峻下逐水藥前面簡單地談了甘遂和京大戟。京大戟在過去就簡稱叫大戟，很相似的兩個藥。
下面還有一味很相似的藥物，就是芫花。它是指芫花開放的花，采收起來入藥。
這個藥它的基本功效也是逐水退腫瀉飲，臨床上也是用于水腫、痰飲，而且這三個藥常常配伍在一起使用。比如說張仲景的十棗湯，就是甘遂、大戟、芫花這三個藥研成散劑，加工為散劑，然后用十枚大棗煎湯。在那個方里面，當(dāng)然大棗不是主要的藥了，雖然叫十棗湯，（但）因為它那個用法比較特殊，這三味藥它們的有效成分都不是水溶性的，都適合于作散劑，所以當(dāng)時張仲景就已經(jīng)認識到了，這三味藥不能煎煮，煎煮的時候不能發(fā)揮療效，所以把這三味藥把它研細，成為細粉，吞服，然后用十枚大棗來煎湯，大棗可以降低這三個藥的一些毒副反應(yīng)，用來保護胃氣，這是張仲景的一貫的思想，所以這個用法特殊的是十枚大棗煎湯，所以叫做十棗湯。在這個方里面就體現(xiàn)了這三個藥相同的地方，因為這三個藥都不能夠和甘草配伍，所以不能用甘草來降低它們的毒副反應(yīng)，所以它們是屬于十八反，相反的配伍，就用大棗來替代了甘草，這都（是）主要的功效，相似的。但是在一些文獻當(dāng)中，提到這三個藥的相同當(dāng)中又有不相同之處，比如說就認為芫花長于治療胸脅的水飲，所以我們這個地方還是采用了前人的一些觀點，主要用于胸脅的停飲，當(dāng)然一般的水腫、臌脹這些都能用，或者一般的痰飲都能用。前人沒有講什么道理，為什么是長于治療胸脅的水飲？估計是因為它兼有祛痰止咳的作用。因為胸脅的水飲往往都兼有咳嗽、痰多的這樣的癥狀，是不是因為它祛痰止咳有利于它治療胸脅的水飲？當(dāng)然前人沒有這么講，是我們現(xiàn)在的一種主觀地分析，但是不少的人贊同這種說法。但是前人主要是李時珍，（他）提出了（芫花）主要用于胸脅的水飲。但是在其他的本草文獻當(dāng)中，比如說張元素的《珍珠囊》，就說“水結(jié)胸中，非此不除的，不是芫花，而是甘遂”?！墩渲槟摇返囊馑奸L于治療胸中的水飲的是甘遂，所以它把甘遂稱為是治療這一類的水濕病證的一個圣藥。本身在文獻當(dāng)中記載就有不同的地方，我們這里也是因為它能夠祛痰止咳，仍然采用了李時珍的說法。這個可以作為芫花的一個特征，長于胸脅，它能夠祛痰止咳，又（因為）胸脅的都有咳嗽痰多。另外，甘遂、大戟，李時珍講一個是長于經(jīng)隧之水，一個長于臟腑之水。前面治療的是水腫、痰飲，其實與臟腑經(jīng)遂都有關(guān)，本身甘遂作用就好一些，應(yīng)該說不管臟腑或者經(jīng)遂，它都長于。所以我們對于甘遂和大戟，一個長于經(jīng)遂，一個長于臟腑，我們就沒有再沿用這樣的一些說法，當(dāng)然還可以進一步地探討。我們只把這三個藥當(dāng)中只保留了一個芫花長于胸脅，就是這個道理。這個比較肯定一點，實際常常三個藥同時使用。
