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【主編推薦】專家論壇:腹腔鏡技術(shù)在回腸代輸尿管手術(shù)中的應(yīng)用


李炯明

         李炯明,男,1984年畢業(yè)于昆明醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療專業(yè),從事外科、泌尿外科的臨床、教學(xué)、科研工作及醫(yī)院管理工作29年。
         現(xiàn)為昆明醫(yī)醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)、教授、碩士研究生導(dǎo)師,云南省政協(xié)常委,中華泌尿外科學(xué)分會(huì)全國委員、中華泌尿外科學(xué)分會(huì)結(jié)石組全國委員,云南省泌尿外科學(xué)會(huì)主任委員,中華泌尿外科西南尿路結(jié)石防治基地常務(wù)副主任及西南微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)培訓(xùn)中心副主任、國際泌尿外科學(xué)會(huì)、歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)及國際腔內(nèi)泌尿外科學(xué)會(huì)會(huì)員。擔(dān)任《中國泌尿系結(jié)石診療指南》、《中國鹿角形腎結(jié)石診療指南》、《中華腔內(nèi)泌尿外科雜志》、《現(xiàn)代泌尿外科雜志》、《中國男科學(xué)雜志》、《國際腔內(nèi)泌尿外科雜志中文版》及《現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志》等刊物和雜志的編委,參與編著中國《泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué)》。享受云南省人民政府特殊津貼。先后主持和參與科研項(xiàng)目10余項(xiàng),培養(yǎng)碩士研究生二十余人,榮獲中華泌尿外科鉆石獎(jiǎng)1次、云南省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、江蘇省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、中華醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、云南省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)7項(xiàng),省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)各一項(xiàng),發(fā)表科研論文60余篇。主要研究方向?yàn)槊谀蛳到Y(jié)石的微創(chuàng)治療和預(yù)防、以及泌尿生殖系腫瘤的微創(chuàng)外科手術(shù)。率先在西南地區(qū)開展了輸尿管鏡取石、經(jīng)尿道前列腺汽化電切、經(jīng)皮腎鏡取石及腹腔鏡泌尿外科手術(shù)等新技術(shù)。完成了經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)安全體系的建立,為我國泌尿系結(jié)石診治領(lǐng)域的主要學(xué)術(shù)代表人。率先在國內(nèi)開展了減少腹腔鏡根治性膀胱切除、原位尿流改道術(shù)出血的臨床研究,有效解決了膀胱癌根治性切除手術(shù)術(shù)中出血的問題。


輸尿管全段損傷在臨床上并不少見,導(dǎo)致?lián)p傷的常見原因有手術(shù)損傷、輸尿管結(jié)核損傷、輸尿管慢性炎癥損傷、放射性損傷、外傷及腹膜后纖維化等。輸尿管全段損傷的治療往往較棘手,在各種輸尿管重建手術(shù)中,回腸代輸尿管是得到普遍認(rèn)可和接受的手術(shù)方法[1~3]。傳統(tǒng)的方法是通過開放手術(shù)來完成輸尿管的重建,其缺點(diǎn)為手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后康復(fù)慢、并發(fā)癥相對(duì)較多。隨著技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步,腹腔鏡下進(jìn)行的回腸代輸尿管作為一種新的手術(shù)方法已在臨床得到應(yīng)用。本文通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)習(xí)和自身的實(shí)踐,對(duì)腹腔鏡回腸代輸尿管手術(shù)進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。

