《內(nèi)經(jīng)》曰：“六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。”六腑“實(shí)而不滿”的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)決定其“以通為用”的治療特點(diǎn)。善治脾胃病并以補(bǔ)氣升陽(yáng)見長(zhǎng)的金元名家李東垣臨證亦不忽視通腑的作用。
1李東垣通法內(nèi)涵及適應(yīng)癥
腑病通法適用于六腑實(shí)邪壅滯之證，東垣叢書載有“大便結(jié)燥、瀉痢、小便淋閉、中滿、腹脹、膈咽不通、酒客病、吐證、心下痞、心腹痞之實(shí)痞”等?！巴ā蹦藦V義，東垣通法內(nèi)涵包括通、泄、消、吐諸法?！夺t(yī)學(xué)發(fā)明·卷二 ·本操十劑》曰：“通，可以去滯，通草、防己之屬是也。防己大苦寒，能瀉血中大熱之滯也，亦能瀉大便。通草甘淡，能助西方秋氣下降，利小便，專瀉氣滯也”，“泄，可以去閉，葶藶、大黃之屬是也。此二味皆人苫寒，氣味俱厚”，葶藶“泄陽(yáng)分肺中之閉也，亦能泄大便”；大黃苦寒，“能走而不守，泄血閉也。血閉者，謂胃中粗穢有形之物閉塞者也”。東垣通泄之劑，一則治血病，泄大便；一則泄氣閉，利小便。消法，東垣專為傷有形之食而設(shè)，視傷食輕重予以消導(dǎo)，如丁香爛飯丸、枳術(shù)丸之類，以及行氣、活血攻化之品，如三棱消積丸、木香見觀丸之類。至于吐法，東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·重明木郁則達(dá)之之理》中指出食盛填塞于胸中，為之窒塞也，令吐以去其所傷之物，物去則安”此因太陰肺金在于上，抑遏厥陰風(fēng)木反居于下，而致木郁，故宜采用吐法，“令其吐出窒塞有 形土化之物，使太陰秋肺收于下體，復(fù)其本以衰之，始上升手足厥陰之木，元?dú)庖陨欤涫鏁成仙镜?其所矣”。可見，東垣治療飲食積滯于上焦而致土壅木郁者，以吐法調(diào)暢氣機(jī)，所謂“木郁達(dá)之”。
六腑實(shí)邪壅滯有征可察，如吐法治療飲食積滯于上焦，可見胸中窒息煩悶不止，其脈必獨(dú)見兩手寸脈，而兩尺脈不見。通法當(dāng)為傷飲而設(shè)，如見喘咳、腫滿、小便閉等癥。消泄之法當(dāng)有形之物在腸胃，如見痞滿痛、便閉、下痢腸擗等癥，輕則內(nèi)消，重則攻下。不可不明病位、病性。如《醫(yī)學(xué)發(fā)明·卷二 · 本草十劑》所舉：“若經(jīng)絡(luò)中及皮毛、分肉間但有疼 痛，一概用牽牛、大黃下之，乖戾甚矣?！?br> 2李東垣通法運(yùn)用特色
2.1食飲所傷，分而治之
《素問·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”六腑實(shí)邪壅滯，多責(zé)之飲食失宜?！端貑枴?經(jīng)脈別論篇》提出了食飲不同的代謝過程，但是《內(nèi)經(jīng)》以后的時(shí)期，飲食內(nèi)傷的病因認(rèn)識(shí)常飲食混談，鮮有提及食飲分論者，直至東垣，倡《內(nèi)經(jīng)》之說并有創(chuàng)見，提出食飲所傷腸胃當(dāng)分而治之。首先，飲食病癥有所分別。《蘭室秘藏·卷上·飲食勞倦門》曰：“飲者，水也，無形之氣也。因而大飲則氣逆，形寒飲冷則傷肺，病則為喘咳，為腫滿，為水瀉。”“食者，物也，有形之血也……食傷太陰、厥陰，寸口大于人迎兩倍三倍者，或嘔吐、或痞滿，或下痢腸擗?！逼涠?，飲食所傷輕重應(yīng)當(dāng)分治。傷飲者，東垣認(rèn)為“輕者當(dāng)發(fā)汗，利小便，使上下分消其濕。解酲湯、五苓散、生姜、半夏、枳實(shí)、白術(shù)之類是也。如重而蓄積為滿者，芫花、大戟、甘遂、牽牛之屬利下之，此其治也”。傷食者輕則內(nèi)消，重則除下”?！秲?nèi)外傷辨惑論·卷下·飲食自倍腸胃乃傷分而治之》具體指出“傷之則宜損其谷；其次莫若消導(dǎo)，丁香爛飯丸、枳術(shù)丸之類主之。