孫桂芝診療肺癌經(jīng)驗(yàn)探析
近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率及死亡率均以較快速度上升，我國(guó)衛(wèi)生部《2006年中國(guó)“吸煙與健康”報(bào)告》顯示，我國(guó)肺癌發(fā)病率和病死率均已居各種惡性腫瘤之首，其中男性患者明顯多于女性，年齡主要在40～70歲之間，雖然隨著影像學(xué)技術(shù)與臨床診療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院收治的可根治切除的肺癌患者5年生存率可達(dá)25％～30％，但總的肺癌5年生存率還不到10％。
孫桂芝教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院著名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)家、博士及博士后導(dǎo)師、國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承導(dǎo)師，潛心研習(xí)和臨床實(shí)踐中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤40余年，學(xué)術(shù)底蘊(yùn)豐厚，經(jīng)驗(yàn)宏富，療效卓著。筆者有幸隨師侍診，略有所得，現(xiàn)簡(jiǎn)介其診療肺癌經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴如下。
1.重視中西結(jié)合
因肺癌早期沒有特異性癥狀、體征，且一部分患者盡管有輕微的癥狀，但未予重視或因各種原因延誤了治療，因此絕大多數(shù)患者就診時(shí)已屬肺癌晚期，失去外科手術(shù)指征；而術(shù)后、
放化療后患者體質(zhì)總體呈下降趨勢(shì)，免疫力減弱，抵抗力降低，腫瘤易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。孫師認(rèn)為，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，并盡快采用中西醫(yī)診療措施綜合治療，可積極控制腫瘤病灶，同時(shí)又能提高機(jī)體免疫力及對(duì)腫瘤的抑制力，是提高肺癌5年生存率的關(guān)鍵。在西醫(yī)手術(shù)、放化療和靶向治療等基礎(chǔ)上，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)對(duì)患者進(jìn)行全身調(diào)理，有助于改善患者癥狀、減輕毒副反應(yīng)、增強(qiáng)治療效果、改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期。
2.病因首在煙毒
孫師認(rèn)為，煙毒損傷是肺癌發(fā)病的一個(gè)重要因素，因長(zhǎng)期反復(fù)遭受煙毒熏蒸，肺氣失于清肅，痰濁內(nèi)生，引動(dòng)肺氣上逆而作咳，久之則肺氣虛耗，動(dòng)則氣短，氣機(jī)推動(dòng)無(wú)力，津液內(nèi)停而生痰濁，血液淤滯則化為瘀血，痰瘀互阻于肺內(nèi)，肺失宣肅，氣機(jī)壅塞，久之郁滯而化火，緩緩蘊(yùn)生癌毒而致病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，肺癌死亡患者中87％是由吸煙(包括被動(dòng)吸煙)而引起 。
3.病機(jī)詳辨虛實(shí)
3.1虛屬氣陰不足
因肺居胸中，在諸臟腑中的解剖位置最高，故古有“華蓋”之稱；無(wú)論是從臟腑辨證或三焦辨證的角度來(lái)看，肺的位置都在至上之處，且其形態(tài)多孔竅，通過鼻、咽喉與天氣相溝通，故將五臟六腑或三焦看作是一個(gè)整體時(shí)，肺也可以視為“(五臟或三焦之)苗竅”，借呼吸之氣溝通天與人，是人與天溝通氣機(jī)之所。且呼吸之氣以脾胃為樞紐，“呼出心與肺，吸入腎與肝”(《難經(jīng)·四難》)，故又有“肺為氣之主，腎為氣之根；肺主出氣，腎主納氣”的說法(《類證治裁》)，亦即呼吸之氣“以肺為用，以腎為根，以脾胃為升降之樞紐”，因此，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)窒礙，都會(huì)影響呼吸之氣的流暢；而肺、脾、腎分居上、中、下焦，從…腎火溫脾土，脾土生肺金”的相互關(guān)系來(lái)看，肺氣須以脾氣為依托，脾氣又須以腎氣溫煦之，故肺、脾、腎三臟之氣易于“一榮俱榮、一損俱損”。加之肺為“華蓋”，為五臟之巔，三焦之苗竅，真氣出于命門而灌注于肺，日常尚須維持言語(yǔ)、哭、笑等表達(dá)功能，肺氣之易于耗散亦不難知，而其固攝亦難；加之《素問·經(jīng)脈別論篇》明確指出“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，說明“脾氣散精”入肺后，經(jīng)肺氣布散于周身，而“陰津”之稟性趨于下，易歸肝腎而藏之，卻較難充沛上輸肺臟以濡潤(rùn)，故從臟象學(xué)及病理特點(diǎn)來(lái)說，肺臟較其他臟器易出現(xiàn)氣陰兩虧之證。孫師認(rèn)為，肺癌患者病機(jī)之“虛”，亦以氣陰兩虧較為多見，故常以百合固金湯或麥味地黃丸、參芪地黃湯等化裁治之，益氣養(yǎng)陰以固根本。