1 回腸代輸尿管的臨床應(yīng)用

據(jù)報(bào)道1906年SHOEMAKE首先將回腸應(yīng)用于輸尿管的重建并獲得了成功[4]。之后一系列有關(guān)回腸代輸尿管的臨床和基礎(chǔ)研究對(duì)該方法的可行性和療效進(jìn)行了評(píng)價(jià),肯定了該方法在輸尿管重建的重要作用[5~7]。1957年徐學(xué)禧[8]首先在國內(nèi)報(bào)道了1例回腸代替部分輸尿管的成功病例。隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和操作技術(shù)的不斷改進(jìn),該方法已在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。ARMATYS等[3]報(bào)道的91例回腸代輸尿管手術(shù)取得了較好的臨床療效,MATLAGA等[9]報(bào)道了16例患者行回腸代輸尿管手術(shù),術(shù)后僅2例患者出現(xiàn)泌尿系感染。姜永明等[10]對(duì)2例輸尿管鏡所致輸尿管全段撕脫傷行急診回腸代輸尿管進(jìn)行了報(bào)道,術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果滿意。GILL等[11]2000年首次報(bào)道了1例腹腔鏡下成功進(jìn)行的回腸代輸尿管手術(shù),讓泌尿外科醫(yī)生看到了該技術(shù)的良好應(yīng)用前景。此后,一些作者也對(duì)腹腔鏡回腸代輸尿管的手術(shù)方法和療效進(jìn)行了報(bào)道[12~19]。KAMAT等[12-13]先后報(bào)道3例患者完成了腹腔鏡回腸代輸尿管術(shù),2014年SIM等[17]也對(duì)4例成功進(jìn)行的腹腔鏡回腸代輸尿管手術(shù)進(jìn)行了報(bào)道。本文作者2016年3月以來,對(duì)3例輸尿管鏡所致輸尿管全段撕脫傷和1例結(jié)核性輸尿管全段損傷進(jìn)行了腹腔鏡回腸輸尿管重建手術(shù),獲得了肯定的療效。近幾年來,機(jī)器人輔助下回腸代輸尿管術(shù)亦不斷應(yīng)用于臨床[17,20~23]。


2 腸代輸尿管手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥


回腸代輸尿管術(shù)由于對(duì)患者的生理干擾大,在應(yīng)用時(shí)一定要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證。通常是在輸尿管病變范圍較廣,而自身尿路組織又難以完成修復(fù)重建時(shí)才考慮該方法。手術(shù)的適應(yīng)癥包括[24]:輸尿管缺損、狹窄和病變部位過長(zhǎng);無法做膀胱瓣或腎盂瓣與輸尿管吻合;患側(cè)腎功能尚好且膀胱尿道功能正常。

手術(shù)相對(duì)禁忌證包括基礎(chǔ)腎功能不全,血清肌酐>2.0 mg/dL(176.8μmoI/L);下尿路梗阻或攣縮膀胱;腸道急性或慢性疾??;腹腔廣泛手術(shù)史和肥胖癥[25-26]。CHUNG等[27]報(bào)道的6例術(shù)前血肌酐大于2.0mg/dL(176.8μmoI/L)的患者,術(shù)后腎功能惡化3例,代謝性酸中毒3例。BOXER等[28]報(bào)道的89例術(shù)前腎功能正常的回腸代輸尿管患者中,僅有12%術(shù)后出現(xiàn)比較明顯的代謝問題。因此,術(shù)前評(píng)價(jià)患者的腎功能,對(duì)幫助評(píng)估術(shù)后的療效具有重要的意義。



3 腹腔鏡回腸代輸尿管手術(shù)方法

3.1常規(guī)手術(shù)步驟    從文獻(xiàn)報(bào)道來看,不同作者的腹腔鏡回腸代輸尿管手術(shù),在手術(shù)方法上有著一定的差異,其原因?yàn)槭中g(shù)者個(gè)人的手術(shù)習(xí)慣不同。以下方法為普遍采用的基本手術(shù)方法[11~19]。① 手術(shù)體位多采用 30°或45°斜仰臥位。②Trocar選擇:臍上緣患側(cè)旁正中線建立10mm觀察鏡Trocar(A),其上方6cm及臍與患側(cè)髂前上棘連線內(nèi)1/3處分別建立5mm(B)和10mm (C)Trocar,患側(cè)髂前上棘內(nèi)上方建立5mm Trocar(D)。Trocar A、B、C用于腸-腎盂吻合,Trocar B、C、D用于腸-膀胱吻合,可根據(jù)需要再建其他Trocar。③ 建立氣腹。④ 切開左/右側(cè)結(jié)腸旁溝,游離近端輸尿管及腎盂。⑤于麥?zhǔn)宵c(diǎn)[14]或腹正中線[12-13]或其他部位取4~5 cm切口,依次切開至腹腔。經(jīng)此切口在腹腔鏡引導(dǎo)下取出回腸,于回腸末端距回盲瓣約20 cm處截取25 ~30 cm帶血管蒂回腸袢,恢復(fù)腸道連續(xù)性。游離腸段內(nèi)置入F7雙“J”管,并固定于腸壁。縫合封閉腸管近端,保留2 cm的開口與腎盂吻合。截取腸段通過切口放回腹腔。⑥ 升/降結(jié)腸系膜上開一窗口,截取腸段穿過該窗口置于腹膜后。⑦斜行剪開腎盂,腸管近端與腎盂端端吻合(圖1A),切除輸尿管送病理檢查。⑧ 腸袢遠(yuǎn)端外翻形成乳頭(圖1B)后頂部切開膀胱,完成回腸-膀胱乳頭吻合(圖1C)。⑨替代腸段關(guān)閉于腹膜后,腹腔留置引流管。

