大黃牡丹湯
【原文】
腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒；其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》
【組成與用法】
大黃四兩
上五味，以水六升，煮取 一升，去滓，內(nèi)芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當(dāng)下，如無(wú)膿，當(dāng)下血。
【功效】清熱破瘀，散結(jié)消腫。
【醫(yī)案】
1．
初診：2006年10月16日。黃某，31歲，停經(jīng)2個(gè)月，經(jīng)治療后月經(jīng)于9月29日來(lái)潮，至今18天未凈，經(jīng)量已少，經(jīng)色鮮紅，伴小腹疼痛，腰部酸痛，乏力。平素月經(jīng)周期先后不定，經(jīng)量正常，經(jīng)期小腹疼痛，5～10天凈。帶下量多，色微黃，有臭氣，納可，二便正常。生育史：1-0-1-1。曾有子宮肌瘤剝除史。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。
治法：清理下焦?jié)駸帷?/span>
方劑：大黃牡丹湯加減。
大黃炭10g
二診：經(jīng)水將凈，經(jīng)色鮮紅，舌脈如上。
中藥守上方加茵陳15g、海螵蛸20g，4劑。
三診：2006年10月30日。藥畢經(jīng)水即凈，腰腹疼痛亦減，舌脈如上。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸輕度炎癥，子宮后位，大小正常，質(zhì)地中等，活動(dòng)，壓痛，右側(cè)附件壓痛，左側(cè)附件無(wú)壓痛。西醫(yī)診斷：(1)慢性盆腔炎。(2)慢性子宮頸炎。
大黃10g
2．慢性盆腔炎
初診：2005年5月25日。王某，33歲，原有慢性盆腔炎、子宮肌瘤病史，月經(jīng)5月24日來(lái)潮，經(jīng)量少，色暗紅，無(wú)血塊，左側(cè)少腹疼痛劇烈2天，小便頻，大便結(jié)，矢氣難，白帶不多，無(wú)氣味。生育史：1-0-3-1，曾因發(fā)生兩次異位妊娠病史，兩側(cè)輸卵管先后切除。舌邊尖見(jiàn)瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)。
治法：清熱活血通腑。
方劑：大黃牡丹皮湯加味。
制大黃10g
二診：2005年5月30日。進(jìn)藥一劑，左側(cè)少腹疼痛若失，舌脈如上。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸光滑，宮體后位，大小正常，活動(dòng)，質(zhì)地中等，壓痛，兩側(cè)附件壓痛。
中藥守上方續(xù)進(jìn)7劑。
三診：2005年5月30日。下腹疼痛未再發(fā)生，舌脈如上。
中藥守上方續(xù)進(jìn)7劑。
3．慢性盆腔炎
初診：2005年5月26日。馬某，23歲，近10天來(lái)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)兩側(cè)少腹部疼痛，部位不定，小便后疼痛減輕。平素月經(jīng)周期基本規(guī)則，經(jīng)量多，經(jīng)色鮮紅，夾血塊，伴腰酸，帶下量少，色淡黃，無(wú)異味，納減，寐安，下腹脹，大便秘結(jié)，2～3天一行。生育史：0-0-0-0。末次月經(jīng)5月16日來(lái)潮。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸光滑，子宮前位，大小正常，質(zhì)地中等，活動(dòng)，壓痛，兩側(cè)附件壓痛。西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎。
治法：通腑清熱。
方劑：大黃牡丹湯合金鈴子散（《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》）加味。
制大黃10g
二診：2005年5月30日。左側(cè)少腹痛除，右側(cè)少腹隱痛，大便溏軟，納欠，舌脈如上。
治法：通腑行氣，清熱健脾。
方劑：大黃牡丹湯合厚樸七物湯加減。
三診：2005年6月6日。右側(cè)少腹偶有隱痛，胃納正常，舌脈如上。
中藥守上方加蒲公英15g，5劑。
四診：2005年6月11日。右側(cè)少腹痛除，大便軟，舌脈如上。
中藥守5月30日方，制大黃減至6g，加神曲10g，6劑。
4．慢性盆腔炎
初診：2007年6月14日。董某，29歲，4月29日順產(chǎn)，產(chǎn)后半月發(fā)熱，5月30日小腹陣痛明顯，診斷為急性盆腔炎入院治療。經(jīng)抗炎治療后，腹痛控制，出院10天，小腹疼痛復(fù)發(fā)，現(xiàn)為小腹疼痛第10天。納便正常，現(xiàn)為哺乳期間。生育史：2-0-0-2。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸輕度炎癥，子宮前位，偏小，質(zhì)地中等，活動(dòng)，壓痛，兩側(cè)附件壓痛。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎。
治法：清熱通腑。
方劑：大黃牡丹湯合金鈴子散（《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》）加味。
制大黃12g
二診：2007年6月16日。服藥之后，大便稀溏，下腹疼痛明顯減輕，舌脈如上。
中藥守上方續(xù)進(jìn)5劑。
