前幾天蒙脫石散上了熱搜，還以為是腹瀉高發(fā)季到了，結(jié)果還是因?yàn)樾鹿凇?/p>
一張朋友圈截圖傳，Omicron新變種XBB.1.5橫掃“下三路”，建議大家囤止瀉藥，隨即蒙脫石散迅速脫銷(xiāo)，全國(guó)主要城市的各大藥房都表示此藥售罄。
XBB.1.5是 Omicron 的最新后代之一，是兩種Omicron變種的重組病毒，于 10 月下旬在紐約州或其周邊地區(qū)出現(xiàn)，到12月底，美國(guó)的病例數(shù)在一周內(nèi)翻了一番多，現(xiàn)在約占美國(guó)所有新冠感染的 40%。
至于是否會(huì)引起腹瀉，現(xiàn)在關(guān)于 XBB.1.5 的數(shù)據(jù)還不多，目前還不清楚是否有與新變種相關(guān)的特定癥狀，而且腹瀉和嘔吐本來(lái)就是Omicron的常見(jiàn)癥狀之一。
先不提XBB.1.5到底會(huì)不會(huì)成為中國(guó)的主流毒株，也不說(shuō)它的癥狀是否真如傳聞所說(shuō)會(huì)引起嚴(yán)重的腹瀉，我們就來(lái)單純說(shuō)說(shuō)拉肚子這件事。
腹瀉真的是一個(gè)非常常見(jiàn)的癥狀，有娃的家庭對(duì)它應(yīng)該不會(huì)陌生。小孩子拉肚子，經(jīng)常把大人、小孩都折騰得夠嗆，尤其第一次碰到寶寶拉肚子的新手爸媽們，更容易不知所措。
其實(shí)不只是XBB.1.5，大部分急性腹瀉都是由病毒感染引起的。
對(duì)孩子來(lái)說(shuō)，病毒感染導(dǎo)致的腹瀉最為常見(jiàn)，比如秋冬季高發(fā)的輪狀病毒感染；細(xì)菌性腹瀉（比如沙門(mén)氏菌）相對(duì)少一些，細(xì)菌引起的腹瀉一般有肉眼可見(jiàn)大便帶血或者粘液。
雖然任何年齡階段的人群都可能患上急性腹瀉，但其中以嬰幼兒最容易受到影響。連續(xù)幾天的嚴(yán)重腹瀉會(huì)讓寶寶迅速出現(xiàn)脫水癥狀。年紀(jì)越小的小孩受到感染，越可能造成脫水、電解質(zhì)失衡、休克甚至死亡。
不少人認(rèn)為一旦出現(xiàn)腹瀉，就應(yīng)該吃止瀉藥止瀉，這其實(shí)是一種錯(cuò)誤的做法。腹瀉時(shí)，我們的身體可以將腸道內(nèi)有害的物質(zhì)排出體外，是一種保護(hù)機(jī)制。吃止瀉藥可能導(dǎo)致有害物質(zhì)、病菌等排出受阻，繼而讓病情拖延更久，甚至引發(fā)更敗血癥等嚴(yán)重的健康問(wèn)題。
英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）的相關(guān)指南就指出，應(yīng)側(cè)重預(yù)防和管理兒童腹瀉和嘔吐所導(dǎo)致的脫水，并特別建議不要使用止瀉藥。
不是絕對(duì)不能吃，但不是治療腹瀉的首選項(xiàng)，也不是必選項(xiàng)。
2011年我回國(guó)內(nèi)做喂養(yǎng)課題的時(shí)候，常聽(tīng)到一些媽媽告訴我，寶寶拉肚子，醫(yī)生開(kāi)了蒙脫石散。在我的認(rèn)知里，腹瀉是應(yīng)該口服補(bǔ)液鹽的。我的教授也曾在課堂上強(qiáng)調(diào)，口服補(bǔ)液鹽是處理嬰幼兒急性腹瀉最有效、最安全，也最經(jīng)濟(jì)的方法，它已經(jīng)拯救了全球上百萬(wàn)名兒童的生命，是救命的良方。
我當(dāng)時(shí)甚至沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)“蒙脫石散”，于是趕緊上網(wǎng)查資料：蒙脫石散是吸附劑，屬于止瀉藥的一種。它可以吸附腸道內(nèi)的粘液和毒素，并減少水分丟失；它還能對(duì)消化道起覆蓋作用，從而形成一個(gè)屏障，減少毒素的滲透。
理論如此，那么臨床研究證據(jù)又是怎么說(shuō)的呢？蒙脫石散對(duì)于治療小兒急性腹瀉安全嗎？有效嗎？
大約十年前，相關(guān)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并不多，而且其中大部分質(zhì)量不高，研究設(shè)計(jì)存在很大缺陷。因此，盡管有系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，與安慰劑相比，蒙脫石散將腹瀉持續(xù)時(shí)間縮短了20個(gè)小時(shí)左右，且沒(méi)有增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
但是，無(wú)論美國(guó)兒科學(xué)會(huì)，還是世界衛(wèi)生組織都未建議將蒙脫石散用于治療急性腹瀉。