稍重則攻化，三棱消積丸、木香見目見丸之類主之；尤重者，則或吐或下，瓜蒂散、備急丸之類主之；以平為期。”其三，食之寒熱亦當(dāng)分治?！短m室秘藏·卷上·飲食勞倦門》云：“如傷寒物者，半夏、神曲、干姜、三棱、廣茂、巴豆之類主之；如傷熱物者，枳實(shí)、白術(shù)、青皮、陳皮、麥蘗、 黃連、大黃之類主之?！痹僬?，飲食寒熱先后混傷，還需辨清寒熱主次，飲食并治。東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·卷下·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》又謂“喻如傷熱物二分，寒物一分，則當(dāng)用寒藥二分，熱藥一分，相合而與之。”“更有或先飲酒，而后傷寒冷之食，及傷熱食，冷水與冰，如此不等，皆當(dāng)驗(yàn)其節(jié)次所傷之物，約量寒熱之劑，分?jǐn)?shù)各各對(duì)證而與之?！?如消寒飲食之木香干姜枳術(shù)丸，藥用木香、干姜辛溫宣散，枳實(shí)消導(dǎo)行滯，白術(shù)健脾；治傷食兼?zhèn)滹嬚撸?煎五苓散送半夏枳術(shù)丸服之。東垣還屢屢列出飲食誤治的危害，以警示后人明白飲食分治的重要性。如酒客病，酒性大熱，元?dú)庖褌?，若再誤服酒癥丸大熱之藥或以牽牛、大黃而復(fù)重瀉之，使真陰及有形陰血俱不足，陽(yáng)毒之熱大旺，反增其陰火，元?dú)庀?，則虛損之病成矣。
2.2通降腑氣，降中寓升
內(nèi)傷脾胃論是東垣學(xué)術(shù)思想的核心。東垣十分重視胃氣，稱其“榮氣、衛(wèi)氣、谷氣、清氣”，“人之真氣衰旺，皆在飲食人胃，胃和則谷氣上升”，認(rèn)為谷氣乃“升騰之氣”，不僅能向下通降腑氣，亦有上升的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，這是東垣對(duì)于脾升胃降理論闡發(fā)的獨(dú)有創(chuàng)見。谷氣上升須賴以少陽(yáng)之氣的引動(dòng)，足少陽(yáng)膽屬甲子，主風(fēng)為“生化萬物之根蒂”，甲膽之氣上升，胃氣自當(dāng)上升。故飲食內(nèi)傷所致腑病，東垣用藥降中寓升，《蘭室秘藏·卷上·脾胃虛損論》 認(rèn)為泄而下降，乃應(yīng)太陰之用。其中更加升發(fā)之藥，令其元?dú)馍仙??！蹦巳 叭蛲ㄓ茫鵀橹薄敝?。飲傷胃氣而致胃氣升降失常是為“曲”，升發(fā)胃氣使之通暢是謂“直”。臨證東垣善用升麻升發(fā)清陽(yáng)，柴胡、荷葉升發(fā)少陽(yáng)之氣以引胃氣上升，用治飲食勞倦、大便結(jié)燥諸癥。如在枳術(shù)丸消導(dǎo)諸方中東垣以荷葉裹飯為丸，取向比類，以荷葉色青形空類比風(fēng)木動(dòng)象，食之則感足少陽(yáng)甲膽氣之化，更以燒飯和藥，滋養(yǎng)谷氣而補(bǔ)令胃厚，以引胃氣上升。東垣降中寓升為后世治療胃腸腑氣不通提供了思路，王清任治療噎膈、噤口痢亦用荷葉配以苦辛通降之品升降并用，通暢腑氣。此外，對(duì)于小便淋閉、中滿腹 脹等腑氣不通諸癥，東垣亦以淡滲通利之品合升發(fā)之劑，降中寓升，如其治療脾虛中滿寒脹、寒疝、大小 便不通的中滿分消湯用升麻、柴胡等升藥配合祛濕， 張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“蓋小便之下通，必由手少陽(yáng)三焦焦之氣化能升而后能降，柴胡不但升足少陽(yáng)實(shí)兼能升手少陽(yáng)也。方中柴胡升發(fā)少陽(yáng)清氣而通利水道，且風(fēng)能勝濕，對(duì)于寒濕中滿諸證，如《素問·至真要大論篇》所說濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之?！币燥L(fēng)藥配 合辛熱、苦揮、淡滲之品，上下分消其濕，共奏其功。
2.3 “通”究其源，從本而治