3.2其他手術(shù)方法  有作者報(bào)道了完全在腹腔鏡下進(jìn)行的回腸代輸尿管手術(shù)(Laparoscopic intracorporeal ileal ureter)[16]以及經(jīng)臍單孔腹腔鏡回腸代輸尿管手術(shù)(Embryonic Natural Orifice Transumbilical Endoscopic Surgery.E-NOTES)[17],使手術(shù)的創(chuàng)傷進(jìn)一步減小,但增加了手術(shù)的難度。

4 腹腔鏡回腸代輸尿管的療效

表1所列的9篇共20例腹腔鏡回腸代輸尿管手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道顯示,患者術(shù)后腎功能損害無加重或有所改善,手術(shù)并發(fā)癥7例,包括尿瘺、腸吻合口瘺、腸梗阻、尿路感染、一過性氮質(zhì)血癥、肺炎、高熱各1例,無代謝性酸中毒、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。VERDUYCKT等[29]報(bào)道18例開放術(shù)行回腸代輸尿管手術(shù),并發(fā)癥有尿瘺2例,腸梗阻1例,代謝性酸中毒 2例,切口感染2例,肺炎1例,反復(fù)性尿路感染6例。CHUNG等[27]報(bào)道的56例開放術(shù)行腸代輸尿管手術(shù),手術(shù)并發(fā)癥包括代謝性酸中毒4例,不明原因高熱1例,切口裂開1例,切口疝2例,代輸尿腸管段梗阻1例,腎盂腎炎4例,腎功能惡化3例,腎盂吻合口狹窄1例,反復(fù)發(fā)作尿路結(jié)石1例。

STEIN等[15]分別對(duì)7例腹腔鏡和7例開放手術(shù)回腸代輸尿管術(shù)的療效進(jìn)行了對(duì)比:腹腔鏡組術(shù)中平均出血量375mL,手術(shù)并發(fā)癥3例(肺炎、尿瘺、腸吻合口瘺各1例),術(shù)后4~9 d出院,平均康復(fù)時(shí)間為4周;開放術(shù)組平均出血量500mL,手術(shù)并發(fā)癥2例(尿瘺、切口感染各1例)術(shù)后5~10 d出院,平均康復(fù)時(shí)間為5.5周。

作者2016年3月至2016年11月共進(jìn)行了4例腹腔鏡回腸代輸尿管術(shù),平均手術(shù)時(shí)間220 min,平均出血量90mL,術(shù)后無尿瘺、腸瘺、腹腔感染、切口感染、代謝性酸中毒等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1~6月,患腎功能不同程度得到改善,1例反復(fù)尿路感染,腎盂及膀胱吻合口無狹窄。

4 結(jié)論


腹腔鏡回腸代輸尿管手術(shù)可作為治療長(zhǎng)段輸尿管損傷的有效方法,其療效與傳統(tǒng)開放性回腸代輸尿管基本一致,但在減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)瘢痕及縮短康復(fù)時(shí)間等方面較開放手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)。由于目前文獻(xiàn)所報(bào)道的病例有限,對(duì)該方法的進(jìn)一步評(píng)價(jià)還需要更多的臨床病例來支持。



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本文刊登在《現(xiàn)代泌尿外科雜志》2017年第7期,當(dāng)期雜志配有李炯明教授相關(guān)手術(shù)視頻。歡迎讀者朋友聯(lián)系編輯部獲得當(dāng)期雜志及手術(shù)光盤。


 
 
 
 
 
 
 
 


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