麻黃九禁
麻黃九禁的第一條。第83條，"咽喉干燥者，不可發(fā)汗"。
咽喉是肺胃的門戶，同時又是足少陰腎經(jīng)所過的部位，因?yàn)樽闵訇幠I經(jīng)它的分支，"循喉嚨，挾舌本"，所以，咽喉干燥的病人，常常提示了他的肺陰虛，胃陰虛、腎陰虛。陰虛的病人，你如果單純的用辛溫發(fā)汗的方法，就容易更傷陰，因?yàn)樾翜匕l(fā)汗的方子，像麻黃湯，大青龍湯這類的方子都是辛溫燥烈，容易傷陰，容易動血的，在這里以咽喉干燥為例子，提示凡是肺、胃、腎陰虛的病人，都應(yīng)當(dāng)慎用純辛溫的發(fā)汗的方法。
第84條，"淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。"淋家是素患淋病的人。
什么叫淋病呢？那就是小便短赤，小便淋漓不暢，也就是今天我們所說的有尿頻、尿急、尿痛這樣泌尿道刺激的癥狀，這類的疾病，中醫(yī)都把它叫做淋病。當(dāng)然如果再細(xì)分的話，像現(xiàn)在泌尿系感染，泌尿道結(jié)石，凡是有泌尿道刺激癥狀的這些病證，中醫(yī)都可以把它叫做淋病。
所謂淋家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一個什么樣的身體素質(zhì)呢，首先下焦?jié)駸峋佣啵没剂懿?，濕熱?nèi)盛，下焦陰傷。陰傷就有虛熱，所以濕熱、陰虛、虛熱都可能存在。這種病人，你用純辛溫的方劑來發(fā)汗，就容易傷陰，就容易助熱。傷陰、助熱，結(jié)果導(dǎo)致了有可能出現(xiàn)尿血，他說，"汗出必便血"，便血應(yīng)當(dāng)是指的小便血，由于你傷陰、助熱，用辛溫發(fā)汗的方劑以后，熱迫血妄行，就有可能導(dǎo)致尿血的變證。所以淋家不可以單獨(dú)的使用辛溫發(fā)汗的方法。
第85條，"瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓"。
這個字"痓"，它應(yīng)當(dāng)讀zhì，但是在醫(yī)學(xué)里，在這里確實(shí)應(yīng)當(dāng)寫成"痙"字，痙是指以抽搐為主要臨床表現(xiàn)的證候，"痙"，"痓"，在寫隸書的時候，這兩個字形形似，是相近似的。張仲景那個時候?qū)憰菨h代，常常是用隸書來寫，后人在抄書的時候，把"痙"字誤抄成"痓"字是完全有可能的，后世為什么不再改呢，王叔和沒有改，宋朝國家校書醫(yī)書局沒有改，這是為了保持古籍的原貌，這種精神是很可貴的，這才是古跡原貌的特征。所以真正的文物，真正的古籍，人們不要在上面改動，一改動那就是假的了。既然是古籍的話，古人就寫著一個"痓"字，后世都不再改這個字，但是我們讀這個字的時候都讀"痙"，我們要自己在底下作注解的話，都直接寫成這個痙字。
"痙"是什么??？是一種抽風(fēng)的病，角弓反張，口噤不開，四肢抽搐，古人描述這個抽風(fēng)，角弓反張，臥不著席，平躺著后背不能挨著這個床，因?yàn)榧∪獐d攣，角弓反張，項背部的肌肉痙攣，角弓反張，臥不著席。在《金匱要略》里，專門有痙病的治療，剛痙、柔痙，專門有痙濕暍病脈并治這一篇，談到了痙病的治療。
"瘡家"，是久患瘡的病人，瘡瘍就是指皮膚有感染性的疾病。它既然能夠成瘡家的話，一個是時間長，一個是這種皮膚感染性的病灶，是非常廣泛的。我們雖然不能說頭上長瘡，腳下流膿，既然能夠成得了瘡家，那就是全身有多處的化膿性的感染性這種病灶，這種病他的身體素質(zhì)怎么樣呢？它的身體狀況怎么樣呢？一個是毒熱盛，一個是營血傷，或者說是毒熱盛，氣血傷。這個疼痛，它就不是由表證引起的，是由于氣血被傷，肌膚失養(yǎng)引起的，你不要把這個疼痛，當(dāng)作太陽傷寒表實(shí)證而用辛溫發(fā)汗的方子去治療，"瘡家，雖身疼痛，不可以發(fā)汗"，汗出就容易更助毒熱，更傷營血。這就容易導(dǎo)致營血被傷，經(jīng)脈失養(yǎng)的痙病。這里以瘡家為例，來提示毒熱內(nèi)盛、氣血兩傷的不可以用辛溫發(fā)汗。我們講義只是說到了氣血兩傷，我在這里補(bǔ)充了毒熱內(nèi)盛、氣血兩傷。
