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采訪專(zhuān)家

黃 健

主任醫(yī)師、教授

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科

原位新膀胱手術(shù)，為泌尿外科膀胱全切術(shù)后尿路重建的常用方式，術(shù)中選用一段回腸或結(jié)腸重造膀胱并接回尿道，術(shù)后患者排尿與控尿功能尚好，但該術(shù)式有適應(yīng)證要求，如尿道腫瘤或腫瘤晚期不可根治者，則為原位新膀胱手術(shù)的禁忌，不適合該術(shù)式。八十年代盛行腹壁可控膀胱技術(shù)，經(jīng)腹壁做一造口，造口內(nèi)設(shè)有防尿液漏出的瓣膜，當(dāng)患者有尿意，可通過(guò)造口插入導(dǎo)尿管將尿液排出。但該術(shù)式并發(fā)癥較多，故已被臨床淘汰。

目前，臨床上針對(duì)膀胱全切術(shù)后尿路重建的主流方式為回腸通道術(shù)、原位新膀胱術(shù)，若患者機(jī)體不能耐受復(fù)雜術(shù)式，可選擇行輸尿管皮膚造口，在相當(dāng)于髂嵴上緣水平將輸尿管拉出，通過(guò)部位之肌肉、腱膜沿切口創(chuàng)緣垂直切開(kāi)少許，但不宜切開(kāi)過(guò)多，以免術(shù)后發(fā)生腹壁疝。用3～4針細(xì)絲線穿過(guò)輸尿管外膜固定于腹外斜肌腱膜?？p合皮下及皮膚切口。將輸尿管外翻成乳頭式，用絲線與皮緣固定縫合。如須雙側(cè)輸尿管皮膚造口，對(duì)側(cè)可按同法進(jìn)行。此為較簡(jiǎn)單的尿流改道方式。

膀胱切除尿路重建在泌尿外科屬于較復(fù)雜的手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥較多。包括有：①腸道損傷，如直腸；②術(shù)中大血管、神經(jīng)的損傷；③腸瘺，此為因使用腸道造新膀胱導(dǎo)致的常見(jiàn)并發(fā)癥；④腸粘連、腸梗阻；⑤腹膜炎；⑥輸尿管瘺；⑦輸尿管吻合口狹窄，進(jìn)而可造成腎積液等。

故在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)慎重操作以避免上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，如保證腸道的血供、吻合口避免留有間隙以防出現(xiàn)內(nèi)疝、吻合時(shí)保證管道的通常避免狹窄。

對(duì)于外科而言，凡是涉及腸道的手術(shù)大多會(huì)導(dǎo)致腸粘連甚至腸梗阻的并發(fā)癥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大部分患者無(wú)需手術(shù)，可給予內(nèi)科處理，若合并腸瘺或內(nèi)疝等符合指征方可考慮手術(shù)處理。

若術(shù)后發(fā)生輸尿管瘺，男性患者可瘺至腹腔，女性患者可瘺至陰道，若輸尿管瘺并不嚴(yán)重，一般可在輸尿管支架作用下自愈，無(wú)需特殊處理；若術(shù)后早期出現(xiàn)輸尿管吻合口輕度狹窄可先行觀察，術(shù)后一年患者仍有明顯的尿路梗阻，甚至出現(xiàn)腎積液、腎功能減退等，臨床可行內(nèi)擴(kuò)張方法進(jìn)行治療，采用經(jīng)膀胱鏡+經(jīng)皮腎鏡手術(shù)解除梗阻。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)已進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，既往外科治療多采用某一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，如膀胱腫瘤即切除膀胱、前列腺腫瘤即將前列腺切除等，所有病種術(shù)后化療、放療、生物治療等方案基本一致。但因生物個(gè)體間存在差異，機(jī)體患病存在發(fā)病率差異、機(jī)體對(duì)藥物敏感度存在差異，故臨床診療應(yīng)更為精準(zhǔn)。

黃健主任認(rèn)為，作為外科醫(yī)生，治療技術(shù)必須是精準(zhǔn)的，并且要一直追求精準(zhǔn)。如治療腫瘤患者，既要求將腫瘤切除又要求保留正常組織并做到控制腫瘤不再?gòu)?fù)發(fā)。微創(chuàng)的概念從某種程度上而言與“精準(zhǔn)”是相通的，如泌尿外科常見(jiàn)疾病肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，既往的治療方式為膀胱全切術(shù)，而隨著技術(shù)的進(jìn)步，符合指征者可施行膀胱部分切除術(shù)，保留膀胱意味著保證了患者的生活質(zhì)量。術(shù)后化療前，可先將患者基因與藥物進(jìn)行匹配，即靶向治療。

目前，臨床針對(duì)前列腺癌，已施行核磁引導(dǎo)下前列腺癌的診斷及治療，很大程度上提高了手術(shù)切除的精準(zhǔn)度，并能保留正常的前列腺組織；而對(duì)于腎癌的治療，保留腎單位的手術(shù)療法已成為臨床常規(guī)術(shù)式，這都是精準(zhǔn)概念的體現(xiàn)，黃健主任認(rèn)為，既往對(duì)于腫瘤的療法可謂“原子彈”模式，通殺，而現(xiàn)今的模式可用“導(dǎo)彈”模式比喻，定點(diǎn)清除，清除腫瘤保留正常組織和功能，可謂精準(zhǔn)醫(yī)療的最好詮釋。

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