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中醫(yī)書(shū)友會(huì)第1806期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)
I導(dǎo)讀：最近和脾胃科的同道研究了胃痞，研究脾胃，就必然繞不開(kāi)李東垣，而研究痞證，就更加少不了枳術(shù)湯。從仲景的一個(gè)經(jīng)典湯藥變成了易水學(xué)派的一個(gè)丸藥，可不僅僅是劑型的變化。細(xì)讀文章，您仔細(xì)去品評(píng)東垣是如何摸透了仲景，又如何靈活運(yùn)用好枳術(shù)丸的吧，肯定大有收獲。（編輯/青立）
從枳術(shù)湯到枳術(shù)丸
作者/高建忠
《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中有枳術(shù)湯：“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作，枳術(shù)湯主之。枳術(shù)湯方：枳實(shí)七枚，白術(shù)二兩。上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當(dāng)散也?！?div style="height:15px;">
病位在心下，病癥為痞積如盤(pán)，病機(jī)為飲停氣滯。治療以枳實(shí)苦瀉消痞，降氣破積為主，合以白術(shù)健脾化飲。
枳術(shù)丸出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》：“易水張先生枳術(shù)丸：治痞，消食，強(qiáng)胃。白術(shù)二兩，枳實(shí)（麩炒黃色，去穰）一兩。右同為極細(xì)末，荷葉裹燒飯為丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白湯下，無(wú)時(shí)?！蓖鹾霉旁凇蛾幾C略例》中指出：“枳術(shù)丸：本仲景湯也，易老改丸。治老幼虛弱，食不消，臟腑耎。”清代醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通》中指出：“東垣枳術(shù)丸，本仲景枳術(shù)湯，至晚年道講，用荷葉燒飯為丸，取留滓于胃也。太無(wú)曰：金匱治水腫心下如盤(pán)，故用湯以蕩滌之；東垣治脾不健運(yùn)，故用丸以緩消之。二方各有深意，不可移易。”
可以肯定，枳術(shù)丸源于枳術(shù)湯。但二方的主治己全然不同。仲景的枳術(shù)湯治飲、治氣、治積，而易老的枳術(shù)丸治虛、治食、治痞。
李東垣立論，從“論陰證陽(yáng)證”開(kāi)始，提出臨證當(dāng)明辨內(nèi)傷、外感，“所謂差之毫厘，謬以千里，可不詳辨乎？”進(jìn)一步接以“飲食勞倦論”，指出內(nèi)傷病的發(fā)生是因于飲食、勞倦損傷胃氣，陰火內(nèi)生：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過(guò)度，而損耗元?dú)狻＜绕⑽柑撍?，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也……火與元?dú)獠荒軆闪?，一勝則一負(fù)。”內(nèi)傷病的治療當(dāng)以補(bǔ)中、升陽(yáng)、瀉陰火為大法：“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈。”方藥接以補(bǔ)中益氣湯及“四時(shí)用藥加減法”。（見(jiàn)《內(nèi)外傷辨惑論》）
補(bǔ)中益氣湯為治療內(nèi)傷脾胃的代表方劑。
讀《丹溪心法》，至“內(nèi)傷五十三”，開(kāi)篇即言“東垣內(nèi)外傷辨甚詳，世之病此者為多?！倍鸸P者注意的是“附方”中附以兩方：補(bǔ)中益氣湯和枳術(shù)丸。
內(nèi)傷之下附以補(bǔ)中益氣湯當(dāng)在意料之中。而在補(bǔ)中益氣湯之外，既沒(méi)有選用清暑益氣湯、升陽(yáng)益氣湯、沉香溫胃丸，也沒(méi)有選用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、升陽(yáng)散火湯、葛花解酲湯等方，而單單選用了枳術(shù)丸方。為什么？補(bǔ)中益氣湯側(cè)重于治療勞倦內(nèi)傷，枳術(shù)丸側(cè)重于治療飲食內(nèi)傷。枳術(shù)丸與補(bǔ)中益氣湯共同構(gòu)建起李東垣內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)的方藥體系。
丹溪可謂知東垣者。
李東垣活用枳術(shù)丸
作者/高建忠
李東垣目睹時(shí)醫(yī)治療內(nèi)傷飲食，或以“集香丸、巴豆大熱藥之類下之”或用“大黃、牽牛二味大寒藥投之”大便通下而重傷元?dú)猓D(zhuǎn)為虛損，“暗里折人壽數(shù)”，提出治療內(nèi)傷飲食，當(dāng)根據(jù)所傷之物，分經(jīng)用藥：“其所傷之物，寒熱溫涼，生硬柔軟，所傷不一，難立定法，只隨所傷之物不同，各立治法，臨時(shí)加減用之?！蓖瑫r(shí)，“更加升發(fā)之藥，令其元?dú)馍仙?，治療的結(jié)果是“使生氣增益，胃氣完復(fù)”。
基于“指迷辨惑”之用心，李東垣以枳術(shù)丸為主方，“隨證立方”為我們示范了臨證如何活用枳術(shù)丸治療內(nèi)傷飲食。
枳術(shù)丸加橘皮為橘皮枳術(shù)丸，“治老幼元?dú)馓撊?，飲食不消，或臟腑不調(diào)，心下痞悶”并指出：“此藥久久益胃氣，令人不復(fù)致傷也”。
枳術(shù)丸加神曲、大麥蘗為曲蘗枳術(shù)丸，“治為人所勉勸強(qiáng)食之，致心腹?jié)M悶不快”。
枳術(shù)丸加木香為木香枳術(shù)丸，“破滯氣，消飲食，開(kāi)胃進(jìn)食”。
枳術(shù)丸加半夏為半夏枳術(shù)丸，“治因冷食內(nèi)傷”。
枳術(shù)丸加黃芩、黃連、大黃、神曲、橘皮為三黃枳術(shù)丸，“治傷肉食濕面辛辣厚味之物，填塞悶亂不快”。
枳術(shù)丸加神曲、黃芩、蘿卜子、紅花、白術(shù)減半，為除濕益氣丸，“治傷濕面，心腹?jié)M悶，肢體沉重”。
枳術(shù)丸加大黃、神曲、茯苓、黃芩、黃連、澤瀉，白術(shù)減量，為枳實(shí)導(dǎo)滯丸，“治傷濕熱之物，不得施化，而作痞滿，悶亂不安”。
枳術(shù)丸加半夏、神曲、橘皮、黃芩、白礬，白術(shù)減量，為白術(shù)丸，“治傷豆粉濕面油膩之物”，尚有只用枳實(shí)而不用白術(shù)之木香化滯湯、草豆蔻丸、枳實(shí)梔子大黃湯等方。
筆者讀《內(nèi)外傷辨惑論》，在讀到這一部分內(nèi)容時(shí)，每每嘆服金元“易水學(xué)派”立方之講究、用藥之細(xì)膩。內(nèi)傷飲食，也許在許多醫(yī)生筆下僅僅是簡(jiǎn)單的消食與導(dǎo)滯，而在李東垣筆下竟能變出如此多的方藥與證治。枳術(shù)丸可加消食藥，加理氣藥，加溫中化痰藥，加清熱燥濕藥，加苦寒瀉下藥，甚至加活血藥等等。枳術(shù)丸或用原方，或白術(shù)減量，或不用白術(shù)，當(dāng)然也有不用枳術(shù)丸者。
在陳修園著作中，我們讀到了傳承，讀到了規(guī)矩；在李東垣著作中，我們讀到了革新，讀到了方圓。