三診：2007年6月21日。下腹疼痛消失，舌脈如上。
中藥守上方續(xù)進(jìn)7劑以善后。
5．亞急性盆腔炎
初診：2003年5月23日。林某，22歲，50天前在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村行藥物流產(chǎn)，陰道出血3天凈，術(shù)后即出現(xiàn)下腹疼痛，且逐漸加重難耐，疼痛向會(huì)陰及下肢放射，伴腰酸痛，曾入住某大醫(yī)院婦科病房，經(jīng)腹部B超、腹部攝片、骨盆CT平掃、腰椎核磁共振等檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常，婦科檢查：左側(cè)附件壓痛，右側(cè)增厚；靜脈腎盂造影提示：左側(cè)輸尿管下端擴(kuò)張。請(qǐng)泌尿科醫(yī)師會(huì)診后，擬診為左側(cè)輸尿管結(jié)石。經(jīng)多方治療，下腹疼痛未能控制，呻吟叫號(hào)晝夜不已，因疼痛一直未能控制，便自動(dòng)出院。來(lái)診時(shí)患者痛苦不堪，呻吟不迭，彎腰攙扶。詢問(wèn)平時(shí)月經(jīng)正常，現(xiàn)除腰腹部疼痛之外，手足逆冷，白帶不多，大便秘結(jié)，胃納不馨，無(wú)發(fā)熱。舌淡紅，苔厚膩，脈細(xì)。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸光滑，宮體后位，正常大小，活動(dòng)，質(zhì)地中等，壓痛明顯，兩側(cè)附件壓痛明顯，三合診，兩側(cè)子宮骶骨韌帶觸痛明顯。西醫(yī)診斷：亞急性盆腔炎。
治法：清熱活血，通腑導(dǎo)滯。
方劑：大黃牡丹湯加味。
制大黃10g
活血化瘀灌腸液（醫(yī)院制劑）每次50ml，每日1次保留灌腸。
藥后大便下如糜粥，下腹疼痛頓除，手足轉(zhuǎn)溫，嗣后再用其他中藥調(diào)理而安。
【按語(yǔ)】
大黃牡丹湯是中醫(yī)一張著名的治療急腹癥的方劑，適用于腸癰未成膿者。方中大黃、芒硝蕩滌腸道，瀉下熱結(jié)；丹皮、桃仁活血祛瘀排膿；冬瓜仁清利大腸，排膿解毒。正因?yàn)?/span>大黃牡丹湯具備如此的功效，故可以治療尚未成膿的腸癰。其中最值得一提的是大黃，它味苦，性寒，是一味具有抗炎和廣譜抗菌功效的藥物，敏感的細(xì)菌有葡萄球菌（白色、檸檬色、金黃色）、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等，因此常常用于治療多種炎癥性疾病。
腸癰有急慢性之分，盆腔炎也有急慢性之別，兩者情況十分類似，且均屬下焦，形同鄰里，甚至還能互相影響（右側(cè)附件與闌尾的炎癥有時(shí)可以相互影響），且常因濕熱作祟，故治療原則常常相同，用方互通。大黃牡丹湯適用于腸癰急性發(fā)作而出現(xiàn)“少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒”，由于下焦熱毒蘊(yùn)結(jié)所致者，所以此方同樣可以治療急性或者亞急性盆腔炎屬于下焦熱毒蘊(yùn)結(jié)者。如果屬于慢性盆腔炎，只要見(jiàn)到下腹疼痛而大便閉結(jié)而因?yàn)闈駸嵴?，便可使用。服藥之后?wù)使大便下如糜粥狀，方可起到釜底抽薪之功?！端貑?wèn)·至真要大論》“補(bǔ)下治下，制以急”，正此之謂。
案1為經(jīng)期過(guò)長(zhǎng)，量少色鮮，小腹腰痛，平素帶多色黃臭，系濕熱損傷胞絡(luò)所致，由于大便不結(jié)，故以大黃牡丹湯去芒硝，加阿膠、貫眾炭、地榆、槐花、蚤休，以清理下焦?jié)駸幔寡?，其中大黃用炭，去其攻下之弊，增其收斂止血之力，一診知，加茵陳、海螵蛸以增強(qiáng)清熱止血之功，二診血止，婦科檢查之后證實(shí)為慢性盆腔炎，仍用大黃牡丹湯加減以治本。
案2、案3、4均為慢性盆腔炎。案2有多次婦科手術(shù)史，出現(xiàn)左側(cè)少腹劇痛，部位不移，大便結(jié)，矢氣難，舌邊尖見(jiàn)瘀點(diǎn)，濕熱瘀阻，腑氣不通之征已彰?！端貑?wèn)·舉痛論》說(shuō)：“熱氣留于小腸，腸中熱，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣。”故用大黃牡丹湯加味，蕩清腑中膠結(jié)之濕濁瘀熱而獲效；案3少腹部疼痛，部位不定，經(jīng)來(lái)夾塊，帶下色黃，腹脹便結(jié)，濕熱滯結(jié)之象亦顯，而瘀阻兩案有異，但在濕熱紐結(jié)相同的大前提下，仍可用大黃牡丹湯治療，一診見(jiàn)效之后，由于大便仍溏軟，取前方去玄明粉，與厚樸七物湯合用，以溫中行氣健脾胃，防止過(guò)下傷陽(yáng)，調(diào)理四診之后癥狀消失；案4有急性盆腔炎病史，雖無(wú)大便秘結(jié)現(xiàn)象，但仍以下法清熱，取效最捷，故用大黃牡丹湯加味治療而愈。
案5為亞急性盆腔炎，癥狀介于急性與慢性之間，其證可辨之處有腰腹劇痛，大便秘結(jié)，苔厚膩?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》曰：“小大不利治其標(biāo)；小大利治其本?！贝舜笮≌撸创蟊闩c小便。故治療應(yīng)當(dāng)先從通下大便入手。由于住院治療，諸藥備嘗，濕邪未去而熱勢(shì)先遏，濕熱紐結(jié)，而濕勝于熱，為使?jié)駸嵊腥ヂ罚源簏S牡丹湯加味治療，便下如粥，腹痛頓除，手足轉(zhuǎn)溫，嗣后調(diào)理而安。
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