3.2實(shí)在邪毒為害
孫師認(rèn)為，由于呼吸之氣以肺為用，呼吸之間，肺竅開閉，是故肺臟最易直接遭受各種自口鼻而入的邪氣之侵襲；邪氣客著于肺，則引動(dòng)肺氣伐之，肺氣上逆以祛邪，則易出現(xiàn)反復(fù)咳喘而損耗肺氣。因此，煙毒、空氣污染、環(huán)境粉塵、油煙等均可自口鼻入肺而為害。另外，肺竅中空，本當(dāng)容受呼吸之氣以升降出入，但肺氣虧損之后，邪氣盤踞之，一則使氣道不利而引起呼吸困難，二則易引致痰飲水濕浸漬，三則氣機(jī)受損而易于遏郁化熱而生毒?！峨y經(jīng)·五十六難》云：“肺之積，名日息賁……久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅?！逼洹胺污铡奔捶伟b也；《外科證治全書》云：“息賁，肺之積也，氣逆背痛，因肺虛痰熱壅結(jié)所致?！被诖?，孫師常用《千金》葦莖湯化裁，認(rèn)為其可通絡(luò)解毒、除壅排膿，又有生津潤(rùn)燥、健脾除濕之功，祛邪而不傷氣陰，健脾生津而不礙祛邪。如患者秋季發(fā)病，則根據(jù)“天人相應(yīng)”理論，肺氣與秋燥相應(yīng)，易于損傷肺津，出現(xiàn)干咳少痰、鼻干咽燥諸證，宜清燥救肺湯主之，加強(qiáng)潤(rùn)肺生津之功。
此外，孫師認(rèn)為，肺與心并居于上焦，肺氣通于天，而心陽(yáng)則如一輪紅日，設(shè)若心陽(yáng)充沛，則肺氣得其溫煦，肺內(nèi)陰霾盡散。如心陽(yáng)不振或心陽(yáng)虧虛，則肺內(nèi)陰霾凝聚，痰濕互結(jié)，時(shí)時(shí)可出現(xiàn)咳喘、憋悶、氣短之癥，應(yīng)予瓜蔞薤白半夏湯化裁治之，以通心陽(yáng)、除痰濕；如濕濁困頓，胸悶不舒、脘痞納差者，則宜三仁湯寬胸除濕。
4.匯通中西醫(yī)理
4·1鱗癌多似腫瘍
從病理學(xué)角度來(lái)看，肺鱗狀細(xì)胞癌是由支氣管上皮衍化而來(lái)，多發(fā)生在較大的支氣管(相應(yīng)“多氣而少血”的部位)，以中央型肺癌多見，尤其是40歲以上嚴(yán)重吸煙的男性患者，病變?cè)缙诰窒抻谥夤莛つぃ捎陴つぶ饾u被腫瘤侵蝕而變硬變脆，毛細(xì)血管易發(fā)生破裂，患者常出現(xiàn)干咳和痰中帶血，類似中醫(yī)燥熱傷陰、血腐肉敗、迫血妄行的病理改變，但病變尚主要在于“氣分”；鱗狀細(xì)胞癌易向腔內(nèi)生長(zhǎng)，支氣管鏡下多呈菜花樣或乳頭狀，瘤體血運(yùn)較差，表面多呈灰白色，并常伴有壞死和膿痂附著，呈隆起性潰瘍，形態(tài)頗似古籍所云“翻花瘡” ；瘤體長(zhǎng)大而阻塞管腔時(shí)，時(shí)常引起支氣管狹窄，輕則可見局限性肺氣腫、阻塞性肺炎，重則伴有肺不張，其狀又頗類似于《難經(jīng)·五十六難》“肺之積……久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅”者；癌灶中心組織易變性、壞死、脫落，形成空洞或癌性肺膿腫，亦似中醫(yī)所云“膿瘍”。因此，從中醫(yī)角度看其病理特點(diǎn)，是以氣分熱毒熾盛為主，往往發(fā)生脈絡(luò)瘀阻，氣血失榮，瘀郁化熱，熱極生毒，腐血敗肉而生“腫瘍”。因此，臨證可仿“肺癰”辨證，予《千金》葦莖湯類方劑清熱解毒、除壅排膿(常去桃仁以防動(dòng)血)；燥咳帶血者則可用清燥救肺湯，再配以露蜂房、金蕎麥、三七、蒲黃炭等抗癌解毒、活血止血、祛腐生肌，僵蠶、鼠婦、九香蟲及炮穿山甲、鱉甲等通絡(luò)拔毒、軟堅(jiān)散結(jié)。
4.2腺癌多屬陰虛血熱
肺腺癌在女性患者中發(fā)病率較高，多起源于較小的支氣管，屬毛細(xì)血管網(wǎng)分布較為豐富、相應(yīng)“少氣而多血”之部位，病變常為黏膜上分泌黏液的上皮細(xì)胞，具有腺樣分化和黏液分泌的特點(diǎn) ，傾向于管外生長(zhǎng)，但也循肺泡壁蔓延，常在肺的邊緣部形成直徑約2～4 cm的球形腫塊，多靠近胸膜，支氣管鏡下一般不易見到腫物，若能看到腫物，則多呈息肉樣或桑椹樣，瘤體血運(yùn)供應(yīng)豐富，表面多呈絳紅色，比之于“舌診”的“紅絳舌”多屬血熱傷陰類病證，則腺癌局部呈“絳紅色”亦可認(rèn)為屬血熱陰傷之病證；由于病灶部位含有較多毛細(xì)管網(wǎng)，活檢或刷檢時(shí)易出血，早期即易出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移，依此推知，由于證屬陰虛血熱，故癌毒易于隨血液四處流注而轉(zhuǎn)移。因此，孫師指出，從中醫(yī)角度看其病理特點(diǎn)，腺癌以陰虛血熱為主，可伴有痰濁凝結(jié)，相應(yīng)可用百合固金湯、麥味地黃丸或知柏地黃丸等合三甲湯(鱉甲、龜甲、炮穿山甲)滋陰清熱、涼血解毒、軟堅(jiān)散結(jié)。
