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黃龍祥 (中國中醫(yī)研究院針灸所，北京100700)
提要古人通過診療實踐發(fā)現(xiàn)人體腕踝附近診脈處與頭面軀干部診脈處存在某種內(nèi)在聯(lián)系，從而形成“標(biāo)”“本”脈概念。連接上下相應(yīng)的標(biāo)、本脈形成最初的經(jīng)脈循行線。隨著陰陽學(xué)說的廣泛運用，腕踝部的脈診之脈——脈口、刺灸之穴——“經(jīng)脈穴”及經(jīng)脈，先后以三陰三陽相同的名稱命名。脈口所診斷、“經(jīng)脈穴”所主治的病癥自然成為經(jīng)脈病候。至此，最初的經(jīng)脈學(xué)說基本形成。
主題詞經(jīng)絡(luò)學(xué)說／歷史
1經(jīng)脈標(biāo)本與脈診
針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)說的產(chǎn)生離不開古人的針灸實踐。古人云“凡將用針，‘必先診脈”(《靈樞·九針十二原》)。那么，古人是如何診脈的呢?張家山漢簡《脈書》日：“夫脈固有動者?之少陰、臂之巨陰、少陰是主動，疾則??；此所以論有過之脈也，其余進視當(dāng)脈之過。治病之法,視先發(fā)者而治之。數(shù)脈俱發(fā)病，則擇其甚者而先治之。”這里記述的是一種多脈遍診法《靈樞·動輸》所載“獨動不體”之脈是手太陰、足少陰、陽明三脈，與《脈書》所記稍有不同?！端貑?#183;三部九候論》更明確記裁了九處診脈部位，即：上部天，兩額之動脈。上部地，兩頰之動脈。上部人，耳前之動脈；中部天，手太陰也。中部地，手陽明也。中部人，手少陰也；下部天，足厥陰也。下部地，．足少陰也。下部人，足太陰也。速來源于一種老的診脈法，除了見于《素問》外，其部分內(nèi)容還見于《足臂十一脈灸經(jīng)》、（以下稱《足臂》）及十三經(jīng)之一的《周禮》。起具體的診脈部位，我們今天仍可從王冰《素問》注及早于王注一百余年的賈公彥《周禮》注文中的知。此外我們還可在西漢中末期非醫(yī)學(xué)書中見有十二脈診法及其病候的系統(tǒng)記載。綜合研究這些文獻記載，我們不難了解，古人經(jīng)過長期的醫(yī)療實踐，發(fā)現(xiàn)人體體表某些脈動變化可以診斷疾病。隨著經(jīng)驗的不斷積累，又進一步發(fā)現(xiàn)手足腕踝部的脈不僅可以診斷局部病變，而且可以診斷遠(yuǎn)隔部位的病變。例如古人發(fā)現(xiàn)手腕部(相當(dāng)于合谷、陽溪之間)的脈、穴可以診斷并主治“齒痛、面腫”等癥(本文所引經(jīng)穴主治文字均據(jù)筆者輯校本《黃帝明黨經(jīng)》，以下不再注明)，而面頰部有一脈動處(《靈樞·寒熱病》稱作“大迎”，藏醫(yī)稱作“齒脈”，或“齒動脈”)也同樣可以診斷并主治“牙痛、頰腫”等癥（后作為手陽明經(jīng)病候）。如《太素·雜診》曰：“診齲齒痛，按其陽明之脈來，有過者獨熱，在左左熱，在右右熱，在上上熱，在下下熱”；《素問·繆刺》曰：“齒齲，刺手陽明，不已，刺其脈入齒中立已”；《靈樞·雜病》曰：“顑（面頰）痛，刺手陽明及顑之盛脈睹出血”。這里的“陽明之脈”是指手足陽明脈口，”手陽明”指手腕部的“手陽明”穴，“脈入齒中”、“顑之盛脈”即面頰部的脈動處——大；迎脈。既然這上下兩處脈：可以診斷相同的病癥，而刺灸這兩處又能治療相應(yīng)的病癥，古人便很自然將這二者相聯(lián)系。故《靈樞·寒熱病》曰：“臂陽明有入鳩遍齒者，名曰大迎，下齒齲取之”。由于手腕部之脈診治遠(yuǎn)隔部位病癥而為“本”，面頰部之脈診局部病癥而為“標(biāo)”(末)。通過同樣的方法，古人逐漸建立了其他上下脈的標(biāo)本聯(lián)系。
