在治療孤立性膀胱腫瘤時，考慮保留膀胱時，部分膀胱切除術是一種選擇，可與盆腔淋巴結切除術聯(lián)合進行。多灶性疾病是膀胱部分切除術的禁忌證。膀胱憩室切除術可以針對腫瘤原因或在良性疾病的情況下進行。在考慮手術之前，應先解決膀胱憩室的病因。部分膀胱切除術和膀胱憩室切除術可以使用腹腔鏡和機器人方法以及各種技術安全地進行，這些技術可以根據(jù)外科醫(yī)生的偏好用于識別要切除的膀胱部分。應注意微創(chuàng)方法可能引起的并發(fā)癥。應及時識別和處理血管和腸道損傷。應采取措施降低其他并發(fā)癥的風險，例如感染、出血和漏尿。
膀胱憩室切除術可以針對腫瘤原因和良性病因進行。由于憩室是由膀胱壁無力形成的出囊，因此它們缺乏肌肉壁的支撐，并且通常不能適當排空。對于有癥狀的大憩室且引流不適當導致膀胱結石、癌癥、復發(fā)性感染或輸尿管反流或梗阻的患者，可能需要行膀胱憩室切除術。復位成形術也可能有益于精心挑選的逼尿肌收縮力受損男性。使用腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡方法進行膀胱憩室切除術已被證明是可行且安全的[3]。
在肌肉浸潤性膀胱尿路上皮癌、進展風險高的膀胱癌或高級別疾病治療失敗的情況下，根治性膀胱切除術被認為是標準治療。然而，對于希望避免根治性膀胱切除術相關并發(fā)癥的優(yōu)化候選者，在考慮膀胱保留治療首次發(fā)生的孤立性腫瘤時，部分膀胱切除術是一種選擇。如果對尿路上皮癌行部分膀胱切除術，也應同時進行雙側盆腔淋巴結清掃術，因為其對接受根治性膀胱切除術的患者有明顯益處。部分膀胱切除術也適用于累及膀胱穹頂?shù)哪毮蛳傧侔┗颊?。許多研究和報告證明了使用腹腔鏡和機器人輔助方法的可行性
術前檢查應 包括基本實驗室檢查，如全血細胞計數(shù)、綜合代謝檢查、抗凝檢查，如果營養(yǎng)狀況是一個問題，則包括白蛋白和前白蛋白。識別貧血、電解質紊亂和任何血液惡液質可能有助于降低這些已知的術后死亡率和并發(fā)癥的獨立危險因素[14]。心血管檢查應按照美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會（AHA/ACC）指南進行[15]。腹腔鏡手術的特殊注意事項包括肺功能檢查和缺氧基線高碳酸血癥的評估，因為患者在手術期間將處于陡峭的特倫德倫堡位置。肥胖不是腹腔鏡手術的禁忌癥，但可能需要使用超長穿刺器。
在考慮部分膀胱切除術時，術前評估的一個重要部分是排除原位癌的診斷。這可以通過進行多次膀胱活檢以排除多灶性疾病來完成， 這是部分膀胱切除術的禁忌癥。由于慢性膀胱出口梗阻可導致膀胱憩室的形成，因此在進行憩室切除術之前，應解決任何現(xiàn)有的梗阻。解決憩室切除術后的梗阻問題可能會過度強調 膀胱修復[16]。
應放置患者 在低切石位置，所有壓力點都襯墊，手臂、腿和胸部固定在手術臺上。臀部可以過度伸展，桌子可以傾斜到低到陡的特倫德倫堡位置（圖 18.1）。
患者體位 位于陡峭的特倫德倫堡位置
初始通路和吹氣 可以使用Veress或Hasson技術來實現(xiàn)。對于傳統(tǒng)的腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡手術，可以使用五端口或六端口配置，其端口位置類似于用于腹腔鏡或機器人根治性前列腺切除術的端口放置。機器人手術系統(tǒng)的第三只手臂可以放置在右側或左側，具體取決于外科醫(yī)生的偏好。至少需要一個輔助端口（12 毫米穿刺器）用于縫合和抽吸的進出。相機端口放置在臍帶上 位置。對于接受尿路癌手術的患者，相機端口應放置在臍部3-5厘米的頭顱處。穿刺器放置還應考慮任何先前的腹部手術（圖18.2）。