4.3小細(xì)胞肺癌需固本防變
小細(xì)胞肺癌屬于未分化癌，病理類型包括燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型和復(fù)合燕麥細(xì)胞型，惡性程度較高，生物學(xué)行為惡劣，預(yù)后兇險(xiǎn)，如不治療，患者可在自診斷日起的2～4個(gè)月內(nèi)死亡。支氣管鏡下常表現(xiàn)為支氣管黏膜凹凸不平，表面污濁，組織脆，觸之易出血?！?，故亦屬熱毒壅盛、腐血敗肉、迫血妄行之列。但孫師指出，放射線對(duì)小細(xì)胞癌有較強(qiáng)的殺傷作用，化療也有高反應(yīng)性，故小細(xì)胞肺癌應(yīng)在身體允許的條件下積極進(jìn)行放化療以控制病情，同時(shí)予以中醫(yī)針對(duì)放化療期間出現(xiàn)的惡心嘔吐、納差等消化道癥狀，以及骨髓抑制、白細(xì)胞下降等毒副反應(yīng)，加以適當(dāng)調(diào)理，如理氣和胃、健脾益腎、益氣養(yǎng)血、填精生髓，增強(qiáng)抵抗力和耐受力。放化療完成后，則應(yīng)繼續(xù)予以益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪，防止其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，該院253例完成綜合治療的小細(xì)胞肺癌患者中，局限期中位生存期為27個(gè)月，廣泛期中位生存期為15個(gè)月；局限期1、3、5年生存率分別為88.3％、40.2％、31.2％，廣泛期1、3、5年生存率分別為62.9％、22.0％、8.8％t5j。因此，孫師認(rèn)為，盡管小細(xì)胞肺癌對(duì)放、化療較為敏感，西醫(yī)近期療效較好，但不能由此而忽視后期的中藥調(diào)理，對(duì)小細(xì)胞肺癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移可起到“固本防變”之作用，應(yīng)引起足夠的重視。此外，60％～80％的小細(xì)胞肺癌患者在初診時(shí)即出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽哽噎、嗆咳、上腔靜脈阻塞綜合征、霍納綜合征等伴隨癥 或出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，亦須隨證予以木蝴蝶、蟬蛻、北豆根等宣肺開竅、利咽解毒，桔梗、款冬花、杏仁等理氣止咳，豬苓、茯苓等利水消腫，雞血藤、防風(fēng)等活血通絡(luò)、祛風(fēng)止痛，杞菊地黃湯、天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯等熄風(fēng)定眩，補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、鹿銜草等補(bǔ)腎壯骨。
孫師的上述思想，以往曾被認(rèn)為屬于“辨病”，但實(shí)際上仍是“辨證”，因?yàn)樵谥夤茜R下和顯微鏡下觀察到的形態(tài)、病理學(xué)特征亦可以看作中醫(yī)“望診”的延伸，就像傳統(tǒng)的舌診一樣，可以通過“望”腫瘤局部的形態(tài)、色澤、潤(rùn)燥等特征來(lái)進(jìn)行辨證分析、得出較為客觀的結(jié)論。當(dāng)然，局部的特征通常需要在整體辨證的基礎(chǔ)上加以綜合判斷、靈活取舍，通常臨床所見的熱毒熾盛證與陰虛血熱證之間亦可相互轉(zhuǎn)換，因此，不可固守一方一法之束縛，總以臨床證候特征結(jié)合腫瘤自身特點(diǎn)為考慮，綜合處方。這種“不泥古，不薄今”的方法，給予我們啟迪，值得繼承和發(fā)揚(yáng)。
5.結(jié)語(yǔ)
總之，孫師以人為本，以病為標(biāo)，即以“二本學(xué)說” 為原則，在辨病、辨證的基礎(chǔ)上，充分考慮疾病自身的特點(diǎn)，綜合運(yùn)用經(jīng)方、時(shí)方及自身臨床40余年總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方等相互配合來(lái)進(jìn)行調(diào)理，以加強(qiáng)治療的針對(duì)性，可充分提高患者遠(yuǎn)期療效。
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