服務(wù)對象當(dāng)前所處的焦慮狀況。所以當(dāng)被拒絕的時候，也需要去有一個回應(yīng)，不是立馬就怯生生的轉(zhuǎn)頭離開，而是大大方方的跟他說“沒關(guān)系，如果您覺得想要找人去傾訴，聊天的時候，可以找我們志愿者或社工，這是我們團(tuán)隊的聯(lián)系方式。如果你需要可以聯(lián)系我們”。所以鼓勵大家做一張小卡片，有團(tuán)隊公共聯(lián)系方式的卡片給到拒絕你的人，讓對方有二次求助的機(jī)會。

如何打開話匣子

1.從睡眠和飲食關(guān)心開始。對生病的人來說，可從睡眠和飲食關(guān)心開始，因為每一個人都會休息，都會吃飯，大家可以跟服務(wù)對象說，“昨天晚上睡得好嗎？有做夢嘛？床還睡得習(xí)慣嘛？等等，還有比如“這里的飯菜還適應(yīng)嗎？有沒有覺得不習(xí)慣的地方？” 大多數(shù)人都會聊起來。

2.不要貿(mào)然問病程，先確定患者是否了解病情。不管孩子還是成人，有很多時候家屬比較清楚，患者可能自己不太清楚，所以我們不要貿(mào)然地問患者比如說你的癌癥是幾期，我們先要確定他是否知道自己的病情是什么情況。一般我們在臨床上也會去問“小朋友你住院多久了？是身體哪里不舒服？”有些孩子可能不知道，他會說感冒了、咳嗽了，有些孩子他直接就跟你說白血病等等。所以你可通過問一些這樣的問題去評估一下他對自己的病情、病程的了解情況，有助于后續(xù)有一些疾病方面的探討。

3.從感興趣的點切入（時事/電影/孩子）。成年人可能對一些時事，音樂，電影比較感興趣，如果是長者、爺爺奶奶，從歷史以及他們所經(jīng)歷的一些年代，家里有幾個孩子等等，都可以成為談話的切入點。

4.總結(jié)自己談話提綱。打開話匣的方式可以有很多，大家也可以根據(jù)自己的一些情況來總結(jié)梳理一些提綱，比如我們會問小朋友“你是哪里人？”或許你就會發(fā)現(xiàn)原來是自己的老鄉(xiāng)，更有連接感。所以鼓勵大家最開始可以列一些提綱方便你有話題，而不是戛然而止了。當(dāng)我們跟服務(wù)對象打開話匣之后，他也會判斷和評估你是安全的可靠的，而他又處在比較孤獨、焦慮的狀態(tài)，會有很多情緒想法要傾訴，他可能會跟你繼續(xù)比較深入的聊下去。

傾聽陪伴

1.溝通技巧的學(xué)習(xí)（同理心/傾聽/非語言）。非常重要的一點是同理心，有的時候案主可能跟你說，“我家里幾個人去世了，我現(xiàn)在一個人在這里，我也不知道自己會怎樣”的時候，可能我們一下子也不知道怎么去回應(yīng)，這個時候不妨很真誠的去說，“聽到你跟我講這樣的情況，我也會不知所措，不知道該如何回應(yīng)你，但我能感受到那種無力，我很謝謝你信任我，愿意跟我去分享你的處境”，當(dāng)我們很真誠的面對服務(wù)對象，他會跟我們講更多。此時，我們的一些非語言動作，比如我們的肢體、微表情等等，特別是戴口罩的時候，我們的眼睛、額頭、身體前傾或者是雙手交叉等，很容易成為一個影響因素——是讓服務(wù)對象繼續(xù)跟我們更深入有一些交談，還是就此終止。

2.不批判/不給予承諾。傾聽陪伴對很多年輕的社工和助人者來說，短時間內(nèi)也是非常難的，但是當(dāng)你很真誠的陪在他旁邊跟他說，“也許我不一定能幫什么忙，但我愿意陪著你，也愿意聽你去說，我希望你也能感受到我在你旁邊。”當(dāng)我們很真誠的與服務(wù)對象溝通時，服務(wù)對象也會跟我們講更多，可能有一些服務(wù)對象會比較偏激，情緒會很激動，這時我們也不要去責(zé)備他、批判他，或者跟他一起去批判另外的一些現(xiàn)象。當(dāng)我們在與服務(wù)對象的傾聽陪伴中，有的時候他可能會求助，請我們幫忙做事情。此時不要隨便給予承諾，這并不是說我們不去盡力，而是一定要去判斷我們的能力、資源等各個方面能不能做到，避免給服務(wù)對象很高的期待，然后做不到又會有一個很大落差的傷害。