芫花祛痰止咳作用還比較明顯，有比較好的祛痰止咳（效果），它可以用于咳嗽痰多。但是我們書上為什么應(yīng)用里面沒有？只有兩項。因為祛痰止咳的藥非常多，芫花又有很強的毒性，所以在臨床上雖然有這個功效，實際上應(yīng)用很少，一般不會這樣子使用?，F(xiàn)代有人研究，芫花祛痰止咳的成分與它的峻下逐水的成分不一樣，可以把它分開。所以有的人就主張把里面的祛痰止咳的成分單獨地提取出來，作為祛痰止咳藥用。當(dāng)然這個主張是非常好的，但是目前分離提取的還有一定的難度，也就說成本還很高，但是提取出來的這一部分，它祛痰止咳這一類的藥本身就很多，這個必要性現(xiàn)在是不是很有臨床需要？實際上一直到現(xiàn)在，專門把它的祛痰止咳的成分提取出來，作為單獨用，沒有。理論上有這樣的人的倡導(dǎo)，只是它用于胸脅的水飲的時候，同時利用了它的祛痰止咳作用。比如說胸水，往往就有咳嗽、痰多、胸痛，在這時候它是一個綜合的應(yīng)用，并不單純用于一般的咳嗽、痰多。所以我們主治當(dāng)中、應(yīng)用當(dāng)中有這個功效，沒有對應(yīng)的主治和應(yīng)用，就是這個原因?，F(xiàn)在它的臨床適用價值不大，沒有醫(yī)生這樣子用。
另外，它外用。外用前面的兩味藥是治療癰腫；對于芫花，它也可以治療癰腫，這是相同的，但它更多的是用于治療頑癬，主要是頭癬。所以我們在過去的一些中藥書上，說它治療白禿。白禿就是白癬，那就是一種頭部的毛囊的一種真菌感染。白禿一般青年人比較多見，一般不破壞毛囊，好了以后，毛發(fā)可以再生，比較輕的。其實頭癬里面有一種黃癬，黃癬毛囊往往破壞，毛發(fā)不容易再生。提的它治療白癬、白禿，是因為它比較輕，相對來說，容易治愈，后果比較好一些。實際上黃癬，它也是有效，但是效果就不那么理想。這里指的頑癬主要是頭部的，當(dāng)然體癬這些也可以用，用它來制成外用的制劑，比如煎湯薰洗，或者制成一些藥膏，也是會收到效果的，也可以用。所以這三個藥作內(nèi)服，都是逐水退腫瀉飲，常常一起使用。比如說十棗湯，以后學(xué)的舟車丸，這一類（方）都是這種情況。不同的是芫花多了祛痰止咳的作用，相對來說，胸脅的水飲，更有意義，我們就強調(diào)了這一點不同。外用都可以治療瘡癰腫痛，但是芫花還可以治療頑癬，這也是不同的地方，可以簡單地作一個比較。在用法（方面），這三個藥都是不作湯劑，都作散劑，它的用量一般都是0.5克到1克，這樣一個范圍，容易掌握，都一樣的，都可以用醋來制，醋煮了以后，毒性可以有所降低；另外，都是十八反，都不能和甘草用。所以這三個藥我們以甘遂為主作為這一節(jié)里面比較重要點的一個藥，后面的兩個藥就作一般的了解，同樣的都會達到掌握的目的，所以這三個藥就做這么一個簡單地說明。
下面牽牛子。這個是一個觀賞的藤本植物，纏繞在一些小冠木或者籬笆上面，房前屋后很多人都種，喇叭狀的花，稱為牽?；ǎ某墒斓姆N子就稱為牽牛子。牽牛子它的花大家都見過，有不同的顏色。凡是開深色花的，比如說深紅的、紫紅的，包括紫色的，它種子的種皮就是黑的，稱為黑牽牛子?；ǖ念伾容^淡，比如說開粉紅色的花，有的比如說偏于白的，它的種皮的顏色是類似于白的，稱為白牽牛子。它的種皮的顏色有兩種，在本草文獻里面，常常就有黑牽牛和白牽牛的區(qū)別，在植物上它是同一個品種，由于花的顏色不一樣，而造成了種皮的顏色的不一樣。但是過去認為種皮是黑的，可能作用要強一點。所以在明代的很多醫(yī)家處方的時候，常常開黑牽牛，就是這個原因?，F(xiàn)在研究好象沒有發(fā)現(xiàn)黑牽牛和白牽牛強度有什么區(qū)別，所以在現(xiàn)在的商品藥材里面已經(jīng)不分了，藥材里面往往是黑的白的混在一起，但是過去有的人專門用黑牽牛，也有要求兩種等量，黑白牽牛等量使用的人也有，其實意義都不大。