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1. 男孩，5 歲。排尿困難，尿流中斷，跑動(dòng)或改變體位姿勢后又可排尿。最可能的疾病是
A. 尿道狹窄
B. 神經(jīng)源性膀胱
C. 前尿道結(jié)石
D. 尿道瓣膜
E. 膀胱結(jié)石
2. 男，30 歲。B 超發(fā)現(xiàn)右腎盂結(jié)石，大小 2 cm × 1.5 cm，合并輕度腎積水。首選的治療方案是：
A. 體外沖擊波碎石術(shù)
B. 經(jīng)皮腎鏡碎石
C. 多飲水+藥物治療
D. 腎盂切開取石
E. 服用中藥排石
3.（1～2 小題共用備選答案）
A. 輸尿管軟鏡激光碎石
B. 體外沖擊波碎石
C. 藥物排石
D. 經(jīng)輸尿管鏡碎石
E. 經(jīng)皮腎鏡碎石
（1）右腎盂結(jié)石直徑 3.5 cm，B 超檢查腎盂分離 3 cm，應(yīng)選擇的治療方法是
（2）右輸尿管上段結(jié)石 0.4 cm × 0.3 cm，應(yīng)選擇的治療方法是
4. 直徑 2.8 cm 的腎盂單發(fā)結(jié)石，首選的治療方法是
A. 抗感染治療
B. 經(jīng)皮腎鏡碎石
C. 藥物排石
D. 腎盂切開取石
E. 體外沖擊波碎石
題目解析
第 1 題患兒排尿中斷改變體位后恢復(fù)排尿，是膀胱結(jié)石的典型表現(xiàn)（E）。
第 2、3、4 題根據(jù)歸納
輸尿管上段、腎盂結(jié)石：＜ 0.5 cm → 喝水；0.5～2 cm → ESWL；＞ 2 cm → PCNL；
輸尿管中下段：＜ 0.5 cm → 喝水；0.5～1 cm → ESWL；＞ 1 cm → URL.
很容易得出：
2. 腎盂 2 × 1.5 cm → ESWL（A）；
3（1）腎盂 3.5 cm → PCNL（E）；（2）輸尿管上段 0.4 × 0.3 cm→藥物（C）；
4. 腎盂 2.8 cm→PCNL（B）。
尿路結(jié)石
一、概述
1. 流行病學(xué)因素
（1）性別和年齡
男：女為 3:1，女性易患感染性結(jié)石；好發(fā)于 25～40 歲之間，兒童 2～6 歲。
（2）種族
（3）職業(yè)
高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)師、辦公室工作人員等發(fā)病率較高。
（4）地理環(huán)境和氣候
山區(qū)、沙漠、熱帶和亞熱帶地域尿石癥發(fā)病率較高，南方較北方多。
（5）飲食和營養(yǎng)
飲食的成分和結(jié)構(gòu)對尿結(jié)石的形成有重要影響。
（6）水分?jǐn)z入
（7）疾病
與遺傳性疾病有關(guān)。
2. 危險(xiǎn)因素
（1）形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增多
尿液中鈣、草酸或尿酸排出量增多；長期臥床、甲狀旁腺功能亢進(jìn)者尿鈣升高；痛風(fēng)病人尿酸排出增多；內(nèi)源性合成草酸增多或腸道吸收草酸增多引起高草酸尿癥等。
（2）尿 pH 改變
在堿性尿中易形成磷酸鎂銨及磷酸鹽沉淀；在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸結(jié)晶。
（3）尿量減少
使鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增多。
（4）尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少
如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、鎂等。
（5）尿路感染
尿基質(zhì)增加，使晶體粘附；如磷酸鎂銨結(jié)石。
3. 尿結(jié)石成分及特性
（1）草酸鈣結(jié)石
最常見，質(zhì)硬、不易碎，形狀粗糙不規(guī)則，棕褐色，平片易顯影。
（2）碳酸鹽結(jié)石
少見，易碎，形狀粗糙不規(guī)則，灰白、黃色或棕色，平片見多層現(xiàn)象。
（3）尿酸鹽結(jié)石
少見，質(zhì)硬，形狀光滑呈顆粒狀，黃色或棕紅色，平片不顯影。
（4）胱氨酸結(jié)石
罕見，質(zhì)硬，形狀光滑呈蠟樣，淡黃至黃褐色，平片不顯影。
4. 病理生理
（1）尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變，所有這些病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等有關(guān)。
（2）后果
急性完全性尿路梗阻解除梗阻后不影響腎功能；
慢性不完全性尿路梗阻常導(dǎo)致腎積水，腎功能不全；
長期尿路梗阻感染可引起癌變。
二、上尿路結(jié)石
發(fā)生在腎和輸尿管的結(jié)石。
1. 臨床表現(xiàn)
（1）疼痛
腎結(jié)石
可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛；腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無明顯臨床癥狀，活動(dòng)后出現(xiàn)鈍痛。