機器人穿刺器模板
執(zhí)行部分時 膀胱切除術，在穿刺器放置后首次插入腹腔鏡時，應檢查腹部是否有任何異常發(fā)現(xiàn)或異常解剖結構。應釋放膀胱或側壁的任何小腸或大腸粘連，或其他可能阻礙手術的粘連。為了進一步釋放膀胱，可以在內側臍帶兩側切開腹膜，然后將其分開靠近尿道并向下解剖到恥骨。對于尿路上皮癌，雙側盆腔淋巴結切除術應在部分膀胱切除術和膀胱切除術完成后或進行部分膀胱切除術之前進行。盆腔淋巴結清掃術的技術與根治性膀胱切除術中的技術相同。
然后可以采用多種方法進行憩室的腹膜內識別。膀胱憩室切除術可以是 通過膀胱外或經(jīng)膀胱入路進行[16]。經(jīng)膀胱方法包括使用膀胱鏡和柯林斯刀在腹腔鏡觀察下對憩室頸周進行評分，并留出足夠的切緣[17]。可以使用機器人手術系統(tǒng)的TilePro功能以機器人方式監(jiān)督該動作。膀胱外憩室切除術有幾種技術。識別憩室的最直接和我們的首選方法詳見下文的程序步驟，包括使用柔性膀胱鏡透照膀胱壁（圖 18.3）。關閉腹腔鏡的光線并使用白光膀胱鏡檢查或近紅外熒光成像將有助于顯示憩室的位置。另一種可以采用的技術是將尿道導管插入憩室，同時充氣位于憩室內的導管球囊[18]。在這種情況下，我們建議將理事會尖端尿道導管放在導絲上，以將導管尖端引導到憩室。該技術可以通過將亞甲藍注入憩室以描繪其范圍來增強[19，20]。根據(jù)憩室頸的大小，也可在憩室中插入血管導管，對憩室進行水化，以便于識別[21]。對幾種識別和 膀胱憩室的機器人管理由Eyraud等人提供[22]。
通過柔性膀胱鏡對膀胱進行透照有助于定位 感興趣的領域
一旦膀胱 充分識別，我們首選經(jīng)尿道插入的柔性膀胱鏡進行透照，以確定膀胱憩室的精確位置或膀胱腫瘤的位置（圖18.3）。
腹膜覆蓋在所需的 然后切開膀胱部位（圖18.4）。
腹膜切口 膀胱憩室或腫瘤部位區(qū)域
應使用系統(tǒng)方法進行解剖，以穿過膀胱周圍組織。膀胱或膀胱憩室的部分可以用機器人系統(tǒng)的第三臂縮回，因為解剖 繼續(xù)確保從憩室頸部或膀胱腫瘤部位有足夠的邊緣（圖18.5）。
膀胱憩室被解剖 從周圍的膀胱組織和膀胱
然后進入膀胱逼尿肌和粘膜層（圖18.6）。
進入膀胱 從膀胱腫瘤部位或憩室頸
膀胱軟鏡用于確認入口點，并用于進一步引導夾層以確保足夠的間隙。膀胱壁被圓周切除，直到到達最終附著物并同樣切除。該操作通過執(zhí)行柔性膀胱鏡檢查的助手執(zhí)行，因為機器人控制臺外科醫(yī)生使用 TilePro 模式來指導解剖。膀胱部分切除術是否應 對于臍凸腺癌，切除不僅要寬，還要包括臍尿腺殘余物。檢查膀胱或膀胱憩室的部分，并將其放入標本取樣袋中，以便在切口閉合之前進行后續(xù)提取。
膀胱缺損以兩層方式用可吸收縫合線閉合。我們更喜歡使用帶有SH針的2-0可吸收編織縫合線;然而，隨著倒刺縫合線的出現(xiàn)，也可以使用 SH 針上的 2-0 V-Loc 縫合線。我們使用連續(xù)運行縫合技術關閉膀胱。根據(jù)外科醫(yī)生的偏好，也可以使用間斷縫合技術進行縫合（圖18.7）。
膀胱黏膜 用 2-0 可吸收縫合線閉合
粘膜閉合，直到達到水密閉合。逼尿肌和漿膜同樣在第二層中閉合，以 確保防水閉合（圖 18.8）。
逼尿肌和漿膜 用2-0可吸收縫合線以防水方式閉合