這個是關(guān)于藥材簡單的常識。另外命名。中藥有一部分吧。（用）中國傳統(tǒng)文化里面的十二生肖（命名），比如說和子丑寅卯這些，把它對應(yīng)起來，（和）屬相聯(lián)系起來。牽牛，牛對應(yīng)的就是丑，所以有的又把牽牛叫做丑牛；有的用黑白牽牛，就把它直接寫為二丑，也有這樣的，所以這是一種中藥命名的方式。比如說，猴和申是對應(yīng)的，猴骨，有的就叫申骨；比如說我們以后學(xué)的骨碎補叫猴姜，有的就把它叫做申姜，甲字上面出頭那個申。這都是命名的一種方式吧！根據(jù)十二生肖和它的屬相相關(guān)的，這樣子來（命名）。牽牛又叫丑牛，黑白牽牛干脆就叫二丑的，就是這樣來的。
牽牛子基本的功效也是逐水退腫瀉飲和前面的三味藥一樣，不同的是這個藥有比較明顯的利尿作用，它可以通過二便來排出體內(nèi)的水濕。所以在臨床上牽牛子對于水腫、臌脹、痰飲都可以用，但相對來說，用于水腫的機會要多一些。因為它有優(yōu)勢，利尿，有利于排出水濕，消退水腫。所以它是一個有明顯利尿作用的峻下逐水藥。這一點可以把兩個功效結(jié)合起來使用。在五十年代的時候，當(dāng)時衛(wèi)生部還派人去收集，所謂什么貴州有一個盧氏老太，姓盧的，有一個驗方，祖?zhèn)鞯闹委熕[，效果非常好，最后去調(diào)查了以后，就是個牽牛子為主的一個方。舉這個例子就是說它在水腫方面比前面的三味藥有它一定的優(yōu)勢。優(yōu)勢的發(fā)揮主要是因為有一定的利尿作用，它通過的是二便，所以這個功效一定記住。
另外，牽牛子在一般的中藥里面，同時并列了三個功效，一個逐水，（第）二個攻下，（第）三個去積。在不少的中藥書上都這樣子寫，逐水、攻下、去積。實際上是牽牛子，在不同用量的情況下、在不同劑量的情況下，它瀉下的強度不同，而滿足臨床的不同需要，可以收到不同的效果。當(dāng)牽牛子用量比較大的時候，就取它的偏大的用量，我們書上牽牛子的用量1.5到3克。如果說每次吞服牽牛子的散劑，在3克或者多于3克的時候，往往出現(xiàn)的是峻下逐水的效果，把它用于治療水腫為主的這一類的病證，在重用的情況下，它是峻下逐水藥；如果說用它的中等量，就是兩克左右，每一次吞服，這個時候牽牛子就是一個攻下藥，類似于大黃、蘆薈這一類，有明顯的瀉下作用，但還不到逐水的程度，就是大便的次數(shù)不是很多，也不完全是水瀉，可以把它用來治療熱結(jié)便秘，比如說我前面談的李時珍在《本草綱目》上說的他一個親戚，長期用大黃，便秘越來越重，甚于生產(chǎn)，后來就改用牽牛子，就用中等的劑量，把牽牛作為一個攻下通便的藥，治療熱結(jié)便秘，把它作為攻下藥使用，這是中等劑量；如果說牽牛子用它的小的劑量，每一次吞服散劑在1.5克或者小于1.5克的時候，它不會引起明顯的腹瀉，就把它作為一個緩瀉導(dǎo)滯，甚至于在兒科的一些方里面都使用，比如說小兒飲食不能克制，出現(xiàn)了飲食積滯，長期的比如說消化不良、食欲不振，就用一些緩瀉的藥物，量很小的，排出體內(nèi)的飲食積滯，恢復(fù)胃腸的功能，這個就叫做緩瀉導(dǎo)滯，就是一般人所講的峻藥輕用，牽牛子就是這種情況，峻藥輕用，不讓它造成明顯地腹瀉，更不讓它造成水瀉，所以前人就說它輕用的時候主要是通便去積，就是這個道理。