輸尿管結(jié)石
可引起腎絞痛，以典型的表現(xiàn)為疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑，放射至同側(cè)腹股溝，還可累及同側(cè)睪丸或陰唇。
（2）血尿
通常病人都有肉眼或鏡下血尿（更為常見），有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。
（3）惡心、嘔吐
輸尿管結(jié)石引起尿路完全性梗阻時(shí)，可以導(dǎo)致惡心、嘔吐。
（4）膀胱刺激征
結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛。
（5）小兒上尿路結(jié)石
以泌尿系感染為重要表現(xiàn)。
2. 診斷
（1）病史和體檢
與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿，特別是典型的腎絞痛，疼痛發(fā)作時(shí)可有腎區(qū)叩擊痛。
（2）實(shí)驗(yàn)室檢查
尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿合并感染有膿尿，尿 pH 值提示結(jié)石成分（草酸鈣結(jié)石為中性或弱酸性，磷酸鹽多為堿性，尿酸、胱氨酸多為酸性），血尿鈣磷尿酸測定腎功能測定也有意義。
（3）影像學(xué)檢查
B 超
能顯示結(jié)石的后方的聲影，能評價(jià)腎積水引起的腎包塊或腎實(shí)質(zhì)萎縮等，為首選檢查。
X 線檢查
目的是確定結(jié)石的存在、特點(diǎn)及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法；
KUB 平片能發(fā)現(xiàn) 90% 以上的結(jié)石；
IVU 可以評價(jià)結(jié)石所致的腎結(jié)構(gòu)和功能改變；
逆行腎盂造影在其他方法不能確定結(jié)石的部位或結(jié)石以下尿路系統(tǒng)病情不明時(shí)被采用；
平掃 CT 能發(fā)現(xiàn)以上檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石，有助于鑒別不透光的結(jié)石、腫瘤、血凝塊等，以及了解有無腎畸形。
MRU
能了解梗阻后腎輸尿管積水情況，可獲得與 IVU 相似的得圖像。
放射性核素腎顯像
評價(jià)治療前腎受損的腎功能和洽療后腎功能恢復(fù)狀況。
內(nèi)鏡檢查
包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查；通常在 X 線不能確診時(shí)，可以明確診斷和進(jìn)行治療。
3. 治療
（1）保守療法
一般如結(jié)石 ＜ 0.6 cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，包括飲水、飲食調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)尿液 pH 值，控制感染、排石藥物，治療腎絞痛。
（2）體外沖擊波碎石（ESWL）
適應(yīng)證
適用于腎、輸尿管上段結(jié)石，＜ 2.5 cm。
禁忌證
結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠（絕對禁忌?。?、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、急性尿路感染、過于肥胖、腎位置過高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清、技術(shù)性原因等。
并發(fā)癥
暫時(shí)性肉眼血尿。
間隔時(shí)間
10～14 天。
（3）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）
適應(yīng)癥
適用于 ＞ 2.5 cm 的腎盂結(jié)石、部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石；尤其是結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、質(zhì)硬的結(jié)石、殘留結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石、有活躍性代謝疾病及需要手術(shù)者尤為適宜；輸尿管上段結(jié)石，尤其是對合并腎盂及某些腎盞的結(jié)石。
禁忌癥
凝血機(jī)制障礙、對造影劑過敏、過于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎，或脊柱畸形者。
并發(fā)癥
腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、動(dòng)靜脈瘺、損傷周圍臟器等。
