脾胃氣機運動與肺系疾病

 

作者：盧世秀　    作者單位：(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院中醫(yī)科,北京 100144)

【關(guān)鍵詞】  脾胃功能;氣機;肺系疾病

　《素問?六微旨大論》云：“升降出入,無器不有?！睔獾纳党鋈胝?人體就安康,反之就疾病叢生。因此,通過各種手段調(diào)暢氣機,恢復(fù)人體氣機正常的升降出入,就成為治療疾病的目的之一。人體內(nèi),起承上啟下、轉(zhuǎn)輸開合作用的部位非中焦莫屬,中焦氣機升降正常與否直接影響到全身的氣機能否正常運行。脾胃居于中焦,脾胃的升降在很大程度上決定了整個人體氣機的運行質(zhì)量,特別是能對肺臟的宣降功能產(chǎn)生直接影響,可以說,肺的宣降功能正常與否,與脾胃的氣機是否調(diào)暢息息相關(guān)。筆者現(xiàn)結(jié)合臨床,就肺系疾病與脾胃氣機運動的關(guān)系作一探討。

　　1 脾胃與肺的正常關(guān)系

　　從部位而言,肺居上焦,在五臟中位置最高,屬華蓋之臟;脾胃位居中焦,位于人體中央,通上徹下,斡旋陰陽,升清降濁,乃升降之樞紐,出入之要道。脾胃與肺雖分屬上中二焦,但僅有一膜相隔,位置緊密,且有經(jīng)絡(luò)相連。因此,脾胃與肺關(guān)系極其密切。

　　功能上,肺是人體內(nèi)外氣體交換的場所,“乃清濁之交運,人身之橐籥”(《醫(yī)貫》),主氣,司呼吸。肺之所以能夠主氣、司呼吸,完全依賴于肺氣的運動形式,肺氣的主要運動形式就是升降出入。脾胃是機體消化、吸收水谷,化生、輸布精微的主要臟器。脾的運動特點是升清,胃的運動特點是降濁,脾胃與肺的密切關(guān)系主要表現(xiàn)在氣的生成和津液的輸布代謝兩個方面。

　　氣的生成依賴于肺的呼吸功能和脾的運化功能,肺所吸入的清氣和脾胃所運化的水谷精氣,是組成氣的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。因此,肺的呼吸功能和脾的運化功能是否健旺,與氣的盛衰密切相關(guān)。津液輸布代謝主要由肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道和脾的運化水液、輸布津液所完成。脾的轉(zhuǎn)輸津液,散精于肺,不僅是肺通調(diào)水道的前提,而且也為肺的生理活動提供了必要的營養(yǎng)物質(zhì)。五行學(xué)說將脾與肺的這種關(guān)系形象地稱為“土生金”。在脾胃的升降與肺的宣肅共同作用下,完成了人體水谷精微與水濕的運化,也為全身各臟腑組織器官提供了必要的營養(yǎng)物質(zhì)。

　　2 脾胃升降失常與肺系疾病

　　由于脾胃與肺關(guān)系緊密,因此,脾胃的升降功能失常會直接影響肺的宣發(fā)與肅降。

　　《素問?咳論》說：“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也?！敝赋隽烁髋K腑與咳嗽的發(fā)生均有關(guān)系。另外,還特別指出：“五臟之久咳,乃移于六腑……此皆聚于胃,關(guān)于肺,使人多涕唾而面浮腫,氣逆也”,著重強調(diào)了肺與胃(中焦)的密切關(guān)系。

　　由于肺之經(jīng)脈“起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口”(《靈樞?經(jīng)脈》),肺胃同有主降之特性,所以,胃受外邪或接受其他臟腑內(nèi)傳而聚于胃之邪氣,均可使胃失和降,并可通過肺脈使邪氣上傳于肺,肺失宣降而發(fā)為咳嗽。另外,脾胃為氣血生化之源。若脾胃運化失司,氣血化生乏源,一方面可導(dǎo)致土不生金,使肺之氣陰不足,宣降失常而病咳;另一方面,由于營衛(wèi)之氣不充,衛(wèi)外御邪能力減弱,易使外邪侵犯皮毛,內(nèi)舍于肺而發(fā)為咳嗽。故《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》說：“氣上嗆,咳嗽生,肺最重,胃非輕?！?/p>