所以它在不同用量的情況下，有三種不同的臨床需要，產(chǎn)生三個不同的效果。所以在書上就同時出現(xiàn)了牽牛子的逐水、攻下和去積，這樣的不同的表述，其實它都是把它作為瀉下藥來對待的。應(yīng)該說它分別在不同的用量情況下，牽牛子（分別）就表現(xiàn)出了峻下逐水藥的特點、攻下藥的特點和緩下藥的特點，也是一些兒科方里面用牽牛子的主要的依據(jù)，緩瀉導(dǎo)滯，這就是牽牛子。為什么牽牛子會有三種不同的這種用量，應(yīng)用這么廣，作為三類瀉下藥它都可以用？就是在峻下逐水藥這一節(jié)藥里面，相對而言，牽牛子的毒性是最小的。雖然它也是有毒的藥，但相對而言，毒性緩和一些，所以常常作為一般的攻下藥，或者緩瀉導(dǎo)滯的藥。作為治療水腫，有的人用了比較長時間的牽牛子，沒有發(fā)現(xiàn)嚴重的毒性反應(yīng)。所以我們書上在應(yīng)用一的第一行后面，本品苦寒降泄，其峻下作用、其毒烈之性在本類藥中，相對來說較緩，但它仍然是屬于峻下逐水的藥物，就在141頁應(yīng)用一第一行，主要就是講的它這一個特征，對牽牛子是很重要。
另外，牽牛子能夠驅(qū)蟲，主要是驅(qū)蛔蟲。在過去有的書里面說殺蟲，籠統(tǒng)的（稱）殺蟲，為什么現(xiàn)在不這樣呢？我們講驅(qū)蟲藥的時候再說。殺蟲比較籠統(tǒng)，表述不是很清楚。我們首先把它定位在是一個驅(qū)蟲藥，驅(qū)蟲藥主要是針對的腸內(nèi)的寄生蟲。在驅(qū)蟲藥當(dāng)中，牽牛子主要針對的（是）蛔蟲，它的驅(qū)蟲作用不強，對蛔蟲有一定的驅(qū)蟲效果，更主要的我們后面要講，驅(qū)蟲藥一般都要配伍瀉下藥，有利于驅(qū)蟲，本身它可以作為一個一般的瀉下藥使用，有利于排蟲。另一方面，它在驅(qū)蛔蟲方面，它又可以和其他的驅(qū)蟲藥互相有一個協(xié)同增效的關(guān)系，所以它是在方劑里面有這么雙重的意義。其一，通過它的驅(qū)蛔蟲的功效，增強驅(qū)蛔的效果；第二，通過它的瀉下作用，有利于排蟲，有利于使驅(qū)蟲的效果比較徹底。比較有名的就有一個經(jīng)驗方，叫做牛榔丸，就是檳榔和牽牛子配伍在一起，以檳榔為主藥，以牽牛子為輔助的藥，稱為牛榔丸，作為散劑，效果比較好。但是在大量的文獻當(dāng)中，因為根據(jù)牛榔丸就認為牽牛子可以用于多種腸道寄生蟲，這個結(jié)論是不對的。牛榔丸是可以用于多種腸道寄生蟲的，牽牛子單味藥，只能用于蛔蟲，這個是復(fù)方和單味藥功效的區(qū)別。因為牛榔丸當(dāng)中以檳榔為主藥，檳榔對多種腸道寄生蟲都是有效的，用現(xiàn)在的術(shù)語來講，它是一個廣譜的驅(qū)腸道寄生蟲的藥物，因為以它為君藥，當(dāng)然牛榔丸可以治療多種腸道寄生蟲，但是在牽牛子這味藥下面來表述的時候，就不能說牽牛子可以主治多種腸道寄生蟲，牽牛子只能主治蛔蟲，而且起一個比較次要的、比較輔助的這樣一個地位，這就是把復(fù)方和單味藥的功效就明確的區(qū)別開來。牽牛子對絳蟲和其他的腸道寄生蟲沒有作用，不把它作為驅(qū)其他寄生蟲的藥物，只是在治療蛔蟲的方當(dāng)中，有時候使用，而且都不重要。所以對于牽牛子這三個方面都有一些需要強調(diào)，也就是需要同學(xué)們搞清楚的地方。