關(guān)于“本”、“末”在早期針灸診療上的運用，在現(xiàn)行本《內(nèi)經(jīng)》中仍可見一班，試略舉原文如下：
(1)，脈之卒然動者，皆邪氣居之，留于本末，不動則熱，不堅則陷上空，不與眾同，是以知其何脈之脈也。(《靈樞·經(jīng)脈》)
(2)膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁……候在足少陽之本末，亦視其脈之陷下者灸之。(《太素·府病合輸》)
(3)足少陽之脈¨¨¨其脈本在竅陰之間，應(yīng)在窗籠之前。窗籠者，耳前上下脈，以手按之動者是。(千金要方·肝臟))
(4)厥頭痛，甚者，耳前后脈涌有熱，瀉其血，后取足少陽。(《靈樞·厥病》)
以上第一條原文明確指出了脈動的原因、部位及本末脈的具體診法。第二條原文所述病癥見于《經(jīng)脈篇》足少陽經(jīng)病候，亦診候足少陽本末之脈以定治則。第三條《千金要方》原文將《靈樞·衛(wèi)氣》中標(biāo)本之“標(biāo)”均寫作“應(yīng)”字，而且在足厥陰、手少陰之“應(yīng)”以及足陽明、手陽明、足太陽之“本”下，均注明“同會于手太陰(脈口)”字樣，進一步表明“本”“末”系診脈部位，而且清楚地反映了標(biāo)本之間的關(guān)系，即“本”動于下而“標(biāo)”應(yīng)于上，也即《素問。三部九候論》所謂“九候之相應(yīng)也，上下若一”之義。第四條針灸方所取腧穴部位正好相當(dāng)于足少陽本、末脈部位，這說明上下標(biāo)本脈聯(lián)系的建立主要來源于“古人的針灸診療實踐。類似的原文在《內(nèi)經(jīng)》中不乏其例。由于后人不知《靈樞樞·衛(wèi)氣》所載十二經(jīng)標(biāo)本原本是診脈部位，故多對該篇標(biāo)本脈診法原文“凡候此者，下虛則厥，下盛則熱；上虛則眩，上盛則熱痛。故石(實)者絕而止之，虛者引而起之”臆斷曲解。
需要說明的是，標(biāo)本既是診脈部位，便自然會有一定的長度，不同人的脈動部位也會有一定的差異。所以，《靈樞》所載標(biāo)本部位多不是一個固定的點，而是給出一大致范圍。例如“手心主之本，在掌后兩筋之間二寸中”，這里的“二寸中”并不象許多注家所注在掌后橫紋之上二寸，當(dāng)內(nèi)關(guān)穴處。楊上善注作“掌后兩筋之間，間使上下二寸之中”，其說是?！鹅`樞·本輸》曰：“間使之道，兩筋之間，三寸之中也，有過則至，無過則止(這里的“間使”與今之“間使”穴概念有所不同)”說明此脈動于掌橫紋兩筋間至其上方二、三寸這兩點之間，而且是有病則動，無病則不動。此外，關(guān)于標(biāo)本部位的記載，《靈樞》、《甲乙經(jīng)》、《太素》、《千金要方》等書中文字頗有出入，限于篇幅，這里不能一一校正。
