在當(dāng)今科技狀態(tài)下，神經(jīng)源性膀胱尚不能完全治愈，治療目標(biāo)包括保護(hù)上尿路功能、恢復(fù)下尿路功能、改善尿失禁。其中，首要目標(biāo)是保護(hù)腎功能，使患者能夠長(zhǎng)期生存；次要目標(biāo)是提高患者生命質(zhì)量。研究證實(shí)脊髓損傷患者的首要致死原因是腎衰竭, 因此保護(hù)上尿路功能至關(guān)重要。鑒于此，有必要制定出一種包含上尿路及下尿路的神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙分類標(biāo)準(zhǔn)。
在此類患者的病理生理演變過程中，人們往往重視下尿路功能障礙而忽略上尿路狀態(tài)。逼尿肌過度活動(dòng) (detrusor overactivity，DO)、逼尿肌·括約肌協(xié)同失調(diào)、膀胱順應(yīng)性降低等因素均可導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓升高，產(chǎn)生腎積水、輸尿管迂曲擴(kuò)張，也可破壞抗反流機(jī)制，導(dǎo)致新發(fā)的膀胱輸尿管反流 (vesicoureteralreflux，VUR)。
膀胱高壓、慢性感染等因素可導(dǎo)致逼尿肌纖維化、膀胱壁增厚，發(fā)生膀胱壁段輸尿管狹窄梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致輸尿管迂曲擴(kuò)張和腎積水。另外，DO 或括約肌功能不全可導(dǎo)致尿失禁，加重泌尿系感染。上尿路積水?dāng)U張、VUR、慢性感染等因素可逐漸導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)丟失、腎瘢痕化，最終發(fā)展為腎衰竭，這對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者來說是一災(zāi)難性轉(zhuǎn)歸，應(yīng)該盡量避免。
神經(jīng)源性膀胱治療的原則包括：①確保儲(chǔ)尿期和排尿期逼尿肌壓力均保持在低壓安全范圍內(nèi)，這將明顯降低泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的致死率。②盡可能減輕尿失禁。尿失禁直接關(guān)乎患者生命質(zhì)量，影響患者回歸社會(huì)，是治療決策中必須考慮的一個(gè)重要因素。③神經(jīng)源性膀胱的病理生理狀態(tài)隨病程延續(xù)而不斷變化，因此需定期及時(shí)隨訪、尤其是對(duì)上尿路功能的隨訪應(yīng)伴隨患者終身。
科學(xué)、客觀、全面評(píng)估上 / 下尿路功能（特別是上尿路功能）是治療決策、實(shí)施及療效隨訪的前提，臨床實(shí)踐中亟需一種全面的分類標(biāo)準(zhǔn)。理想的神經(jīng)源性膀胱分類標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)：①以尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果作為分類基礎(chǔ)；②反映臨床癥狀；③反映相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病變；④全面反映下尿路及上尿路的功能狀態(tài)。目前尚缺乏非常理想的分類方法。
歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)和國際尿控協(xié)會(huì)基于尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果，將下尿路功能障礙按儲(chǔ)尿期和排尿期進(jìn)行分類，較好反映了膀胱和尿道的功能狀態(tài)及臨床癥狀，但沒有反映上尿路狀態(tài)及相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病變。筆者在此基礎(chǔ)之上，提出了一種涵蓋上／下尿路功能狀態(tài)的分類方法（表 1），對(duì)腎盂、輸尿管積水?dāng)U張?zhí)岢隽朔侄葮?biāo)準(zhǔn)，彌補(bǔ)了部分空缺，但仍然缺乏對(duì)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病變的描述。
此分類方法可為評(píng)估、描述、記錄上 / 下尿路的病理生理變化以及制定治療和隨訪方案提供全面、客觀和科學(xué)的基礎(chǔ)，具有推廣潛力。
表 1 中 VUR 分級(jí)沿用已被廣泛接受的國際反流研究小組標(biāo)準(zhǔn)。然而對(duì)上尿路擴(kuò)張 (upper uri-nary tract dilation，UUTD) 程度的判斷并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前使用胎兒泌尿協(xié)會(huì)的超聲分度系統(tǒng)來對(duì)腎積水進(jìn)行分度，但該分度系統(tǒng)存在主觀抽象的缺點(diǎn)，且僅包括腎積水、而無輸尿管迂曲擴(kuò)張。筆者基于磁共振尿路成像 (magnetic resonance urography，MRU) 提出一種新的 UUTD 分度標(biāo)準(zhǔn)（表 1）。