結(jié)束祝福

1.感謝信任，總結(jié)談話內(nèi)容。傾聽陪伴很重要的一部分內(nèi)容，當(dāng)我們即將結(jié)束談話的時候很重要一點，都要和服務(wù)物對像說，“雖然我們之前不認(rèn)識，但是我很感謝你很信任我，愿意去跟我講你的故事”，然后還要想想在前面談話中，談了哪些事情，比如說跟我去講了發(fā)病的經(jīng)過和就診的過程，以及在這里的一個適應(yīng)狀況等等。我們要總結(jié)提煉，也讓服務(wù)對象知道你有認(rèn)真的去聽、在陪伴。

2.注入希望，激發(fā)康復(fù)動力。有時服務(wù)對象講很多負(fù)面的情緒和事情，也會讓你覺得很無力困惑的時候，一定要發(fā)揮優(yōu)勢視角，幫助服務(wù)對象看到希望，“聽起來整個過程比較曲折，但我覺得你確實是一個很堅強(qiáng)，能夠分辨有效信息，主動求助的一個人”等，我們要去總結(jié)整個談話過程中服務(wù)對象身上的優(yōu)勢品格，一定要拎出來告訴他讓他看到自己的優(yōu)勢和能力。另外還有注入一些希望，來激發(fā)他康復(fù)的動力，比如“雖然我們也不清楚具體哪一天疫情會結(jié)束，但你看窗外有些花骨朵在了”等等。大家可在自己的探訪中再提煉豐富些。

3.告知探訪時間。比如說“明天這個時候如果沒有其他事情，我們還會到這里探訪，或許可以再聊一下”，或者跟他說明天會有團(tuán)隊其他成員來，他是誰？怎么去辨識？比如他身上有個徽章，或者他背后寫著志愿者或者社工等等，讓他心里有一個預(yù)期，什么時間、誰會出現(xiàn)、是什么樣的特征，可以繼續(xù)陪伴他。

4.祝福叮囑：1）用細(xì)化的指標(biāo)進(jìn)行祝福叮囑，臨床舉例——跟小朋友說“你今天要多吃一點蔬菜”“晚上早點休息”“希望明天細(xì)胞或某個指標(biāo)能上升一點”“呼吸機(jī)頻率調(diào)下調(diào)一點”；2）幫助服務(wù)對象掌握放松的技巧，臨床舉例——呼吸技巧、積極的心理暗示；

溝通技巧

1.傾聽：專注/回應(yīng)/鼓勵

2.同理：找到對方的情緒，并給我們回應(yīng)，句式“聽起來（某件事），讓你覺得（情緒），對嗎？”

3.非語言：眼神/語氣/語速/肢體姿態(tài)

探訪話術(shù)

1.“你好，我們是……，主要是……今天過來想看看有什么可以幫助?！?/span>

2.被拒絕如何回應(yīng)：（微笑，親和）“好的，你好好休息。這是我們機(jī)構(gòu)的聯(lián)系方式，如果有需要可以聯(lián)系我們。每周* 上午/下午有志愿者來探訪，如果有需要也可以聯(lián)系他們?！?/span>

3.“我們可能會談一會，如果過程中你需要休息或者去洗手間或者有其他安排，請一定告訴我。（注意觀察）”

4.“沒關(guān)系，您先用餐，我們過會再過來。”

注意事項

1.不帶食物給患者，確保安全：案主可能有糖尿病或者即將手術(shù)，進(jìn)食過程也要保證安全；

2.對患者隱私的保護(hù)，不做茶余飯后談資；

3.不發(fā)患者正面照片到社交媒體，記得遮擋；

4.不過多詢問患者家庭在此次疫情中受傷情況（除非對方愿意主動開口）；

5.評估危險信號，轉(zhuǎn)介給醫(yī)院心理咨詢師或精神科醫(yī)生：預(yù)防次生傷害；

6.促進(jìn)社會支持和關(guān)系互動，加強(qiáng)案主與活生生世界間的關(guān)聯(lián)：加強(qiáng)繼續(xù)活下去的動力；

7.促進(jìn)依從性和醫(yī)患信任，不評判治療方案，不針砭時弊；

8.跟工作人員或家屬正向表達(dá)患者的需求，鼓勵如方便可回應(yīng)其需求；

9.不隨便承諾，留有余地的回復(fù)，但我們行動要盡全力；

10.探訪結(jié)束進(jìn)行自我心理調(diào)適，放松和祝福：避免替代性創(chuàng)傷，例如告訴自己對于案主的關(guān)心掛念跟隨著下班就留在醫(yī)院里了，要回到自己的生活中來，同時進(jìn)行一些放松例如洗澡、看書、看綜藝、跟家人朋友聊天。

第四部分：提問環(huán)節(jié)