在用法當(dāng)中，牽牛子仍然是作丸散。牽牛子它的瀉下的成分，也是不溶于水的，而且在煎煮過程當(dāng)中，還會降低，有一定的破壞，所以它的最佳的劑型在有的書上也是說它可以作湯劑，這個也不準(zhǔn)確，我們現(xiàn)在也是說它不適合于作湯劑，這個大家也要注意。因為它的相對的毒性小一些，所以每一次量就比前面的三味要大，前面的0.5到1克，牽牛子1.5到3克，都是很安全的用量。
使用注意，除了共性以外，就是十九畏，它和巴豆。巴豆我們后面也要講，不能配伍在一起，配伍在一起毒性明顯地增強，這是牽牛子的簡單情況。
下面一味藥商陸。這個商陸科的多年生草本植物到處都有，大家都見得到，用它的根，干了以后，作為藥使用。
商陸作為一個峻下逐水藥，功效我們這里講逐水退腫，就沒有再保留瀉飲，這是為什么？就是相對于前面幾味藥而言，商陸的最佳主治是水腫，痰飲相對次要，臨床不常用。為什么呢？在這一節(jié)藥當(dāng)中，商陸利尿作用最強，它既能夠通過大便逐水，又能夠通過小便利尿，使水濕（從）二便排出。它的利尿作用比牽牛子更加明顯，所以說商陸既是典型的逐水藥，又是典型的利尿藥。對于水腫而言，逐水和利尿同等的重要，所以它對水腫脹滿、二便不利效果優(yōu)于前面的一些藥，所以我們在它的功效里面去掉了瀉飲。主治當(dāng)中雖然它可以用于痰飲喘咳，可以用的，現(xiàn)代也用，但是不是主要，最主要的是用于水腫脹滿、二便不利，這個才是商陸的最重要的主治證，是因為它兼有利尿，而且利尿作用很強的。如果說今后在考這一類的藥，如果考試里面這種單選題，水腫脹滿、二便不利首選，如果既有牽牛子，又有商陸，最佳的是商陸，因為它利尿的作用比牽牛子好、強；如果在多選題，既能夠逐水，又能利尿，能夠通過二便來排出水濕的，這兩個藥都要選。這是需要注意的。
商陸在臨床上常常用于水腫，而且在古方里面經(jīng)常把它作為食療，和一些食品，比如說豬的瘦肉，或者鯉魚，或者鯽魚，一起來煮服，或者它和赤小豆這樣子一起來煮服，喝湯。為什么古方里面治療水腫用商陸作為食療的方很多？主要有這樣的一些因素：第一，商陸的滋味本身沒有明顯的苦味，如果用口來嘗的時候，回味有一點點苦，或者辛，總體來說，回味有一點甘甜，作食療滋味比較純正，容易食用，所以在過去的市場上，人參出現(xiàn)偽品的時候，一種偽的人參就是用商陸的須根來加工，商陸的須根曬干了以后，就象人參的那個生曬參的參須，外觀的形狀有一點象，而且滋味也有一點，因為人參是帶有一點甘甜的味道，商陸也有，但是有經(jīng)驗的（人知道），那個人參有個特殊的味，那是很容易（分辨），一嘗就知道的，那沒有經(jīng)驗的人，當(dāng)然分不出來，所以過去一度的出現(xiàn)人參偽品的時候，其中有的就來源于商陸的須根，舉這個例子是說明它的滋味在峻下逐水藥當(dāng)中，它比較純正，比較純正就能作食療，這是一個原因。第二個原因，商陸是這一節(jié)藥當(dāng)中唯一的一味很適合作湯劑的，其他的都不能作湯劑，都只能作丸散。商陸的雖然是有毒性的，有毒，但毒性隨著煎煮的時間，它有所降低，毒性越來越小，它適合于作煎劑。作食療，商陸比如說和肉類、魚類，或者說赤小豆這樣的一些在煮的同時都需要比較長的時間，有利于商陸毒性的降低，這樣子功補兼施，食品有一定的營養(yǎng)價值，又可以扶正，這樣來扶正祛邪。所以商陸就經(jīng)常使用，能夠吃，毒性又有所降低，加上了一些食品，還可以扶正。我們書上都介紹了這樣一些內(nèi)容，這是掌握商陸在它作為逐水藥的時候很重要的一些特征。