　　如果脾失健運,津液代謝障礙,水液停滯,則聚而生痰成飲,影響肺的宣發(fā)和肅降,可出現(xiàn)喘咳、痰多等臨床表現(xiàn),故有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說。李東垣《脾胃論?脾胃盛衰論》對此作了精辟論述：“肺金受邪,有脾胃虛弱,不能生肺,

　　2010年5月19日三診：患者面部腫脹消退,有細小脫屑,丘疹已不明顯,面部皮膚顏色變淡,無明顯瘙癢,伴口渴,舌紅,苔干,脈弦滑。應(yīng)酌情添加養(yǎng)陰藥,上方去蒲公英、黃連、蒼術(shù)、澤瀉、滑石、合歡皮,加生地黃30 g、天花粉30 g。繼服14劑后隨訪,患者臉部皮膚基本恢復(fù)正常,顏色略紅,局部毛細血管擴張已不明顯,囑患者慎用化妝品,半年而愈。

　　2.1 咳喘

　　因中焦氣機升降失常所致咳喘較具代表性的是小青龍湯證?！秱?辨太陽病脈證并治》第113條云：“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之?！毙∏帻垳C以咳喘為主癥,然此咳喘外因“傷寒表不解”,內(nèi)因“心下有水氣”,內(nèi)外合邪,感而發(fā)病。若無水停心下(中焦),氣機升降失常,雖感外寒,必不致出現(xiàn)“咳逆倚息不得臥”(《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》)之臨床表現(xiàn)。相同病機的還有厚樸麻黃湯證、澤漆湯證等,《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》曰：“咳而脈浮者,厚樸麻黃湯主之;脈沉者,澤漆湯主之?！币陨先C,均為飲邪作祟,而究飲邪形成之因,當責(zé)之中焦升降失常,水濕運化失職,致飲停心下,上以干肺,使肺失宣肅,發(fā)為咳喘。

　　2.2 哮證

　　因寒飲內(nèi)停,氣機上逆,飲氣搏擊于氣道,氣道阻塞,致肺之肅降無權(quán)而發(fā)為哮證,如射干麻黃湯證。《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》曰：“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之?！闭撌鲭m簡單,但以藥測證,亦當有胸膈滿悶、不能平臥之臨床表現(xiàn)。

　　2.3 胸脅支滿

　　中焦氣機不暢亦可影響上焦氣機,出現(xiàn)胸脅支滿的臨床表現(xiàn),如苓桂術(shù)甘湯證。《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之?！庇帧胺蚨唐谟形?當從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之?！北咀C為飲停心下,阻礙氣機,波及胸脅,故見胸脅支滿、短氣;另外還可使清陽不升、濁陰不降而見頭目眩暈。其他如厚樸大黃湯證、葶藶大棗瀉肺湯證、十棗湯證等,也均為飲停心下、氣機不暢所致。

　　2.4 咽喉不利

　　咽喉不利亦為肺系疾病,有的亦由中焦氣機升降失常所致,如麥門冬湯證?！督饏T要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云：“火逆上氣,咽喉不利,止逆下氣者,麥門冬湯主之?！贝俗C由肺胃津傷,虛火上炎所致。胃本以降為順,但有火熱則不降反升,順胃經(jīng)上炎,則見齒痛、頤腫;挾肺熱上行,則咽喉不利、腫痛。再如麻黃升麻湯證,《傷寒論?辨厥陰病脈證并治》357條云：“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之?！贝撕硌什焕⑼倌撗酁榉蜗导膊?。傷寒誤治,大下后傷及中焦,中焦氣機升降失常,形成上熱下寒之格局,在上見喉咽不利、唾膿血,在下見泄利不止,陽氣閉郁,又見手足厥逆,欲治其陰則傷其陽,欲治其陽則礙其陰,故仲景稱“難治”。

　　2.5 咯痰

　　由于中焦健運失司,水濕停聚成痰,痰濁上泛于肺,肺之宣降失常,可見咯痰量多。臨床常用二陳湯加減治療。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,為治療痰濕為患的主方,有“治痰之總劑”之稱。分析其方藥組成,可以窺見其重視中焦氣機的立方思路。方中半夏辛溫性燥,可燥濕化痰、和胃降逆;陳皮溫燥,理氣化痰,使氣順則痰降,氣化則痰亦化,合乎“治痰先治氣”之法。二藥配合,能加強祛痰和胃止嘔的作用。伍以茯苓健脾滲濕,甘草和中補脾,使脾健而濕化痰消。故本方立方之義與其說為燥濕化痰,倒不如說是通過健脾理氣以絕生痰之源。