（4）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)（URL）
適應(yīng)癥
中、下段輸尿管結(jié)石，泌尿系平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長而用 ESWL 困難者，亦用于 ESWL 治療所致的「石街」。
禁忌癥
下尿路梗阻、輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜采用此法。
并發(fā)癥
感染、粘膜下?lián)p傷、假道、穿孔、撕裂等，遠(yuǎn)期可有輸尿管口狹窄、閉塞或逆流等。
（5）腹腔鏡輸尿管取石（LUL）
適應(yīng)癥：輸尿管結(jié)石 ＞ 2 cm ，原來考慮開放手術(shù)；或經(jīng) ESWL 、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者；術(shù)后放置雙 J 管引流尿液。
（6）開放手術(shù)治療
上述治療無效時(shí)。
主要術(shù)式有
腎盂切開取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)。
雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則☆
雙側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)；條件允許時(shí)，可同時(shí)行雙側(cè)輸尿管取石；
一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，先處理輸尿管結(jié)石；
雙側(cè)腎結(jié)石時(shí)，應(yīng)在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)；若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況不良，宜先行經(jīng)皮腎造瘺；待病人情況改善后再處理結(jié)石；
孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時(shí)，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)；若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，亦應(yīng)試行輸尿管插管，通過結(jié)石后留置導(dǎo)管引流；不能通過結(jié)石時(shí)，則改行經(jīng)皮腎造瘺。
（7）歸納
不同部位上尿路結(jié)石治療方法的選擇。
輸尿管上段、腎盂結(jié)石
＜ 0.5 cm → 喝水；0.5～2 cm → ESWL；＞ 2 cm → PCNL。
輸尿管中下段
＜ 0.5 cm → 喝水；0.5～1 cm → ESWL；＞ 1 cm → URL。
4. 預(yù)防
（1）大量飲水
（2）調(diào)節(jié)飲食
（3）特殊性預(yù)防
只有在進(jìn)行了完整的代謝狀態(tài)檢查后可采用以下預(yù)防方法。
草酸鹽結(jié)石病人可口服 VitB6，口服氧化鎂；
尿酸結(jié)石病人可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉；
伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，摘除腺瘤或增生組織；
有尿路梗阻、尿路異物、尿路感染或長期臥床等，及時(shí)治療。
二、下尿路結(jié)石
1. 原發(fā)性膀胱結(jié)石
多發(fā)于男孩，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)，發(fā)生率低。
2. 繼發(fā)性膀胱結(jié)石
常見于良性前列腺增生、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、異物或腎、輸尿管結(jié)石排入膀胱。
3. 臨床表現(xiàn)
（1）排尿突然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀；改變排尿姿勢后，疼痛緩解。
（2）常有終末血尿，并發(fā)感染時(shí)，膀膚刺激癥狀加重，并有膿尿。
4. 診斷
（1）典型排尿癥狀可初步診斷
（2）輔助診斷方法
B 超、X 線、膀胱鏡、直腸指檢。
5. 治療
（1）解除病因，采用手術(shù)治療；
（2）經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石，適用于結(jié)石 ＜ 2 ～3 cm 者；
（3）較大的結(jié)石應(yīng)施行恥骨上膀胱切開取石，小兒、膀胱感染嚴(yán)重者級有膀胱憩室，應(yīng)作恥骨上膀胱造瘺，以加強(qiáng)尿液引流。
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