痛經(jīng)的痛感屬多源性，由子宮收縮異常，子宮缺血、缺氧；性激素周期性變化和子宮峽部神經(jīng)叢的刺激等因素所致。
目前痛經(jīng)的治療藥物主要是非甾體抗炎藥、選擇性環(huán)氧化酶抑制劑、避孕藥等，可以迅速有效緩解痛經(jīng)癥狀，但這些藥物可引起消化道、心臟或肝腎等不良反應(yīng)，或?qū)φC(jī)體代謝平衡有影響，因而其臨床應(yīng)用具有明顯的局限性。
蔡連香主任以養(yǎng)血和血、理氣為基本原則治療繼發(fā)性痛經(jīng)，辨證辨病相結(jié)合，分階段調(diào)理，取得較好的療效，現(xiàn)將蔡主任治療痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 痛經(jīng)的病因病機(jī)
痛經(jīng)為病，有七情、六淫、內(nèi)損等不同病因，但其發(fā)病又與素體因素及經(jīng)期生理和致痛病因有密切關(guān)系。痛經(jīng)發(fā)病有虛有實(shí)，“婦人以血為基本”（《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》），其氣血特點(diǎn)常處于“有余于氣，不足于血”的特殊狀態(tài)，經(jīng)期或經(jīng)期前后，由于血海由滿盈而瀉至?xí)禾摚瑲庋兓^平時(shí)急驟，病因與氣血相干，導(dǎo)致沖任氣血運(yùn)行不暢，胞宮氣血流通受阻，或沖任、胞宮失于溫煦濡養(yǎng)，故發(fā)為以疼痛為主證的痛經(jīng)病證，這在發(fā)病機(jī)理上便與它病之痛證的發(fā)生有所不同，既屬瘀滯亦常兼不足，所以痛經(jīng)“挾虛者多，全實(shí)者少”。可見(jiàn)，痛經(jīng)者不僅“不通則通”，亦有“不榮則痛”。
2 養(yǎng)血和血理氣止痛為基本治則
蔡連香主任治療痛經(jīng)，經(jīng)期以“養(yǎng)血和血、理氣止痛”為基本原則，養(yǎng)護(hù)精血為根本，在此基礎(chǔ)上，理氣、散寒、止痛，自擬“和血調(diào)氣止痛湯”，基本處方組成：當(dāng)歸、川芎、白芍藥、吳茱萸、小茴香、梔子、延胡索、桂枝、丹參、砂仁、黃芪。方中當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血；川芎入血分理血中之氣；芍藥斂陰養(yǎng)血，既用其柔肝止痛之功，又取其養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效。上三藥補(bǔ)血而不滯血，行血而不破血，補(bǔ)中有散，散中有收，構(gòu)成治血要?jiǎng)唇?jīng)虛中有滯者可各得其所，虛者以白芍養(yǎng)陰斂血，滯者以當(dāng)歸、川芎行氣血。延胡索具辛散溫通之性，既能活血又能行氣，具有良好的止痛功效；小茴香、吳茱萸能溫補(bǔ)沖任、散寒止痛；桂枝溫通血脈，通絡(luò)止痛；丹參、砂仁活血祛瘀、行氣溫中；黃芪補(bǔ)脾肺之氣。諸藥合用，共奏養(yǎng)血和血，溫經(jīng)行氣止痛之功。
臨癥加減：氣虛者予健脾益氣：黨參、山藥、白術(shù)等。肝腎不足者加菟絲子、女貞子、何首烏、山萸肉等補(bǔ)益肝腎；怕冷、得溫痛減等寒凝者加艾葉、肉桂、附子等溫經(jīng)散寒止痛；下焦?jié)駸峒榆?chē)前草、薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)、敗醬草、等清熱利濕；量少者加劉寄奴、五靈脂、川牛膝活血化瘀、引血下行；量多者加三七、茜草根、蒲黃炭等祛瘀止血；陰虛加麥冬、生地黃；脹痛者可加烏藥、香附；肛門(mén)下墜者加柴胡、升麻。
3 辨病與辨證相結(jié)合
蔡主任治療繼發(fā)痛經(jīng)時(shí)謹(jǐn)守辨證與辨病相結(jié)合的原則。
