近年來,腦卒中已成為我國居民死亡及致殘原因 的首位 [1] ,其中急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見 的腦卒中類型,占全部腦卒中的60%～80% [2] 。 急性缺血 性腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率及致死率高的特點。 針刺療法在腦卒中康復治療中已得到廣泛應(yīng)用。有研 究 [3-4] 認為健側(cè)針刺可能更易在缺血性腦卒中患者的早期康復中取得較好的治療,對患者的運動功能恢復 具有正性的促進作用 [5-6] 。但目前臨床應(yīng)用較少,療效 評定也缺乏相關(guān)實驗室指標。
為進一步推動健側(cè)針刺療法在缺血性腦卒中早期 康復治療中的應(yīng)用,筆者采用健側(cè)與患側(cè)交替針刺治 療急性缺血性腦卒中患者30例,并與單純患側(cè)針刺治 療30例相比較,現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
60例急性缺血性腦卒中患者均為2014年9月至 2016年4月連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)康 復科住院患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法 將患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。 兩組患者 性別、 年齡、 病程及偏癱部位比較,差異無統(tǒng)計學意義 ( P ＞0.05),具有可比性。詳見表1。
表 1 兩組一般資料比較
組別 例數(shù) 性別(例)
平均年齡( x ± s ,歲) 平均病程( x ± s ,d) 偏癱側(cè)(例)
男 女 左側(cè) 右側(cè)
治療組 30 18 12 67±9 4.03±1.85 13 17
對照組 30 16 14 66±10 4.53±1.61 12 18
1.2 納入標準
①符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會于2014年制定的 急性缺血性卒中診斷標準 [2] ,且為首次發(fā)生腦卒中;② 存在不同程度的運動功能障礙;③根據(jù)病情接受抗血 小板聚集、 調(diào)脂、 改善腦循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)等治療,且未 服用任何影響肌張力的藥物;④病程＜2星期。
1.3 排除標準
①近半年內(nèi)有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②有難以控制 的高血壓或糖尿病;③有癲癇發(fā)作史;④存在失語等溝 通障礙及認知障礙。
2 治療方法
兩組均在常規(guī)康復訓練(良姿位擺放、體位轉(zhuǎn)換、 神經(jīng)發(fā)育促進技術(shù)、核心肌力訓練、平衡訓練及步行 訓練等)的基礎(chǔ)上接受電針治療。上肢取合谷、外關(guān)、 手五里、肩髃,下肢取陽陵泉、足三里、懸鐘 [7] 。常規(guī) 消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進行針刺,得氣后接 CMNS6-1型電子針灸治療儀。 治療組上午電針健側(cè)穴位, 下午電針患側(cè)穴位;對照組上午、下午均電針患側(cè)穴 位。 電流強度為得氣感覺明顯但不痛,或局部肌肉呈節(jié) 律性收縮。電流輸出形式為斷續(xù)波(斷波時間為5 s, 續(xù)波時間為15 s),頻率為15 Hz,留針30 min。每日2 次,每星期治療5次,共治療4星期。
3 治療效果
3.1 觀察指標
兩組治療前后分別采用F-M運動功能評定(Fugl- Meyer assessment, FMA)方法評價患者的肢體運動功 能;采用改良Barthel指數(shù)(modified barthel index, MBI)評價患者的日常生活活動能力;采用表面肌電圖 (surface electromyography, sEMG)的方法評價患者 下肢脛骨前肌的積分肌電值(integrated EMG, iEMG) 及中位頻率(median frequency, MF)。