0 度：MRU 示中央腎復(fù)合體（即集合系統(tǒng)）無分離，輸尿管無擴(kuò)張（圖 1A）；1 度：MRU 示中央腎復(fù)合體輕度分離，輸尿管輕度擴(kuò)張（直徑 <7 mm）（圖 1B）；2 度：MRU 示腎盂進(jìn)一步擴(kuò)張，少數(shù)腎盞呈可視化，輸尿管擴(kuò)張（直徑 <10 mm）（圖 1C）；3 度：MRU 示腎盂擴(kuò)張，液體充滿全部腎盞，覆盞腎實(shí)質(zhì)變薄（腎實(shí)質(zhì)估計(jì)丟失 < 50%），輸尿管迂曲、直徑 <15 mm（圖 1D）；4 度：MRU 示腎盂重度擴(kuò)張，液體充滿全部腎盞，覆盞腎實(shí)質(zhì)變薄 ( 腎實(shí)質(zhì)估計(jì)丟失≥ 50%)，輸尿管嚴(yán)重迂曲、直徑≥15 mm（圖 1E）。
逼尿肌纖維化、膀胱壁增厚常導(dǎo)致壁段輸尿管狹窄及梗阻（圖 2），這是產(chǎn)生腎積水和輸尿管迂曲擴(kuò)張的重要因素，可導(dǎo)致慢性腎衰竭。但此改變常被臨床醫(yī)生忽略，且不能通過留置尿管來解除，必須行膀胱擴(kuò)大及輸尿管膀胱再植術(shù)（圖 2）。表 l 中逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力若高于 40 cmH20(1 cmH20= 0.098 kPa)
A．0 度，中央腎復(fù)合體（即集合系統(tǒng)）無分離、輸尿管無擴(kuò)張；B．1 度（左側(cè)），中央腎復(fù)合體輕度分離、輸尿管輕度擴(kuò)張（直徑 <7 mm）；C．2 度（左側(cè)），腎盂進(jìn)一步擴(kuò)張，少數(shù)腎盞呈可視化，輸尿管擴(kuò)張（直徑 <lO mm）；D．3 度（左側(cè)），腎盂擴(kuò)張，液體充滿全部腎盞，覆盞腎實(shí)質(zhì)變?。I實(shí)質(zhì)估計(jì)丟失 <50%），輸尿管迂曲、直徑 <15 mm；E．4 度（左側(cè)），腎盂重度擴(kuò)張，液體充滿全部腎盞，覆盞腎實(shí)質(zhì)變?。I實(shí)質(zhì)估計(jì)丟失≥50%），輸尿管嚴(yán)重迂曲、直徑≥15 mm 則被視為上尿路損毀的危險(xiǎn)信號(hào)，低于此壓力的膀胱容量被定義為安全膀胱容量，這些指標(biāo)為保護(hù)上尿路功能提供了客觀依據(jù)。
表 1 中分腎功能由核素腎圖獲得的腎小球?yàn)V過率評(píng)價(jià)，總腎功能通過血肌酐水平進(jìn)行判斷。通過對(duì)總腎功能和分腎功能的評(píng)估，可以明確患者的腎功能狀態(tài)，為進(jìn)一步治療提供客觀依據(jù)。既往理論認(rèn)為腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)適應(yīng)證僅局限于腎功能不全代償期，筆者應(yīng)用表 1 進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，證實(shí)部分處于失代償期的患者術(shù)后也可獲得很好的結(jié)果。表 1 可用于全面客觀評(píng)估各種治療對(duì)患者上尿路功能的保護(hù)效果（圖 2）、并指導(dǎo)患者定期隨訪，以免遺漏項(xiàng)目。
總之，新提出的神經(jīng)源性膀胱患者全尿路功能障礙分類方法具有以下臨床價(jià)值：①明確下尿路及上尿路的病理生理改變與狀態(tài)；②為治療方案的制定和實(shí)施、療效評(píng)估、預(yù)后判斷提供客觀依據(jù)；③為全面長(zhǎng)期隨訪提供指導(dǎo)。此方法也可為非神經(jīng)源性下尿路功能障礙患者提供分類參考。
圖 2 1 例神經(jīng)源性膀胱患者乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大及左側(cè)輸尿管再植術(shù)手術(shù)前后磁共振尿路成像 (MRU) 對(duì)比
A．術(shù)前 MRU，左側(cè)膀胱壁段輸尿管狹窄梗阻（箭頭），左側(cè)輸尿管迂曲擴(kuò)張，左側(cè)上尿路擴(kuò)張為 3 度，左腎腎小球?yàn)V過率 (CFR) 為 49 ml/min；B．術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查 MRU，左側(cè)上尿路擴(kuò)張改善為 0 度、膀胱壁段輸尿管梗阻消失，左腎 GFR 為 60 ml/min
本文摘自《中華泌尿外科雜志》2015 年 2 月第 36 卷第 2 期
作者：廖利民
編輯： zhanghouxing
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