古人對脈的認(rèn)識經(jīng)歷了由簡單到復(fù)雜的不斷深化過程。不同時期，或不同醫(yī)家對于腕踝部脈、穴診療遠(yuǎn)隔部位病癥的認(rèn)識不可能完全相同，“標(biāo)”脈的部位也會因此而有所不同?！鹅`樞·衛(wèi)氣》載足太陰、足少陰之標(biāo)為背俞與舌，這是不同醫(yī)家對經(jīng)脈之標(biāo)的不同認(rèn)識的反映?！缎l(wèi)氣》、《本輸》載手太陰之標(biāo)均為“腋內(nèi)動脈”’《寒熱病》作“腋下動脈”(《明堂》為極泉穴部位)，所述部位均處于《經(jīng)脈》手少陰脈循行線上。《衛(wèi)氣》雖載有手少陰之標(biāo)，其部位卻在背俞，已失去原診脈之意。綜合研究《靈樞·衛(wèi)氣》、《本輸》、《寒熱病》以及《太素·陰陽合》等篇，并參考兩種帛書《十一脈》經(jīng)脈始終，我們?nèi)钥煽疾斐鼋?jīng)脈之標(biāo)的演變過程。經(jīng)脈之本的部位相對固定，盡管古代某些醫(yī)家也曾將手五指末節(jié)作為診脈部位，但并未取代手腕部診脈處而作經(jīng)脈之本。
古人將上下相應(yīng)的標(biāo)、本脈相聯(lián)系形成最初簡單的兩點連一線的經(jīng)脈循行線。腕踝部的本脈處為循行線的起點，頭面軀干部標(biāo)脈處為終點。此時的經(jīng)脈循行方向自然是自下而上。直到兩種帛書《十一脈》中，我們?nèi)钥梢砸姷竭@種兩點連一線的最初經(jīng)脈循行線。如《陰陽十一脈》中“臂少陰脈”的循行線即是。此外，該篇中“太陰脈”以及《足臂》中的“臂少陽脈”循行線也基本保留了最初的兩點一線的原貌。隨著“標(biāo)”脈部位的改變，最初經(jīng)脈循行線的終點也在不斷變化(后來經(jīng)脈終點的變化還超出了標(biāo)脈的限制)，循行線也逐漸延長，而經(jīng)脈循行線起點的部位，直到兩種帛書《十一脈》，仍保持相對固定。后來在最初的經(jīng)脈循行線上發(fā)現(xiàn)更多的脈動處，則其循行線也從最初只有起點、終點的簡單形式逐漸形成兩點以上的多點連線。這一點在兩種《十一脈》中仍反映得非常清楚。
馬王堆帛書兩種《十一脈》在描述十一脈循行路線的文字中，大量使用了“出”這一術(shù)語。例如《足臂》載足少陽脈循行原文為“出于踩前¨¨¨出于股外廉，出脅……出于項、耳，出枕，出目外眺”，完全使用“出”字描述其循行全程?！蛾庩枴分谐似瘘c外(該書足脈起點均用“起”表述)，也完全用“出”字表述足少陽脈循行全程，根據(jù)《明堂經(jīng)》、《難經(jīng)》呂廣、楊玄操注、《素問》王冰注以及《千金要方》等書，兩種《十一脈》描述十一脈循行文字中“出”字(除個別外)所述部位均位于脈動處；古人認(rèn)為經(jīng)脈深不可見，既然在這些部位見到或觸摸到脈的搏動，便很自然地認(rèn)為經(jīng)脈在這些部位“出”于體表，”成為經(jīng)脈循行于體表的標(biāo)志。連接同一條線的這些脈動標(biāo)志，從而使得經(jīng)脈循行線的描述更加具體，正如我們在兩種《十一脈》中所見絕大多數(shù)脈的循行路線的描述一樣。
如果將《靈樞·衛(wèi)氣》所載十二經(jīng)脈標(biāo)本文字加以?？?，并將手少陰之標(biāo)還原成“腋下動脈”，將足厥陰、足太陰之標(biāo)部位換成《三部九候論》王注之“毛際外動脈”、“魚腹上越筋間動脈”，然后將十二標(biāo)本相連，并參照連線上的脈動處，我們就會描繪出一幅與帛書《十一脈》所述極為相近的經(jīng)脈循行團。進一步的研究，我們還發(fā)現(xiàn)，兩種《十一脈》的起點與相應(yīng)的“經(jīng)脈穴”部位十分相近。
2經(jīng)脈與“經(jīng)脈穴”