治病必求其本，東垣治療六腑實(shí)邪壅滯的腑閉證，必究其源，從本而治。如大便結(jié)，宗《內(nèi)經(jīng)》腎主液、腎惡燥之說，東垣認(rèn)為其由饑飽失節(jié)、勞役過度及食辛熱味厚，郁火伏于血中，耗散真陰而致，燥者潤(rùn)之，結(jié)者散之，總以辛潤(rùn)之劑治之。如以通幽湯治胃中郁火伏于血中，真陰耗傷，濁氣不得下降，反而上逆的大便艱難伴噎塞之證，方用生地黃、熟地黃、當(dāng)歸身養(yǎng)血潤(rùn)燥，桃仁、紅花活血潤(rùn)燥，炙甘草、升麻舒暢胃氣而上升清氣，合檳榔末行氣降濁，使幽門得通，噎塞便秘得以消除。然結(jié)燥之病不一，有熱 燥、風(fēng)燥、血燥、風(fēng)澀，有陽(yáng)結(jié)，有陰結(jié)，又有年老氣虛津液不足而結(jié)燥者，故東垣“通”究其源，靈活施治。 血燥而不能大便者，以桃仁、酒制大黃通之；風(fēng)結(jié)燥而大便不行者以麻子仁加大黃利之；氣澀而大便不通者，以郁李仁、枳實(shí)、皂角仁潤(rùn)之；寒結(jié)閉而大便不通者，當(dāng)服陽(yáng)藥補(bǔ)之，并少加苦寒之藥，以去熱燥。 又如治小便不利，東垣認(rèn)為皆邪熱為病，但又以渴與不渴辨之，分在氣、在血而治之:認(rèn)為渴而小便不利者，是熱在上焦肺之分，宜清肺而滋其化源也，以淡滲清熱之清肺飲子（燈心草、通草、澤瀉、瞿麥、琥珀、篇蓄、木通、車前子、茯苓、豬苓或八正散、五苓散治之；不渴而小便不通者，是熱在下焦血分，須用感北方寒水之化、氣味俱陰之藥，以除其熱、泄其閉塞，以通關(guān)丸治之，用苦寒之知母、黃柏清其源，肉桂與知母、黃柏相反相成，溫通血脈，補(bǔ)命門之火，助膀胱氣化，加強(qiáng)知母、黃柏的利尿作用。血澀致氣不通而竅澀的小便閉塞不通者，淡滲清熱與苦寒泄熱并用，以知母、黃柏、滑石、澤瀉、茯苓氣血并治。
通法亦被東垣用治六腑實(shí)邪壅滯之通泄證。如熱毒下血的痢疾，腹痛、里急后重、日夜無度、膿血黏稠，日久不愈者，東垣以大黃或加調(diào)氣行血的黃連、 當(dāng)歸、檳榔、木香等藥，組成大黃湯、芍藥黃連湯、導(dǎo) 氣湯，取“通因通用”之意。治療“傷濕熱之物，不得施化，而作痞滿，悶亂不安”的枳實(shí)導(dǎo)滯丸現(xiàn)如今被看作“通因通用”的經(jīng)典方。方中重用大黃瀉熱攻積，輔以枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，神曲消食化積，黃芩、黃連清熱燥濕，茯苓、澤瀉利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕。全方攻逐食積濕熱而不傷正氣，諸藥配合，對(duì)于胃腸感染性炎癥伴有消化不良者，療效確切。
2.4通補(bǔ)相施，顧護(hù)脾胃
飲食內(nèi)傷本已耗傷胃氣，克化攻伐之藥則腸胃復(fù)傷，故東垣化食先益脾胃，脾胃健則飲食自然消化。他認(rèn)為“內(nèi)傷用藥之大法，所貴服之強(qiáng)人胃氣，令胃氣益厚” 滋養(yǎng)谷氣而補(bǔ)令胃厚，冉不至內(nèi)傷，其利廣矣大矣”。臨證東垣喜用其師張?jiān)?所創(chuàng)“枳術(shù)丸”治脾胃?jìng)谑硿?、腹脹痞滿之證，白術(shù)、枳實(shí)配伍，實(shí)乃補(bǔ)瀉相施之典范。枳實(shí)味苦寒，泄心下痞悶，消化胃中所傷，“此一藥下胃，其所傷不能即去，須待一兩時(shí)辰許’食則消化”；白術(shù)甘溫補(bǔ)脾胄之元?dú)?，其苦味除胃中之濕熱；白術(shù)與枳實(shí)劑量之比為2:1，且枳實(shí)麩炒，以得谷氣之助，故先補(bǔ)脾胃之弱，而后化其所傷，使攻伐不峻利矣。二藥參合，一瀉一補(bǔ)，一走一守，補(bǔ)而不滯、消不傷正，共奏健脾強(qiáng)胃、消食除滿之功。東垣以枳術(shù)丸隨證組方、通補(bǔ)相施，用治飲食勞倦諸疾、酒客病、中滿腹脹、心腹痞等腑病。如橘皮枳術(shù)丸治老幼元?dú)馓撊?，飲食不消，臟腑不調(diào)，心下痞滿不快；半夏枳術(shù)丸治傷冷物，心腹痞滿，嘔噦不止；木香干姜枳術(shù)丸破寒滯氣，消寒飲食，開胃進(jìn)食，治脾虛氣滯；木香人參生萎枳術(shù)丸開胃健食，治脾虛氣滯而體質(zhì)虛弱等。除白術(shù)外，治療飲食內(nèi)傷諸方，東垣尚喜用人參、黃芪等補(bǔ)藥，在《蘭室秘藏·卷上·飲食勞倦門》18首方劑中，人參用10次，白術(shù)8次，黃芪6次，足以反映東垣重視后天之本的思想。