sEMG具體操作方法如下,患者取仰臥位,髖膝關(guān)節(jié) 伸直,踝關(guān)節(jié)處于中立位,刮去患者患側(cè)下肢脛骨肌處 的體毛,并用磨砂膏去除角質(zhì)及皮質(zhì),然后用乙醇擦拭, 以減少皮膚電阻。 粘貼肌電電極,記錄電極粘貼在雙下 肢脛骨前肌的肌腹表面,正負電極之間至少間隔2 cm, 參考電極位置選擇常用的腓骨頭。本研究中采用的是 Keypoint 9033A07型肌電圖儀(Alpine BioMedApS公司, 丹麥)。 測試開始前,患者先進行約1 min踝關(guān)節(jié)屈伸運 動的準備活動,以熟悉測試過程。 正式測試前要求被測 試對象盡可能放松,以示波器上沒有明顯的肌電信號 為標準。 正式測試時囑患者健側(cè)下肢放松,患側(cè)下肢最 大用力地完成踝背屈動作(脛骨前肌做大隨意等長收 縮),并維持5 s,重復3 次,每次間隔1 min,并給予相同 的口頭鼓勵。取中間記錄的3 s作為數(shù)據(jù)分析對象,分 析內(nèi)容包括患側(cè)下肢脛骨前肌做最大隨意等長收縮時 的iEMG及MF。
3.2 統(tǒng)計學方法
所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量 資料以均數(shù)±標準差表示,采用 t 檢驗。 以 P ＜0.05表示 差異具有統(tǒng)計學意義。
3.3 治療結(jié)果
3.3.1 兩組治療前后FMA評分及MBI評分比較 由表2可見,兩組患者治療前FMA評分及MBI評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義( P ＞0.05)。兩組治療后FMA 評分及MBI評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學 意義( P ＜0.01)。 治療組治療后FMA評分及MBI評分與對 照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義( P ＜0.01)。 3.3.2 兩組治療前后iEMG及MF比較 由表3可見,兩組患者治療前iEMG及MF比較,差異 均無統(tǒng)計學意義( P ＞0.05)。 兩組治療后iEMG及MF與同 組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義( P ＜0.01)。治 療組治療后iEMG與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義 ( P ＜0.05)。
表2 兩組治療前后FMA評分及MBI評分比較 ( x ± s ,分)
組別 例數(shù) FMA評分 MBI評分
治療前 治療后 治療前 治療后
治療組 30 33.73±5.49 71.37±10.02 1)2) 28.17±9.96 75.17±8.95 1)2)
對照組 30 34.03±5.73 56.23±8.51 1) 29.50±9.41 50.17±8.46 1)
注:與同組治療前比較 1) P ＜0.01;與對照組比較 2) P ＜0.01
表3 兩組治療前后iEMG及MF比較 ( x ± s )
組別 例數(shù) iEMG(μV·s) MF(Hz)
治療前 治療后 治療前 治療后
治療組 30 15.69±6.33 61.77±13.37 1)2) 65.37±11.37 90.63±18.49 1)2)
對照組 30 17.72±7.68 52.33±14.82 1) 61.60±13.20 83.00±14.60 1)
注:與同組治療前比較 1) P ＜0.01;與對照組比較 2) P ＜0.05
4 討論
缺血性腦卒中(腦梗死)后運動功能障礙屬中醫(yī)學 “偏癱”范疇,病機為氣機失調(diào)、血行瘀滯而阻礙經(jīng) 絡(luò)。目前針刺多取患側(cè)腧穴施治, 《靈樞·官針》 :“巨 刺者,左取右,右取左。”提出選取健側(cè)經(jīng)穴治療以左 治右,以右治左,使整個軀體氣血周流左右,陰陽貫通, 偏枯得除。偏癱患者患側(cè)肢體早期多為弛緩性癱瘓。 “治痿獨取陽明”,故上肢選取手陽明經(jīng)合谷、手五 里、肩髃穴,下肢取足陽明經(jīng)陽陵泉、足三里穴;同時 取手足少陽經(jīng)外關(guān)、懸鐘穴,諸穴合用以起到疏經(jīng)通 絡(luò)的作用。