第86條，"衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴（xùn），不得眠。"
這里所說的衄家，是指的平素經(jīng)常有鼻衄的人，而不是指的我們剛才所說的，太陽傷寒表實(shí)證，日久，自衄而解，或者用藥以后，出現(xiàn)衄解的人。這里能夠稱作衄家的，是平素經(jīng)常鼻子出血的人。這種人經(jīng)常鼻子出血，常常有陰血不足，這里是舉衄家為例提示陰血虧虛，陰血不足的禁用辛溫發(fā)汗。
"汗出必額上陷，脈急緊"。額上陷，脈急緊，注家的解釋可以說是眾說紛紜，我們在這里把額上陷解釋成亡陰，亡陰失水之后，額頭的皮膚彈性消失，眼眶塌陷，這不是亡陰失水，脫水的一種表現(xiàn)嗎？一個陰血虛的病人本來就陰血不足，你再強(qiáng)用辛溫發(fā)汗，額頭的皮膚彈性消失，兩個眼窩深陷，這是亡陰脫水，亡陰失水的一種表現(xiàn)。
"脈急緊"，因?yàn)樗巶?，而又用了辛溫的藥，所以脈出現(xiàn)了拘急的這種表現(xiàn)。
"直視不能眴"，兩個眼睛瞪得圓圓的，不能夠轉(zhuǎn)眼，不能夠眨眼。
"不得眠"，這個眠通瞑，不是睡覺的意思，瞑就是閉目，這個不得眠就是不能夠閉目。這是和"直視不能眴"，眴是眨眼睛，相同的一個癥狀，這是一種陰虛火旺的一種表現(xiàn)，陰虛火旺，虛火上擾的一種表現(xiàn)。
也就是說，衄家，一個經(jīng)常有鼻出血的病人，他陰血不足，誤用了辛溫發(fā)汗以后，傷陰助熱，亡陰失水，虛火上擾，就出現(xiàn)了兩目直視，不能眴，不得閉目靜息。
第87條，"亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒慄而振。"
亡血家，是指平素經(jīng)常有出血病的人，或者月經(jīng)過多，或者便血，或者尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻衄，平素就經(jīng)?；加谐鲅膊〉娜?，這種病人，不僅血虛，氣也虛，陽也虛，"氣隨血脫"嘛，氣血陰陽都虛，如果對這樣的病人，誤用了辛溫發(fā)汗，他下面所表現(xiàn)的癥狀，"寒慄而振"，慄和振都是顫動的意思，振者，動也，是肢體的顫動；慄是內(nèi)心的寒慄，是豎心旁，內(nèi)心的寒慄。所以對于慢性失血，氣血陰陽都虛的人，誤用了辛溫發(fā)汗以后，就在這里表現(xiàn)了以陽虛為主的，出現(xiàn)了寒戰(zhàn)。在這里以亡血家的禁用汗法，提示血虛氣衰的禁用汗法。
第88條，"汗家，重（chóng）發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。"
汗家是指平素或者自汗或者盜汗的人。自汗也罷，盜汗也罷，他一定是陽虛，氣虛或者陰虛，他本來就自汗盜汗，你再去用發(fā)汗的方法，重發(fā)汗，再用發(fā)汗的方法，就會更傷陰陽。這個"恍惚心亂"，是指的心神不能自主，注意力不能集中，這是陰陽兩傷，心神失養(yǎng)的一種特征。
我們一個正常的人，注意力能夠集中，精神能夠振作，這是靠能量來充養(yǎng)的。我們在通常的情況下，并沒有意識到這個問題，我最近遇到幾個減肥的女孩子，小的大概15歲，大的是22歲，我最近遇到三四個吧，還在減肥，減肥減到什么程度呀，脂肪消退，肌肉消退，體重降低，確實(shí)苗條了，胳膊和腿就這么細(xì)，然后閉經(jīng)。我們進(jìn)一步看到了她們心理上出現(xiàn)了障礙，膽子小，顧慮特別特別的多，注意力不能集中，學(xué)習(xí)能力下降，社會交往能力下降，精神上出現(xiàn)了障礙，心理上出現(xiàn)了障礙，出現(xiàn)了困惑。為什么會這個樣子，過去她不是這種樣子。這就是因?yàn)闄C(jī)體的能量太少了，不僅臟腑不能充養(yǎng)，精神也不能充養(yǎng)。