2.5臨病制方，審時(shí)量度
《內(nèi)外傷辨惑論·卷下·說形氣有余不足當(dāng)補(bǔ)當(dāng)瀉之理》曰:“凡用藥，若不本四時(shí)，以順為逆。四時(shí)者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉。”東垣選方用藥必先歲氣，無伐天和。夏月大熱之時(shí)，傷生冷硬物，東垣用熱藥木香見規(guī)丸之類治之，少加寒藥三黃丸以順時(shí)令；若傷熱物，東垣只用三黃丸，以順時(shí)令；冬月大寒之時(shí)，傷羊肉濕面等熱物，東垣用二黃丸治之，加草豆蔻丸之類熱藥少許，以作時(shí)藥?！秲?nèi)外傷辨惑論·卷下·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》載草豆蔻丸，主治“秋冬傷寒冷物，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通”。其病機(jī)為寒積于胃，胃絡(luò)不通，故重用草豆蔻、枳實(shí)、白術(shù)，合干生姜、麥芽、炒曲溫中行氣散寒、健脾消積； 寒濕之邪阻滯，氣機(jī)不暢，青皮、橘皮、半夏除濕理氣，黃芩一味為反佐而治，全方除黃芩一味，余皆辛甘苦溫。東垣指出“如冬月用，不用黃芩。歲火不 及，又傷冷物，加以溫劑，是其治也。然有熱藥傷者，從權(quán)以寒藥治之?！?br> 東垣用藥必問病人之稟氣盛衰，《內(nèi)外傷辨惑論·卷下·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》曰：“是喜食而食之耶，不可服破氣藥；若乘饑?yán)Ф持?dāng)益氣?；?yàn)槿怂銊駨?qiáng)食之，宜損血而益氣也?！闭J(rèn)為治病服藥當(dāng)有宜禁，如濕面、酒、大料 之類助火而瀉元?dú)猓?、硬物損陽(yáng)氣，皆所當(dāng)禁。飲食所傷，運(yùn)用通法，宜得其度，失其度則耗元?dú)狻?如他指出瓜蒂散催吐不可過劑，過劑則反傷腸胃，而致氣不能化，漸至羸困；小兒內(nèi)傷多有出癍疹者，為火之屬，易損津液，故尤不宜用快利食藥及牽牛宵水之藥重?fù)p津液。東垣還詳列濫用、誤用牽牛攻伐峻劑之五宗大罪，力誡后人不可妄投峻劑而損真元之氣。
3東垣通法病案舉隅
《醫(yī)學(xué)發(fā)明》載東垣治一腹脹案:“范天騍夫人，先因勞役飲食失節(jié)，加之優(yōu)思心結(jié)，病心腹脹滿，旦食則不能暮食，兩脅刺痛。診其脈弦而細(xì)，至夜?jié)彡幹畾猱?dāng)降而不降，膜脹尤甚?！?br> 東垣認(rèn)為，飲食勞倦及憂思損傷脾胃，脾胃陽(yáng)氣 不能運(yùn)化精微，聚而不散，故為脹滿?！秲?nèi)經(jīng)》云：“留者行之，結(jié)者散之”。東垣先灸其中脘，又以木香順氣湯治之。陽(yáng)氣不行，宜生發(fā)陽(yáng)氣，方以柴胡、升麻苦平，行少陽(yáng)、陽(yáng)明二經(jīng)，發(fā)散清氣，運(yùn)行陽(yáng)分為君；中脘乃胃之募穴，灸之引胃中生發(fā)之氣，合柴胡、升麻上行陽(yáng)道，生姜、半夏、草豆蔻仁、益智仁辛甘大熱，消散中寒為臣.；厚樸、木香、蒼術(shù)、青皮苦辛大溫， 通順氣滯。當(dāng)歸、人參、陳皮辛甘溫，調(diào)和榮衛(wèi)，滋養(yǎng)中氣。吳茱萸苦熱，泄降濁氣。茯苓甘平，澤瀉咸平，引濁陰之氣而下，共為佐藥。全方氣味相合，散之、泄之、上之、下之，通補(bǔ)相施，升降并用，清濁之氣各安其位，濁陰之氣自當(dāng)降矣。
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