“經(jīng)脈穴”是指那些位于腕踝附近與經(jīng)脈名同名的腧穴。它們與今之腧穴的概念不完全相同。例如“手太陰”穴實際相當(dāng)于今之太淵、經(jīng)渠(還包括古代魚際)穴所處的整個手太陰脈動處；“手陽明”穴則相當(dāng)于合谷、陽溪之間的脈動處：值得一提的是，十二原穴部位多與相應(yīng)“經(jīng)脈穴部位相當(dāng)。無獨有偶，十二原原本也是診脈部位，直到《內(nèi)經(jīng)》中成書較晚的《氣交變大論》、《至真要大論》等篇中仍廣泛用作診脈部位。對于“經(jīng)脈穴”部位的明確記載，在現(xiàn)存文獻中首見于《靈樞，官針》，之后《金匱玉函經(jīng)》、《脈經(jīng)》、《龍門藥方》石刻、《諸病源候論》、敦煌卷子、《千金要方》，直到宋代的《太平圣惠方》等古籍中，都有明確的記載。同時也見于一些早期的脈、穴圖中。所有這些圖、文所載“經(jīng)脈穴”部位，除“足太陰”一穴六朝以后變化較大外，其余十一“經(jīng)脈穴”部位諸書記載多相近，都位于腕踝部十二脈口中(即最初經(jīng)脈之“本”)，或脈口附近。由于這些資料較散在，且宋以后文獻中這種與經(jīng)脈同名的穴名不再使用，故今人多將其誤解為經(jīng)脈。例如《五十二病方》載有治？灸方“灸其泰陰、泰陽口口，令”。原書整理者注“泰陰”、“泰陽”為人體經(jīng)脈名，于是某些研究者根據(jù)這一灸方，并參照《足臂》十一脈病候下“諸病此物者，皆灸，××脈”，以及《史記·倉公傳》等所載類似內(nèi)容，，提出“古人先發(fā)現(xiàn)經(jīng)脈，后發(fā)現(xiàn)腧穴”的論點／在學(xué)術(shù)界引起了一場關(guān)于“先經(jīng)后穴，還是先穴后經(jīng)”的論爭。幸而，《五十二病方》所載這一灸方被公元五世紀(jì)中葉陳延之《小品方》輾轉(zhuǎn)引錄(六朝以后醫(yī)書也一再轉(zhuǎn)錄)。原方中“泰陰”、“泰陽”即《小品方》中“足太陰”、足太陽”穴，而不是經(jīng)脈名。
“經(jīng)脈穴”也大—量見于《內(nèi)經(jīng)》針灸方中。例如“厥氣走喉而不能言．．．．．．取足少陰”；“嗌干，口中熱如膠，取足少陰”(《靈樞·雜病》)。以上兩方中“足少陰”，人們多認(rèn)為是經(jīng)脈名；可是上述兩條病癥，在《明堂經(jīng)》中均被歸于太溪穴主癥中；“太溪”即“足少陰”穴，也就是說，這里的“足少陰”被《明堂經(jīng)》編者，或漢以前醫(yī)家看作穴名，而不是經(jīng)脈名。筆者曾將《內(nèi)經(jīng)》中所有這類條文與《明堂經(jīng)》中相關(guān)條文逐一對照，結(jié)果完全證實了這一點。
隨著陰陽學(xué)說在中醫(yī)領(lǐng)域的廣泛運用，手足腕踝部的脈診之脈及刺灸之穴均以“太陽”“陽明”“少陽”“太陰”“厥陰”“少陰”三陰三陽命名。后來經(jīng)脈也以三陰三陽命名，而“經(jīng)脈穴”的主治病癥自然也就成為相應(yīng)經(jīng)脈的病候。通過對比《明堂經(jīng)》中相應(yīng)腧穴主治病癥，結(jié)合《脈書》、《倉公傳》等文獻中有關(guān)論述，我們今天仍然可非常清楚地看出，《陰陽十一脈》、《經(jīng)脈》所載經(jīng)脈病候中“是動則病……是x×脈主治”內(nèi)容即是對脈口所診斷及“經(jīng)脈穴”所主治病癥的系統(tǒng)總結(jié)。例如兩種帛書《十一脈》以及《靈樞·經(jīng)脈》所載足厥陰之脈的全部病候都見于《明堂經(jīng)》太沖穴主癥中，甚至文字都非常相似?？