另外，商陸外用也能夠消癰腫，這是外敷。所以它和甘遂、大戟這些（功用）一樣的，所以民間有一個名稱，商陸叫什么名稱？很多地方把它叫做見腫消。見腫消就說水腫，內(nèi)服它消了，通過二便；瘡癰腫痛，外用，它也能夠促進消散。實際上是針對它這個功效，這個應(yīng)用，名稱有一定的道理。但這個是一個很次要的藥，總的來說，這類有毒的藥，都不多用，所以這個藥只要求一般地了解，應(yīng)用就那么兩個方面。
它的用法一般也是用醋來煮，毒性降低。商陸，同一個品種，有的是開紅花，有的是開白花，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)開紅花的毒性要大于開白花的，所以一般作為內(nèi)服的，都是用白花商陸，紅花商陸一般都是作外用，瘡癰腫痛，這個我們書上沒有談到，當(dāng)然作為一個醫(yī)生也不知道藥材是開紅花的、白花的？因為都曬干了，可能在采藥的時候，這些可以作為一個常識吧！最基本的一些常識，了解也沒有什么不好。
大綱要求的最后的一個逐水藥，巴豆?！鞍汀笔钱a(chǎn)地，巴蜀地區(qū)，所以在《神農(nóng)本草經(jīng)》當(dāng)時就注意藥物的產(chǎn)地，把一些藥產(chǎn)地和命名結(jié)合起來；“豆”是古人的一個誤解，以為它是豆類，其實它是一個大戟科的植物，它就是產(chǎn)在巴這個地方的豆類。因為這樣命了名，哪怕當(dāng)初是不正確，現(xiàn)在一直沿用下來，它的形狀類似于豆。
巴豆是峻下逐水藥當(dāng)中的峻下作用最強的，比前面的所有的藥（都要強）。巴豆里面含脂肪油，脂肪油對這個腸有很強的刺激性。巴豆油二分之一滴（半滴），那么一點點，都會引起明顯地水瀉，那二十滴的巴豆油可以致人于死地，劇烈的水瀉，那是非常厲害的。比如說史書上記載，好象最后我們清代的林則徐禁煙是為中華民族做了一件好事，當(dāng)時就觸怒了、觸犯了另外的一些人的利益，所以后來有些人就是在皇帝面前說他的壞話，最后被充軍到伊犂，到新疆去，史書上記載，他死就是死于有人在他吃的粥里面加了巴豆，最后瀉下不止，當(dāng)時沒有辦法，劇烈的嚴重的脫水，最后（是）造成死亡的直接的原因。這個例子也是說明巴豆引起腹瀉是相當(dāng)厲害的，而且巴豆刺激性也很大，那在加工巴豆的時候，比如說蒸、炒，那么蒸氣如果薰了我們的這個，比如說眼被薰了，眼瞼就要紅腫疼痛；比如說我們口腔、鼻腔里面都會紅腫；巴豆如果和皮膚接觸了，皮膚開始是紅腫，最后就起水泡，甚至（嚴重的）起膿泡，會出現(xiàn)全身類似于急性腎炎的一些全身反應(yīng)，都會出現(xiàn)。它的毒性是很強的，加工炮制的時候，都不要直接用手去（處理），那個蒸氣都要避免接觸，非常峻猛。