　　3 調(diào)理脾胃與肺病治療

　　既然肺系疾病的發(fā)生與脾胃的升降失常有千絲萬縷的聯(lián)系,因此,通過調(diào)理脾胃,使氣機升降恢復(fù)正常,就成為治療肺系疾病的一條重要途徑。

　　對于因脾胃氣機升降失常而導(dǎo)致的肺系疾病進行治療,筆者認為應(yīng)根據(jù)脾胃與肺在肺系疾病病因病機中所占地位的主次關(guān)系,以及發(fā)病過程中標本緩急的態(tài)勢區(qū)別對待。一般而言,因脾胃功能失常而致肺系疾病往往是一個慢性過程,其中脾胃功能失常應(yīng)當是主因,或者說是本,因此需要通過調(diào)理脾胃而恢復(fù)肺之宣降功能,治療重點在脾胃。然而,臨床又常見因外感引動伏邪出現(xiàn)肺的急證,此時宜急則治標,先緩解肺系癥狀,然后再肺脾同治以圖其本。在緩解期,則重點應(yīng)放在中焦。以下結(jié)合2個案例加以說明。

　　案例1：患者,男,60歲,2005年1月19日就診。自訴2個月前因外感致咳嗽喘憋,咯白痰,每于凌晨1-2時癥狀加重,甚則胸盈仰息不能臥。呼吸科診為“過敏性哮喘”,給予“氨茶堿緩釋片”、“貝芬”、“沐舒坦”、“必可酮噴劑”等藥治療后減輕。12月下旬復(fù)因外感致咳嗽喘憋加重,夜不能臥,喉中痰鳴,睡眠多夢,腹脹便溏,每日3～4次。患者平素易感冒,有過敏性鼻炎病史。唇舌黯紅,苔白膩,脈沉數(shù)。根據(jù)脈證,診為哮病,乃脾失健運,痰飲內(nèi)停,復(fù)感外邪,肺失宣降。法當宣肺平喘、化飲健脾。方用小青龍湯加減：炙麻黃6 g,白芍20 g,細辛6 g,干姜9 g,五味子10 g,法半夏10 g,桂枝6 g,僵蠶12 g,蟬蛻9 g,紫菀12 g,款冬花12 g,黨參15 g,炙黃芪15 g,黃連6 g,甘草6 g。每日1劑,水煎服。服藥7劑后,患者咳嗽喘憋減輕,夜間已能平臥,仍便溏,眠差,舌黯紅,苔白膩,脈數(shù)。上方去桂枝、黃連,加厚樸9 g、白果9 g。繼服7劑后喘憋基本緩解。

　　2005年2月21日復(fù)因外感致咳喘再作,聞刺激性氣味即噴嚏、咳嗽、喘憋,咯白泡沫痰,鼻塞,眠差,大便正常,舌黯紅,苔淡黃稍膩,脈沉。上方去黨參、厚樸,加陳皮12 g、川貝母10 g,繼服藥至3月3日來診時咳喘明顯好轉(zhuǎn),僅活動后咳嗽、喘憋,咯白痰,大便正常,睡眠可,舌黯紅,苔白,脈沉。因咳喘明顯緩解,故治療以健運脾胃、調(diào)理中焦,并止咳平喘之法。上方進退,加入?yún)ⅰ④蔚冉∵\中焦之品,繼服7劑后病情緩解。

　　按：本案患者素脾氣虛弱,運化失常,化源不足,致脾肺氣虛,反復(fù)感冒;氣機升降失常,水濕不運,痰飲內(nèi)停,遇外邪而引動上泛,致肺失肅降,痰阻氣道,氣道攣急,喘鳴發(fā)作。根據(jù)病機分析,治療應(yīng)從宣肺化飲平喘和調(diào)理中焦兩方面著手。哮喘發(fā)作期急需平喘化飲以緩其急,故以小青龍湯為主方。待咳喘明顯減輕,治療改為健運脾胃、調(diào)理中焦為主,并用止咳平喘之法。這也體現(xiàn)了中醫(yī)“急則治標,緩則治本”的治療原則。