所以要有健康的體魄，你有了健康的身體，才能有健康的思維，才能有充沛的精力去學(xué)習(xí)，去工作。所以我在給這幾個孩子講這幾個問題的時候，我說體重不能減得太低，減得太低，能量不僅不能供應(yīng)你生理上的需求，月經(jīng)都閉經(jīng)了，卵巢都不能活動了，而且也不能供應(yīng)你的思維、學(xué)習(xí)、日常生活、日常對待社會的這種精神活動，它也需要參量。我給她講這個問題。為什么你出現(xiàn)了精神上的障礙，出現(xiàn)了焦慮，出現(xiàn)了恐懼，出現(xiàn)了膽小，出現(xiàn)了交往困難，是因?yàn)槟愕哪芰刻倭?。勸她們慢慢恢?fù)了吃飯，其中有兩個現(xiàn)在已經(jīng)恢復(fù)好了，是兩個大學(xué)生，她們可以開始上學(xué)了。
這一條之所以出現(xiàn)"恍惚心亂"，是因?yàn)殛庩枤庋獌商摚呐K失養(yǎng)所造成的，底下"小便已陰疼"，撒完尿以后，尿道疼痛，我們一般解釋這是由于陰液不足，尿道澀滯的一種表現(xiàn)。為什么一般這么解釋呢？主要就是說，我們不能確切說它是怎么回事，主要是禹余糧丸這張方子給丟了，如果我們能看看這張方子，是養(yǎng)陰的呢，還是助陽的呢，還是清熱的呢，我們就可以推測這個"小便已陰疼"的病機(jī)是怎么回事了。有人說傷寒論中是113方，而我們又說它是112方，這是怎么回事？說113方的，包括了禹余糧丸，說112方的不包括了禹余糧丸。禹余糧丸這張方子有方名而沒有方藥的組成，所以對這一條，我們讀上一遍就可以了。
第89條，"病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蚘。"
病人有寒，寒在什么地方，后邊說胃中冷，因此這是胃中寒，中陽不足，中陽不足你用辛溫，發(fā)汗太多，汗出傷陽，陽氣就更虛了，就有可能造成吐蛔的這種變化。這個蚘字，是蛔蟲的蛔的古體字，這個字不讀yóu，讀huí。為什么我們今天在印行傷寒講義的時候，還保留這個古體字呢？這就提示了它是原本的古籍，就像那個"痓"字，明明知道不應(yīng)當(dāng)寫成"痓"字，我們每一次把它印成"痓"字，讀的時候呢，不管它寫什么，都讀"痙"。這個蛔蟲有一個特性：喜溫避寒?；紫x是寄生在小腸的，即使是嘔吐，也不會把它吐出來。只要能夠發(fā)生吐蛔，那一定是下有寒，蛔蟲是喜溫避寒的，它感到那個生活環(huán)境，不適合它生活，蛔蟲比人要敏感得多，只要有下寒，在小腸生活的那個溫度發(fā)生了變化，它就會往上跑，因?yàn)樯厦娴臏囟瓤偸歉叩摹＿@么一跑，蛔蟲不會預(yù)測，它并不知道跑到胃里，環(huán)境變成酸性的了，并不適合它的生活。一跑到胃里必然吐出來，所以吐蛔這種癥狀就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒，這里的胃有寒就是泛指胃腸有寒。人們開玩笑，飯店里吃飯，菜里吃出個蟲子，老板說，這說明我們菜里沒有農(nóng)藥的污染。
有一年，我們東直門醫(yī)院，還是30年前吧，急診室收了這么個病人，兩個小孩打架，其中一個孩子拿這么長的一個三棱刮刀，給另一個孩子的左脅扎進(jìn)去了，這扎進(jìn)去后把脾臟刺穿了，把左腎刺穿了，肺刺穿了有氣胸，胃和腸子都穿了洞，送到醫(yī)院里，因?yàn)槭虑榫驮跂|直門醫(yī)院門口，馬上就送到外科手術(shù)室打開肚子，左腎切除，脾臟切除，氣胸開放了引流，然后胃修補(bǔ)，腸子修補(bǔ)，可是不能關(guān)肚子，因?yàn)槎亲永锊粩嘣诹餮?，不知道什么地方在出血，然后這邊在不斷的輸血，血壓一直沒有。到了第二天，呼吸、心跳都還是有，血壓還是升不到正常水平，就請董建華老師去會診。那個時候我正跟董老抄方，董老走到哪里，我就跟著他走到哪里。第二天的時候，我跟著董老上病房看這個病人的時候，董老就大體上摸了摸脈，說這孩子有沒有大便，有沒有小便。護(hù)士長說有小便，有一次大便。大便是什么樣的？大便黑的，當(dāng)然是出血所造成的，然后護(hù)士長隨后又補(bǔ)充了一句，大便里有一條蛔蟲，董老說是死的是活的，護(hù)士長說是死的。