膀胱切除后，通過尿道導管用 200 cc 無菌鹽水擴張膀胱，以評估 閉合的完整性。任何滲漏的證據(jù)都可以通過中斷的2-0可吸收縫合線來加強。然后用2-0可吸收縫合線以運行方式閉合腹膜（圖18.9和18.10）。
腹膜 用可吸收縫合線以運行方式閉合
完成 腹膜閉合
放置盆腔引流管以評估 術后出血或漏尿。留置尿道導管維持 7-10 天，根據(jù)外科醫(yī)生的偏好，在拔除尿道導管和嘗試排尿之前，可以進行膀胱造影以確認膀胱沒有造影劑外滲。
輸尿管支架置入術可能 在手術時進行。如果要切除膀胱的部分靠近輸尿管口，我們建議盡早進行膀胱鏡下放置輸尿管內支架，以幫助識別輸尿管并預防醫(yī)源性輸尿管損傷[19]。如果手術過程中需要大量輸尿管或膀胱夾層，這種預先放置的支架還可以確保上尿路引流[3，19]。支架可以在手術結束時移除，或者在廣泛的輸尿管夾層的情況下留置。留置支架隨后可在移除尿道導管時在門診處移除。在某些情況下，輸尿管再植入術 由于輸尿管靠近大膀胱憩室，可能需要這樣做[23]。
膀胱的常見病因 憩室是由前列腺肥大或其他原因引起的慢性膀胱出口梗阻。因此，確定膀胱出口梗阻的任何病因非常重要，應在膀胱憩室切除術前進行膀胱出口梗阻手術。這可能涉及進行經(jīng)尿道前列腺手術或其他微創(chuàng)膀胱出口手術。在女性中，在膀胱憩室切除術之前解決膀胱和盆底功能也很重要。雖然獲得足夠的切緣很重要，特別是對于部分膀胱切除術，但同樣重要的是避免過度切除正常膀胱壁以降低術后風險 排尿功能障礙。
關于 部分膀胱切除術用于腫瘤學控制，因為部分膀胱切除術在肌肉浸潤性尿路上皮癌的治療中很少使用和實用。2004年，Holzbeierlein等人發(fā)表了他們對58名患者的6年經(jīng)驗，證明在高度選擇的患者中，部分膀胱切除術提供了可接受的結果，總體5年生存率為69%。他們指出，CIS和多灶性與淺表復發(fā)和淋巴結受累有關，手術切緣陽性與晚期復發(fā)有關[24]。2006年，Kassouf等人發(fā)表了他們對37例患者的21年經(jīng)驗，結果相似，總5年生存率為67%，疾病特異性生存率為87%，無復發(fā)生存率為39%[25]。此后的其他研究也表明，在適當選擇的患者中，部分膀胱切除術不會破壞癌癥控制[7，26，27，28]。
雙側盆腔淋巴結切除術是膀胱尿路上皮癌外部治療根治性膀胱切除術的一個組成部分。雖然盆腔淋巴結切除術的益處尚未被定義為部分膀胱切除術的輔助手段，但在使用擴展模板時，根治性膀胱切除術的作用是，它不僅允許 疾病分期充分，但也提供生存獲益[3]。使用擴展模板進行腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術的可行性已經(jīng)得到證實[29，30，31，32]。進行淋巴結清掃時，由于靠近容易受傷的血管和神經(jīng)，因此必須小心。還應謹慎使用燒灼夾和止血夾，以盡量減少小血管出血，保持良好的手術可視化，并減少淋巴囊腫的發(fā)生[3]。
新輔助化療在接受部分膀胱切除術的患者中的應用尚未得到廣泛報道。然而，一項納入21例患者的小型病例系列研究顯示，對于5年無復發(fā)生存期、晚期疾病無復發(fā)生存期、總生存率分別為28%、51%和63%的高選擇性患者，使用新輔助化療可提供腫瘤學結局[33]。要突出顯示 需要高選擇性 在考慮肌浸潤性尿路上皮癌患者進行部分膀胱切除術時，一項針對 101 名患者的研究表明，在肌肉浸潤性膀胱癌患者中，盆腔淋巴結陽性、尿路上皮癌既往史、輸尿管再植入術和淋巴血管 侵襲可預測膀胱部分切除術后結局不良]。