電針是針刺得氣后通過輸出脈沖電流作用 人體經(jīng)絡(luò)穴位的一種治療疾病的方法。斷續(xù)波能夠提 高肌肉組織的興奮性,多用于肌肉萎縮、癱瘓等 [8] 。 黃力平等 [9] 在動物實驗研究中發(fā)現(xiàn),腦卒中后超 早期健側(cè)電針穴位比患側(cè)能更早地促進大腦中動脈阻 塞大鼠神經(jīng)功能的恢復,減少腦梗死體積 [10] ,并且能更 早及更大程度地誘發(fā)腦缺血皮質(zhì)胰島素生長因子-1 (IGF-1)mRNA表達增高,蛋白含量增高持續(xù)較長時間。 于俊海等 [11] 研究發(fā)現(xiàn)腦卒中早期健側(cè)和患側(cè)電針穴位 均 能 有 效 促 進 雙 側(cè) 皮 質(zhì) 腦 源 性 神 經(jīng) 營 養(yǎng) 因 子 (BDNF)mRNA的表達上調(diào),且健側(cè)電針比患側(cè)能更大幅 度地提高缺血皮質(zhì)區(qū)BDNF的mRNA表達,這都提示早期 健側(cè)電針穴位治療比患側(cè)電針能更好地啟動缺血皮質(zhì) 神經(jīng)修復再生過程。
王葦?shù)?[12] 利用功能性磁共振成像(functional magnetic resonanceimaging, fMRI)技術(shù)發(fā)現(xiàn)針刺足 三里和陽陵泉穴可以使得人腦運動皮質(zhì)發(fā)生血流動力 學和神經(jīng)元活動的改變。Huang LP等 [13] 研究表明電針 刺激一側(cè)足三里穴和下巨虛穴時可激活雙側(cè)中央后 回、頂下小葉、島葉、扣帶回、腦干和小腦等部位, 同側(cè)丘腦和楔葉,對側(cè)海馬旁回和中央前回等多個與 運動相關(guān)的腦功能區(qū)。以腦電圖(electroencepha- lograph, EEG)為研究手段的研究發(fā)現(xiàn)針刺可調(diào)節(jié)腦 功能性網(wǎng)絡(luò)信息傳遞的效率 [14] ,針刺前腦功能性網(wǎng)絡(luò) 的連接較少,而針刺一側(cè)穴位可使得連接數(shù)目明顯增 多,且主要增加左腦區(qū)域與右腦區(qū)域間的長連接 [15] 。 上述研究表明針刺一側(cè)穴位,刺激通過感覺神經(jīng)上傳 至大腦,可以影響雙側(cè)腦功能區(qū)的激活,強化人腦左右 半球間的聯(lián)系 [16-17] 。 目前對于偏癱運動功能障礙的康復效果主要是采 用各類量表進行評定,其優(yōu)點是易于操作,且涉及內(nèi)容 全面廣泛,能夠在一定程度上反映患者運動功能的恢 復情況,但其缺點在于主觀性強,難以精確度量。近年 來表面肌電技術(shù)在腦卒中患者神經(jīng)-肌肉功能障礙的 康復評定中越來越受到重視 [18] 。本研究分別采用時域 分析中的iEMG和頻域分析中的MF進行觀察,其中iEMG 反映的是一定時間內(nèi)肌肉中參與活動的運動單位的放 電總量,其大小與肌力呈高度的正性相關(guān)關(guān)系 [19] 。MF是指骨骼肌收縮過程中肌纖維放電頻率的中間值,是 臨床判別肌肉活動時的疲勞度常用指標,肌肉疲勞時 表現(xiàn)為MF的降低 [20] 。本研究經(jīng)過4星期的治療干預(yù)后, 治療組的iEMG明顯大于對照組( P ＜0.05),且治療組的 MF有大于對照組的趨勢( P =0.119),即治療后,與對照 組相比,治療組脛骨前肌的肌力更大,耐力也更強。進 一步結(jié)合FMA及MBI結(jié)果,說明健側(cè)與患側(cè)交替針刺對 急性缺血性腦卒中患者運動功能的臨床療效明顯優(yōu)于 患側(cè)針刺。
運動功能障礙是腦卒中患者常見的功能障礙之一, 本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過4星期的治療后,與對照組相比, 治療組患者的運動功能改善得更為明顯,提示健側(cè)與 患側(cè)交替針刺比單純患側(cè)針刺更有助于急性缺血性腦 卒中患者運動功能的恢復,這與陳立典等 [5,7,21] 的研究 結(jié)果相符。但本次研究樣本量尚少,且缺乏客觀的量 化指標評價患者腦功能的變化,無法準確探索腦卒中 早期健側(cè)針刺改善患者運功功能障礙的中樞機制,有 待于下一步的研究。
來源：上海針灸雜志 作者：朱永剛 艾炳蔚 朱秀華 白昕予 董飛
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