Q1：如何理解注意事項的依從性？

A1：在醫(yī)院里面醫(yī)護(hù)人員會有一些醫(yī)囑，希望患者及家屬可以去照著做的，所以一般我們會說依從性。例如醫(yī)護(hù)人員希望他有一些走動，但他可能會覺得躺著更好，或者希望他飲食清淡，但他會吃的比較油膩，我們需要幫助患者從認(rèn)知和行為上有依從性。

Q2：如何處理職業(yè)倦??？

A2：首先我們要意識到有職業(yè)倦怠這個問題，特別是初期我們對專業(yè)的很熱忱的時候，也一定注意提醒自己要細(xì)水長流，做一些預(yù)防，平衡工作和生活的時間。第二要有專業(yè)的督導(dǎo)，給我們理論、技巧、情感方面的支持。

Q3：是什么支撐我一直做醫(yī)務(wù)社工？

A3：首先它跟我個人的價值觀、個人的信仰是非常契合。其次我覺得在一個人生病最脆弱的時候去幫助他們是非常有意義和價值的。等這個人和家庭度過痛苦期之后，他們的抗逆力會提升，后續(xù)他們可能也會去傳遞和分享對周圍人的幫助。比如我們在做兒童醫(yī)務(wù)社工的時候，雖然有一些見聞讓我們比較難過，但更多的會看到一些病友，他自己的堅強(qiáng)、周圍人的支持、從死亡邊緣又回來，融入社會，完成學(xué)業(yè)，成為很善良甚至在一方面很優(yōu)秀的人，都讓我們感慨生命的偉大與力量

Q4:如果患者家屬喋喋不休向社工抱怨，同病房其他患者家屬的不適當(dāng)行為怎么辦？

A4:1.我們要在空間上去做一些隔離，首先是確保他們有矛盾、摩擦或不滿的雙方不要激化沖突，在病房里吵起來。

2.對于投訴或者抱怨的家屬，當(dāng)他在表達(dá)的時候，我們也可以去評估他的需求是什么。當(dāng)他宣泄完之后，或許我們可以有些可參考的意見給到他。

3.也讓他去體會被投訴者的難處，來去做一些調(diào)和。

4. 如果被投訴的家屬剛好是我們服務(wù)對象的話，或許我們也可以在下一次的個案面談中提到是否遇到一些困擾或問題，遇到這些情況時候會怎么處理？他可能就會說有時候我會抱怨或怎么樣，然后你可以評估并適當(dāng)?shù)奶嵝阉兄腔厶幚磉@些問題。提醒的方式要讓服務(wù)對象感覺是在被接納的狀態(tài)下，我們善意的給他一些建議和幫助。

Q5:醫(yī)務(wù)社工會比別的社工更多見到死亡，你們會受到什么影響呢？

A5:因為我是華東理工大學(xué)畢業(yè)，沒有醫(yī)學(xué)的教育背景。所以第1次見到遺體的時候，沖擊還是比較大的。但是當(dāng)我很認(rèn)同我的專業(yè)和職業(yè)價值的時候，就會主動幫助自己去脫敏調(diào)試，可能漸漸的可以去直面一些去世的小朋友遺體。對我個人而言，雖然工作五年，但面對死亡始終是厭惡拒絕，情緒上的失落等。但我覺得要及時做一些調(diào)整，比如我們要有些祝福和告別，有一些專業(yè)的反思，有一些生活上的放松和調(diào)試等等。否則情緒被壓抑，再到后面面對死亡會變得冷漠麻木，因為這是一種保護(hù)自己不受傷害的逃避方式。所以面對死亡，我們助人者哀傷情緒還是要得到表達(dá)，并得到正確引導(dǎo)，才可以再去陪伴其他的臨終家庭，讓居喪者可以得到支持和力量去繼續(xù)生活

Q6: 成為醫(yī)務(wù)社工的要求是什么？

A6:在上海這邊的要求還是很高的。一般各家醫(yī)院的社工都是社會工作專業(yè)碩士，也有很多是海外讀研回來的。所以如果你是一個社工本科生，請繼續(xù)加油裝備自己。

其實各省份三甲醫(yī)院里面應(yīng)該都有要求成立社工部。我們要在學(xué)習(xí)期間明確自己的職業(yè)目標(biāo)方向，然后就去做相關(guān)的理論和實務(wù)準(zhǔn)備。特別是專業(yè)實習(xí)，可以去相關(guān)的醫(yī)療領(lǐng)域來實踐。可先從比較初淺的志愿者開始，以專業(yè)志愿者的身份來先去積累對這個場域的經(jīng)驗，接下來再去做社工實習(xí)生，或者做項目社工，通過這樣的實習(xí)幫助你更快的去了解場域，最后成為一名專業(yè)的社工。

第六課聽課二維碼

（2020年2月27日21:00）

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