既然巴豆是一個峻下逐水作用最強的（藥），我們書上為什么把峻下逐水放在了第二位？治療當(dāng)中并沒有說水腫，只是簡單地提到了臌脹、腹水可以使用。就是因為巴豆的毒性太強，臨床上的安生性不高，所以一般不把巴豆作為一個峻下藥，很少有這樣用。只是在當(dāng)代的臨床當(dāng)中，比如說有的治療臌脹，偶爾的有人比如說治療血吸蟲那些引起的腹水，在一些復(fù)方當(dāng)中可能加那么一點巴豆。第一，是它非常峻猛，毒性很大。另外，它有沒有利尿作用？單一的途徑來排水濕，并不理想，既不安全，而且效果又不是很理想，所以它很少用于水腫脹滿，所以我們把它放到了比較次要的位置，它可以用，不常用。但是巴豆用于逐水也有一個優(yōu)點，什么優(yōu)點呢？就是我們先用比較小的量，然后用人為的方法在一定程度上、在一定范圍內(nèi)可以控制它的劇烈瀉下的程度。比如說巴豆用了以后，覺得它峻下還不夠，沒有達到，比如說一次二次，而且不很明顯，我們就是用一點熱性的藥物來煎湯服，或者服一點熱的湯、熱的粥，它的峻下的程度可以適當(dāng)?shù)卦鰪?，可以多瀉那么一兩次，每一次的瀉下物可以增加一些。如果說它峻下覺得它稍微強了一點，我們就用一些清熱的藥物來煎湯，服用一些冷的粥，或者這些，它又可以適當(dāng)?shù)販p輕一點，但幅度非常有限，不是說很劇烈的，我們用這樣的方法，它都能夠控制下來，控制不了，只是說讓它增加或者減少那么一兩次，在瀉下的時候，量適當(dāng)?shù)販p少一點，或者增加一點，臨床醫(yī)生常常用這樣的方法來控制巴豆的逐水地強度，有一定的意義，這是第一。為什么把巴豆攻下冷積放在第一位？作為第一功效。巴豆在用量很小的情況下，把它作為一個攻下藥，甚至一個緩下藥來使用，這個主要是用量非常小。因為在所有的瀉下藥當(dāng)中，巴豆是一個熱性的，所以是唯一的一個能夠代表溫下的一個藥物。前面的芫花一般認為它是溫的，但是沒有實際意義，它在應(yīng)用的時候和甘遂、大戟一樣，根本不考慮它們藥性的寒熱，不能代表溫下，能夠代表溫下的唯一的藥，就是只有巴豆這一味藥，經(jīng)常巴豆少量的就可以用于寒積便秘，把它作為一個攻下的藥物來使用，用量再小一點，可能就是一個緩瀉導(dǎo)滯，或者說導(dǎo)行積滯，類似于牽牛子，在小劑量的時候。這個也是有時候在兒科的方當(dāng)中都用到了巴豆，很小的量，比如說現(xiàn)在我們有的方里面用那種巴豆霜，每一次的服用可能幾個毫克，十多個毫克，不會引起水瀉，就連明顯的瀉下都不會，用它來排出胃腸道的一些有害物質(zhì)。我們書上引用了前人的一句話，應(yīng)用一里面，就說巴豆“峻用有劫病之功”，主要就治療水腫，或者一些寒積便秘，“微用有調(diào)中之妙”，微用就是用量非常小的時候，它就是來調(diào)和胃腸道的功能，有些胃腸積滯，包括兒科，小兒飲食不慎的時候，造成了比如說一些經(jīng)常的腹瀉不爽或者食欲不振、消化不良的時候，在方里面加很少的一點，一點點。我們比如說舉了保赤散，藥典也收載了，保赤散里面用現(xiàn)在的量來計算，每一次服用巴豆，就是那么十來個毫克，相當(dāng)安全，用它來導(dǎo)行積滯。所以李時珍評價張子和的時候，就說張子和既把它用來逐水，而且把它用來治療有腹瀉，比如說飲食積滯這個瀉下不爽，就說張子和“發(fā)千古之秘”，就說這么峻猛的藥，公然想到把它作為一個治療腹瀉的病證，因為（是）積滯引起的腹瀉，其實就是用來調(diào)中的。所以這個相對來說，巴豆比較有臨床價值。冷積的便秘，或者飲食積滯引起的瀉下不爽，或者影響了胃腸功能的時候，所以我們把它放在了第一位。對于巴豆來說，也是同一個作用在不同的劑量的情況下，我們把它分開了，和牽牛子的情況一樣。