子宮內(nèi)膜異位癥是由于子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)在子宮腔以外的部位的一種病變，這些有活性的子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期而出現(xiàn)周期性出血，此為離經(jīng)之血、瘀血，瘀血凝結(jié)則有塊，“不通則痛”，因此該病以“瘀阻胞宮”為基本病機(jī)，以活血化瘀、止痛為基本治法，瘀久積而成癥者，又當(dāng)“消癥散結(jié)”。常用藥：生黃芪、女貞子、山萸肉、丹參、赤芍藥、莪術(shù)、馬鞭草、雞內(nèi)金、威靈仙等。
慢性盆腔炎為女性生殖器官及其周?chē)Y(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生慢性炎癥性疾病。中醫(yī)認(rèn)為本病多為邪熱余毒殘留，與沖任之氣血相搏結(jié)。病久損傷正氣，耗傷氣血，虛實(shí)夾雜，因此在辨證的基礎(chǔ)上酌加清熱解毒、化瘀利濕之品以祛邪，如紅藤、蒲公英、椿根皮、茵陳蒿、敗醬草、萆薢、車(chē)前草等。同時(shí)補(bǔ)氣扶正以提高免疫力，如黃芪、女貞子、知母等。
蔡主任治療上述二病，不是一味地清熱解毒、活血化瘀，“邪之所湊，其氣必虛”，因此常補(bǔ)氣以提高免疫功能。
4 配合外治法
內(nèi)異癥、盆腔炎患者也可配合中藥保留灌腸、腹部外敷以提高療效。徐大春在《醫(yī)學(xué)源流論》中闡述了中醫(yī)外治法的作用機(jī)理：“外治法，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入膜理，通經(jīng)貫絡(luò)，在皮膚筋骨之間，較服藥尤捷”。中藥腹部外敷，借藥力及熱度使局部血液及淋巴循環(huán)加強(qiáng)，改善組織營(yíng)養(yǎng)狀況，協(xié)同中藥口服達(dá)到活血化瘀、消癥散結(jié)的治療目的。應(yīng)用活血化瘀、芳香辛竄類(lèi)藥物如白芷、當(dāng)歸尾、雞血藤、千年健、桂枝、紅花、紅藤、威靈仙、透骨草、艾葉等為基本方，結(jié)合辨證加減。保留灌腸法具有吸收快、藥效發(fā)揮迅速的特點(diǎn)，根據(jù)辨證分別用活血化瘀消癥或清熱利濕化瘀藥物，常用徐長(zhǎng)卿、威靈仙、赤芍、皂角刺、沒(méi)藥、馬鞭草、雞血藤藥。需要注意的是經(jīng)期、急性炎癥期停用外敷及灌腸藥。
5 病案舉隅
徐某，32歲。門(mén)診病歷號(hào)：5819。初診時(shí)間2007年9月2日。因痛經(jīng)3、4年，未避孕未懷孕1年余就診。患者近3、4年經(jīng)期腹痛明顯，伴惡心、嘔吐、怕冷，第1、2天經(jīng)量較多，腹痛明顯，有血塊，經(jīng)前時(shí)有乳脹。在外院診為子宮內(nèi)膜異位癥。末次月經(jīng)（LMP）2007年8月6日。現(xiàn)月經(jīng)周期30天，經(jīng)期4~5天。平素癥見(jiàn)：疲乏、時(shí)有腹脹、便溏、肛門(mén)下墜感。經(jīng)產(chǎn)史：孕1產(chǎn)0，2006年6月18日自然流產(chǎn)。婦科檢查未見(jiàn)異常。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦。診斷：痛經(jīng)，繼發(fā)不孕，子宮內(nèi)膜異位癥。中醫(yī)辨證：脾腎不足，伴氣滯血瘀。非經(jīng)期補(bǔ)脾腎，佐以養(yǎng)血化瘀，黨參20g，山藥20g，蓮肉15g，扁豆15g，菟絲子20g，女貞子15g，當(dāng)歸10g，丹參15g，莪術(shù)10g，生黃芪15g，威靈仙10g，雞內(nèi)金10g，升麻3g，柴胡6g。腹部外敷方藥：千年健10g，白芷10g，當(dāng)歸尾10g，川椒10g，桂枝10g，威靈仙20g，艾葉100g，青陳皮各10g等。