董老說，我不用開方了。老前輩說不用開方了，那就說明這個人沒有救了?？墒俏耶?dāng)時不明白，為什么董老不開方了，然后我就給董老講了，說，老師，您為什么說不用開方了。他說，你看，他連一個蛔蟲都養(yǎng)不活，他還能養(yǎng)活自己嗎？當(dāng)時我聽完了想笑，但是越想越覺得對，一個人腸道寄生一個蛔蟲，蛔蟲能正常地生活，說明這個人生機(jī)未滅。如果這個人連一個蛔蟲都養(yǎng)不活的話，他生機(jī)已經(jīng)沒有了。他自己也就活不了了。果然第三天，也就是我們會診的第二天，這個小孩子死了，當(dāng)時他18歲。這個病例給我的印象，寄生蟲在體內(nèi)的異常變化，常常提示了人體內(nèi)部的內(nèi)環(huán)境的改變。所以這個證候出現(xiàn)了吐蛔，本身就是脾胃虛寒的一種表現(xiàn)，這種中陽不足，脾胃虛寒的，禁用辛溫發(fā)汗，因?yàn)樾翜匕l(fā)汗既傷陽又耗液，是我們應(yīng)當(dāng)特別注意的。
微脈主陽氣虛，鼓動無力，所以在《傷寒論》中的微脈，一般是主陽氣虛。這里的心悸呢，它是由于陽氣不足，心臟失養(yǎng)，心臟的正常功能，既需要有心陰心血的充養(yǎng)，也需要心陽來提供能量。以后我們在講到心陽虛的時候，心陽虛，心臟失養(yǎng)，能量不足，就出現(xiàn)了心悸，以后我們會提到的。所以這里的脈微和心悸，兩個癥狀提示了陽虛，因此這個身重也提示了，他不是一個邪熱壅滯氣機(jī)的身重，而是個心陽陽氣不足、能量不足，然后身體失去了、輕巧的這種運(yùn)動情況，因此就表現(xiàn)了身重、倦怠、無力、翻身都翻不動。這樣一個證候，里虛又兼有表證，就不能夠直接用辛溫發(fā)汗，仲景這里，在這個條文里是說"當(dāng)自汗出乃解"，在什么情況下這種里虛又兼有表證能達(dá)到自汗出呢？就是通過機(jī)體的適當(dāng)?shù)恼{(diào)養(yǎng)，通過機(jī)體的康復(fù)能力發(fā)揮作用，正氣恢復(fù)了，如果能夠袪邪外出的話，這就是須表里實(shí)，表里是指的里外的正氣，這個實(shí)不是指的邪氣盛，是指正氣的充實(shí)，表氣的充實(shí)，里氣的充實(shí)，表里之氣都充實(shí)了，機(jī)體發(fā)揮袪邪的能力，津液也恢復(fù)了，便自汗出而解，是指的這樣的一種情況。這里所說的不可發(fā)汗，是指陽虛的人不可以用辛溫發(fā)汗，因此這屬于麻黃九禁。當(dāng)自汗出乃解，我們臨床也不應(yīng)當(dāng)是等待觀望的，而應(yīng)當(dāng)是及時的用扶正袪邪的方法來治療.
所謂麻黃九禁是《傷寒論》中禁用辛溫發(fā)汗的9條原文，我們把這9條原文，每一條用一個字來概括，這就是我們寫在這里的，咽、淋、瘡、衄、血、汗、寒，剩下的兩條，我們分別用三個字來概括，尺脈遲和尺脈微。這里所說的"咽"，是咽喉干燥者不可發(fā)汗，這里所說的"淋"是淋家不可發(fā)汗，"瘡"是瘡家，"衄"是衄家，這里說的"血"是亡血家，所以的"汗"是汗家，自汗或者盜汗的人，這里所說的"寒"是胃中寒，中陽不足，這里所說的"尺脈遲"提示了陰血不足，而"尺脈微"提示了陽氣不足。
這9條原文提示了一個什么精神呢？我們在這歸納了這么兩句話，從正氣的角度來說，是陰陽氣血俱不足，或者陰，或者陽，或者氣，或者血，虛衰不足的，從邪氣的角度來講，或者是濕熱，或者是毒熱，或者是陰虛而熱盛，虛熱內(nèi)盛的，都應(yīng)該慎用，嚴(yán)格的說是禁用麻黃湯。我們這里推而廣之，慎用或者禁用辛溫發(fā)汗。為什么呢？因?yàn)樾廖兜乃幒纳⑷梭w的津液，辛味的藥都比較燥，性燥，容易傷人體的陰液。溫性的藥都容易助里熱，另外辛溫發(fā)汗以后，汗出傷陽損液，容易損害人體的正氣，所以有這兩大類的情況，都應(yīng)當(dāng)禁用或者慎用辛溫發(fā)汗。
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