另外，巴豆祛痰利咽。（巴豆）不是一般的祛痰藥，也不是（用于）一般的咽喉疼痛。古代主要是治療喉痹，比如說咽喉腫脹很嚴重，包括白喉這一類，很重的病，引起局部的痰濁壅盛，阻礙了呼吸，呼吸非常困難，把巴豆作為一個急救的藥，排出了呼吸道的痰濁，使呼吸通暢，避免呼吸的窒息。古人怎么用呢？比如說有時候治療喉痹，把巴豆用針把這里面的種子，周圍一個外殼把它敲破，里面的種仁取出來，用針輕輕的刺一些小孔，那里面的巴豆油就滲透出來在外面，然后用一個有線的針從種子里面穿過，然后打上一個結(jié)，讓喉痹的人把巴豆這個種子吞到咽喉部，然后把它提上來，再吞下去，當(dāng)然很難受，古代讓這反復(fù)的幾次，少量的巴豆油其實對局部造成一個刺激，然后局部的痰濁就容易把它咯出來、排出來，然后保持呼吸道的通暢。當(dāng)然現(xiàn)代有的是用噴霧的方法，噴很少的一點含巴豆油的制劑來急救。這個祛痰利咽是在非常的情況下，一定是喉痹痰涎壅盛，呼吸不利，危及到生命的時候，不是一般的咳嗽痰多，當(dāng)然現(xiàn)在出現(xiàn)了這種情況下，肯定是在醫(yī)院里面，是中西醫(yī)結(jié)合，急救，比如說吸痰，或者其他的這種措施，不可能再這樣子巴豆穿了一根線，吞下去這樣提上來，這種方法比較落后了。當(dāng)然在當(dāng)時也是一種行之有效的方法，這是巴豆功效應(yīng)用的一些主要的情況。
后面還談到了巴豆外用能夠蝕瘡。比如說膿液已經(jīng)形成了，它讓它腐蝕掉，爛一個洞，腐蝕一個洞，膿液能夠外出，有利于瘡癰膿的排出和最后瘡癰的愈合，是在這種情況下，這個現(xiàn)代也是不會用。
巴豆在用法用量里面，一般巴豆要制成霜，這樣來降低它的毒性，但是制成霜，用量就要增加一點，所以巴豆在臨床上的用量，散劑每次0.1到0.3，比如說生的巴豆，沒有去油的。所謂制霜，就說把巴豆里面的種子取出來，把它壓成那個泥狀，然后把它放在那個吸油的紙里面，把它很多層紙里面，把它放少量的巴豆，這個泥狀的，然后又放很多層紙，這樣子加壓，去掉一部分巴豆油，它就變得比較緩和。如果是沒有去掉油的，那可能就用小的量，比如說0.1；如果去掉了油，就用到0.3；如果油去得太多了，巴豆很多作用都不能發(fā)揮，所以現(xiàn)在一般認為巴豆一般種子里面含油都在50%以上，一般要求保持在15%到20%之間，所以有的人現(xiàn)在就提出巴豆可不可以不制霜？直接用藥用的淀粉來稀釋，比如它含50%的，我們加兩倍半的量，這樣稀釋下來，不是就20%嗎？和巴豆霜能不能完全相等？也是有待于觀察，但是這個建議也是一個有意思的建議?？偟膹呐R床上來說，巴豆應(yīng)用不多，用的時候這些都是需要注意的。制霜和不制霜的用量是不一樣的，除了一般的瀉下藥都能用以外，和牽牛不能配伍，十九畏在過去考試當(dāng)中發(fā)現(xiàn)錯誤最多的，如果考牽牛和巴豆，因為它同類，都會忽略，它們是配伍禁忌，尤其要加以重視。
后面的千金子不要求，它功效類似于巴豆，但是作用要緩和得多。峻下逐水藥我們就介紹這樣一些內(nèi)容，這節(jié)課也就講到這個地方，整個這一章都介紹完了。
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