外敷方法：將中藥裝入布口袋，用前隔水蒸20~30min，（第一次藥干，應(yīng)噴些水），趁熱敷于腹部患處，最好敷上30～60min，每日1~2次，10次為一療程，停3~7d再敷，每劑藥可連用10次。注意：經(jīng)期停用。經(jīng)期在養(yǎng)血和血的基礎(chǔ)上酌加溫經(jīng)止痛、和胃之品：當(dāng)歸10g，川芎6g，赤白芍各10g，熟地黃10g，桂枝6g，沒(méi)藥6g，小茴香6g，吳茱萸3g，延胡索15g，砂仁6g，枳殼10g，升麻3g，雞內(nèi)金10g，炒三仙30g，梔子3g，生黃芪15g。
二診2007年9月23日，LMP9月13日，經(jīng)期5天，腹痛較前明顯減輕，有血塊，疲乏，無(wú)肛門(mén)下墜感。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦。治法同前，去柴胡、升麻。
隨癥加減治療8月余，經(jīng)期腹痛明顯減輕，量色正常。疲乏、腹脹、便溏等癥明顯減輕。2008年6月8日M16，BBT上升19天，食欲差，查人絨毛膜促性腺激素（HCG-β）99.18mIU／ml，孕酮（PRO）32.74nmol／L，證實(shí)妊娠。
按語(yǔ)：此患者的治療采用辨病與辨證相結(jié)合、分階段調(diào)理、內(nèi)服外敷相結(jié)合、多途徑用藥。①辨病與辨證相結(jié)合：該患在外院診為子宮內(nèi)膜異位癥，有自然流產(chǎn)史，不孕一年余，癥見(jiàn)痛經(jīng)，月經(jīng)量較多，量多時(shí)疼痛明顯，有血塊，伴惡心、嘔吐，經(jīng)前時(shí)有乳脹。平素疲乏、便溏、腹脹、肛門(mén)下墜感。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦。四診合參，該患病機(jī)為“脾腎不足、氣滯血瘀”。②分階段調(diào)理：非經(jīng)期治療辨證求因而治本，治以補(bǔ)脾腎、養(yǎng)血化滯，并加莪術(shù)破血消癥。黨參、山藥、蓮肉、扁豆、菟絲子、女貞子補(bǔ)脾腎；黃芪補(bǔ)氣，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血；莪術(shù)行氣破血、消積止痛。雞內(nèi)金：健補(bǔ)脾胃，為消化瘀積之要藥。柴胡與升麻同用，調(diào)達(dá)肝氣，升清陽(yáng)之氣而舉陷。經(jīng)期在養(yǎng)血和血的基礎(chǔ)上酌加溫經(jīng)止痛、和胃之品。當(dāng)歸、川穹、赤白芍、熟地養(yǎng)血和血；沒(méi)藥活血止痛；延胡索活血行氣止痛；小茴香、吳茱萸能溫補(bǔ)沖任、散寒止痛；桂枝溫通血脈，通絡(luò)止痛；梔子清熱瀉火，佐使溫?zé)崴幷{(diào)和陰陽(yáng)；砂仁活血祛瘀、溫中行氣止痛，同時(shí)因熟地質(zhì)地滋膩，在使用時(shí)宜配伍砂仁，這樣可免除滋補(bǔ)藥妨害消化可謂一舉兩得；枳殼行氣寬中除脹，氣行則血行；雞內(nèi)金、炒三仙運(yùn)脾消食和胃，雞內(nèi)金又可活血消癥；黃芪補(bǔ)氣以生血。諸藥合用，共奏養(yǎng)血和血，溫經(jīng)行氣止痛之功。③配合中藥腹部外敷，提高療效。
6 結(jié)語(yǔ)
應(yīng)用中藥治療痛經(jīng)的優(yōu)勢(shì)在于：通過(guò)養(yǎng)血和血、調(diào)理氣血等既可止痛，又可使部分患者得到預(yù)防和根治。使月經(jīng)不調(diào)、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位等病得到治療，不僅緩解了疼痛，而且起到調(diào)經(jīng)、助孕的作用。
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