　　案例2：患者,女,51歲,工人,2007年1月15日就診。2006年初,患者因外感引發(fā)咳嗽,咯少量白痰,咽癢,持續(xù)2個多月,自服甘草片緩解。此后咳嗽間斷發(fā)作。2006年10月因外感再次引發(fā),咳嗽至今不愈,胸部X線片未見異常,血象正常,服抗生素、冬凌草片等未見好轉(zhuǎn)?？滔拢嚎人躁囎?咽干癢,咯少量稀白痰,咳甚則干嘔,晨起及夜間咳重,嚴重影響睡眠,噴嚏、流涕,對冷空氣和煙等異味敏感,口干口黏,納食可,平素便溏、每日1～2次,眠差,舌淡紅,苔淡黃膩,脈細滑。既往有過敏性鼻炎、慢性咽炎史20余年,慢性萎縮性胃炎病史多年,高血壓史3年。診斷為咳嗽,證屬風(fēng)邪犯肺、脾肺兩虛,治以疏風(fēng)利咽止咳,兼調(diào)中焦之法。擬半夏瀉心湯加減：清半夏10 g,干姜10 g,太子參20 g,黃連10 g,連翹15 g,牛蒡子10 g,桔梗12 g,蟬蛻9 g,荊芥12 g,地龍10 g,僵蠶12 g,五味子10 g,遠志10 g,烏梅10 g,山茱萸15 g,甘草6 g。7劑,水煎服,每日1劑。囑其忌食辛辣、油膩等食物,避免接觸刺激性氣味。

　　2007年1月22日二診：咳嗽明顯減輕,日間咳2～3次,夜間咳2～3次,每次僅咳數(shù)聲,仍咽癢,但程度明顯減輕,噴嚏流涕明顯減少,納食可,大便溏、每日1～2次、欠暢,仍眠差多夢,舌淡紅,苔淡黃膩,脈細滑。上方去太子參、連翹、桔梗、山茱萸、甘草,加黨參15 g、紫蘇葉(后下)10 g、辛夷10 g、白芷10 g、萊菔子15 g,繼服7劑。

　　2007年1月29日三診：日間基本不咳,夜間咳嗽數(shù)聲,偶有噴嚏流涕,咽癢輕,納食可,大便偏溏、黏滯不暢、每日1～2次,眠差多夢。舌淡紅,苔淡黃膩,脈細滑?？人悦黠@減輕,上焦之邪已去其大半,中焦脾虛濕阻之象改善不著,故治療改為以中焦為重點,以治其本,兼治上焦,疏風(fēng)緩急。方用半夏瀉心湯加減,佐以疏風(fēng)緩急之品。處方：清半夏10 g,黃連10 g,黃芩10 g,干姜10 g,太子參15 g,炒枳實10 g,石菖蒲19 g,遠志10 g,蟬蛻9 g,僵蠶12 g,地龍10 g,辛夷10 g,白芷10 g,五味子10 g,炙甘草6 g。繼服7劑。

　　2007年2月5日四診：咳嗽、咽癢、噴嚏流涕均消失,僅時有咽干,納食可,大便基本正常,睡眠較前有改善。予養(yǎng)陰清肺丸、加味保和丸以善其后。

　　按：本案患者平素脾胃虛弱,健運失常,痰濕內(nèi)生,上貯于肺;又因化源不足,致肺氣虛弱,衛(wèi)外不固,反復(fù)感冒,久咳不愈。從標本來講,脾肺虛為本,外感為標。治療應(yīng)以疏風(fēng)宣肺、止咳利咽治其標,以辛開苦降、調(diào)理中焦治其本。半夏瀉心湯為辛開苦降、調(diào)理中焦之方,仲景用其治療傷寒誤下致寒熱錯雜于中焦之痞證。筆者以此為基本方,意在通過調(diào)理中焦來恢復(fù)上焦肺的宣發(fā)肅降功能,并在此方中加入一些疏風(fēng)止嗽之品,以上、中焦同治。乃所生受病也,故咳嗽氣短、氣上,皮毛不能御寒,精神少而渴,情慘慘而不樂,皆陽氣不足,陰氣有余,是體有余而用不足也?！迸R床上因中焦氣機升降失常而致的肺系疾患很多,以下幾種較為常見。