梢姡蹲惚邸纷阖赎幉『蛳?#8220;諸病此物者，皆灸厥陰脈”中“厥陰脈”是指“足厥陰脈口”，即太沖脈?！秱}公傳》中也明確提到“灸足少陽脈口”。但對于經(jīng)脈病候之外的病癥針灸治療，則注明具體的刺灸部位，或具體的穴名，盡管這些腧穴后來在《靈樞·本輸》、《明堂經(jīng)》中已歸入相應(yīng)經(jīng)脈五輸穴。這一點在《內(nèi)經(jīng)》以及張仲景針灸方中也反映得非常清楚。至此，最初的經(jīng)脈學(xué)說基本形成。到了兩種帛書《十一脈》，已開始出現(xiàn)經(jīng)脈與內(nèi)臟相聯(lián)系的苗頭。古老的經(jīng)脈學(xué)說開始了新的重大發(fā)展。
3經(jīng)脈與臟腑的聯(lián)系 如前所述，早期的經(jīng)脈反映的是一種人體上下聯(lián)系的規(guī)律，與臟腑沒有聯(lián)系。后來陰經(jīng)開始循行于胸、腹腔，使之與內(nèi)臟聯(lián)系成為可能。但陽經(jīng)仍不循行于胸、腹腔，與內(nèi)臟不發(fā)生聯(lián)系。這一點不僅在帛書《十一脈》，而且在內(nèi)經(jīng)》中也反映得很清楚。在《經(jīng)脈》篇以外的《內(nèi)經(jīng)》篇章中所記載的經(jīng)脈與內(nèi)臟的聯(lián)系，除太陰經(jīng)“貫胃”外，都與五臟聯(lián)系。《內(nèi)經(jīng)》所裁脈診內(nèi)容中，除了特指“人迎”脈的胃脈之外，也只見有五臟之脈，不見六腑之脈。《九針十二原》也只載陰經(jīng)之原以候五臟之疾。至于陰經(jīng)與五臟聯(lián)系的確立，經(jīng)歷了非常復(fù)雜的演變過程。例如古代醫(yī)家曾以“胃”為五臟之一而與“太陰脈”相聯(lián)系。這種觀點不僅見于帛書《陰陽》、簡書《脈書》以及《素問·熱論》等古醫(yī)籍，而且還見于《淮南子·墜形訓(xùn)》等非醫(yī)籍。后來或受祭祀以及《月今》等書為影響，“脾”開始與胃相提并論，最后完全替代了“胃”的地位，與太陰脈相屬。然足太陰之脈病候卻仍然主要保留了胃的病癥。至于“陽明絡(luò)屬心”則顯然受了易學(xué)影響。又如足少陰腎經(jīng)，《陰陽》、《素問·脈解篇》、《奇病論》、《三部九候論》等篇中，足少陰，均與腎相聯(lián)系，《足臂》記作“出肝”，《素問·熱論》、《病能論》作“貫?zāi)I絡(luò)肺”，從經(jīng)脈病候上看，腎經(jīng)與肺經(jīng)確有內(nèi)在聯(lián)系?？墒恰督?jīng)脈》卻作“屬腎絡(luò)膀胱，貫肝入肺中”，將上述不同時代，不同醫(yī)家的不同觀點匯集一起，并增加了臟腑絡(luò)屬聯(lián)系。但從經(jīng)脈病候上又并未反映出這種聯(lián)系。這種經(jīng)脈與臟腑關(guān)系上的認(rèn)識分歧還引起經(jīng)脈病候的混淆。例如《經(jīng)脈》所載足少陰脈是動病中“目既皖如無所見，心如懸，心惕惕如人將捕之”等癥，在《素問·臟氣法時論》中歸于“肝病者”之下。如果說經(jīng)脈的上下聯(lián)系的確立是古人診療實踐經(jīng)驗的結(jié)晶，那么經(jīng)脈與臟腑內(nèi)外聯(lián)系的建立則較多地受到當(dāng)時人文思想的影響不同時期的醫(yī)家所受的影響不同，他們對經(jīng)脈與臟腑關(guān)系的認(rèn)識自然會有所不同。