與任何腹腔鏡手術一樣，機器人輔助腹腔鏡膀胱憩室切除術和部分膀胱切除術， 腹腔鏡通路的并發(fā)癥，如周圍器官損傷或氣體栓塞是可能的，應及時識別。腹腔鏡通路的損傷率相對較低，范圍為0.05%-0.3%[35]。血管損傷是最令人擔憂的損傷類型，也是腹腔鏡通路死亡的主要原因之一。腸損傷是腹腔鏡通路一直關注的問題，死亡率為2.5%-5.0%[35，36]。在通路前放置口胃管和Foley導管，在可視化下插入穿刺器，在腹壁松弛患者放置穿刺器時要格外小心，以及在插入套管器時暫時增加充氣壓力，可以減少腸損傷的發(fā)生。這種并發(fā)癥有時在術中無法識別，診斷發(fā)生延遲。盡早發(fā)現(xiàn)腸損傷對于降低患者死亡率和降低發(fā)病率非常重要。雖然通常認為惡心和嘔吐、腸梗阻和全身腹痛提示腸損傷，但腸損傷最常見的術后表現(xiàn)是單套管部位劇烈疼痛、腹脹、腹瀉和白細胞減少， 有時繼發(fā)于膿毒癥的急性心肺衰竭，常發(fā)生在術后96小時內[37]。一旦確診，應及時處理腸損傷。
膀胱部分切除術和膀胱憩室切除術的潛在其他并發(fā)癥包括常見的術后并發(fā)癥，例如感染、新配置的膀胱引起的排尿功能障礙、術后粘連和出血。另一個潛在的并發(fā)癥是漏尿 來自膀胱病變部位[3]。尿漏的發(fā)生也可以通過在術中測試水密修復來減輕，方法是在膀胱中填充 150-200 cc 的生理鹽水，并在發(fā)現(xiàn)任何滲漏時解決任何泄漏。腹腔引流有助于診斷漏尿或術后出血。
術中膀胱壁出血通?？梢酝ㄟ^電灼或放置額外的縫合線來識別和解決，因為膀胱包腫通常控制大部分出血。如果出血較快或保守治療未消退，術后出血可能需要干預。為降低感染風險，應在術前和 計劃手術日期。應根據(jù)感染控制指南進行適當?shù)母腥绢A防。
對于適當選擇的患者，在考慮膀胱保留治療時，部分膀胱切除術是治療尿路上皮癌的可行選擇。當進行部分膀胱切除術以控制腫瘤時，應考慮同時進行盆腔淋巴結切除術以進行分期。多灶性疾病是進行部分膀胱切除術的禁忌證，必須事先排除。在特定情況下，還可以進行膀胱憩室切除術，以控制憩室內膀胱腫瘤的腫瘤。膀胱憩室切除術也可以用于良性指征，例如癥狀性憩室較大，引流不充分，導致結石、反復感染或輸尿管反流或梗阻。在這種情況下，應在手術前解決膀胱憩室的病因。部分膀胱切除術和膀胱憩室切除術都可以使用腹腔鏡和機器人方法安全地進行?？梢圆捎枚喾N技術來識別要切除的膀胱憩室。外科醫(yī)生應嘗試通過適當?shù)目股仡A防、患者選擇和優(yōu)化以及細致的手術技術，將感染、漏尿和出血等并發(fā)癥的風險降至最低。應盡快發(fā)現(xiàn)血管和腸道損傷并及時處理。與任何微創(chuàng)手術一樣，應采用細致的技術和對組織的精細處理，以最大限度地提高手術的成功率。
Tsui, J., Desroches, B., Munver, R. (2022). Adult Bladder Diverticulectomy and Partial Cystectomy. In: Stifelman, M.D., Zhao, L.C., Eun, D.D., Koh, C.J. (eds) Techniques of Robotic Urinary Tract Reconstruction. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-50196-9_18
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