歐洲一些國(guó)家相對(duì)比較喜歡使用蒙脫石散?；诋?dāng)時(shí)的已有證據(jù)，歐洲兒科胃腸病、肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)協(xié)會(huì)在2008年的指南中提出，“也許可考慮將蒙脫石散用于急性胃腸炎的治療”(Smectitie may be considered in the management of acute gastroenteritis)。這是一種非常不確定的說(shuō)法，這個(gè)說(shuō)法的背后意味著，證據(jù)不足。
2014年，該協(xié)會(huì)對(duì)指南作了更新，加入了2個(gè)新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，認(rèn)為“可考慮將蒙脫石散用于急性胃腸炎的治療”（Diosmectite can be considered in the management of acute gastroenteritis）。雖然在表述上較上一份指南更為肯定，但蒙脫石散的推薦強(qiáng)度依然為弱（weak recommendation），中等證據(jù)質(zhì)量（moderate-quality evidence）。
有關(guān)使用蒙脫石散的問(wèn)題，近幾年繼續(xù)有新的臨床研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表。比如，2018年Cochrane發(fā)表的一篇綜述，納入了來(lái)自高、中、低收入國(guó)家的18項(xiàng)研究，涉及超過(guò)2600名兒童，比較了蒙脫石散相對(duì)于常規(guī)護(hù)理或安慰劑，在治療急性腹瀉方面的療效和安全性。
結(jié)果顯示，基于低確定性證據(jù)，蒙脫石散作為補(bǔ)液治療的一種輔佐，可能將急性腹瀉兒童的腹瀉持續(xù)時(shí)長(zhǎng)縮短1天，可能提高第三天時(shí)的治愈率，也可能減少排便，但是對(duì)住院率和靜脈補(bǔ)液需求沒(méi)有影響。在安全性方面，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，只有一些輕微的副作用，包括便秘、嘔吐和食欲不佳，并且這些不良反應(yīng)在組間沒(méi)有差別。另外，作者也指出，我們?nèi)匀恍枰喔哔|(zhì)量的研究來(lái)評(píng)估蒙脫石散。
基于這篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，也有研究人員指出，蒙脫石散可能在口服或靜脈補(bǔ)液資源有限的國(guó)家具有優(yōu)勢(shì)，且尤其適用于已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者。
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如果說(shuō)“蒙脫石散”可以作為“替補(bǔ)選手”偶爾加入與腹瀉對(duì)抗的比賽中，那么其他許多號(hào)稱(chēng)可用于兒童腹瀉的非處方藥，比如小兒腸炎寧，小兒瀉速停等，是絕對(duì)不具備參賽資格的。
小兒腸炎寧的成分：
地錦草、黃毛耳草、樟樹(shù)根、香薷、楓香樹(shù)葉。
小兒瀉速停的主要成分：
地錦草、兒茶、烏梅、焦山楂、茯苓、白芍、甘草。輔料：蔗糖、糊精、甜菊素。
至今沒(méi)有任何嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)證據(jù)顯示以上成分對(duì)于治療腹瀉安全且有效；全球也沒(méi)有任何一家權(quán)威機(jī)構(gòu)或組織推薦使用這些成分治療腹瀉。甚至，其中的一些成分，比如甘草，尚未在兒童中確定最大安全劑量。且甘草具有類(lèi)雌激素作用，可能增加孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此孕婦、哺乳期婦女、乳腺癌患者也不應(yīng)服用。權(quán)衡利弊，大家實(shí)在沒(méi)必要、也不應(yīng)該冒著安全隱患，讓孩子嘗試這些療效尚未明確的藥物。
益生菌可能可以減少兒童腹瀉的持續(xù)時(shí)間。在急性胃腸炎中，有證據(jù)表明某些乳酸桿菌菌株（例如，干酪乳桿菌和再發(fā)酵乳酸桿菌）和布拉氏酵母是有效的。然而，尚未確定治療的類(lèi)型和劑量方案。雖然大多數(shù)相關(guān)研究得出的結(jié)論是，使用益生菌后腹瀉持續(xù)時(shí)間的縮短在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義，但臨床價(jià)值有限。
美國(guó)門(mén)診小兒急性胃腸炎診療指南指出，益生菌的證據(jù)等級(jí)是低等級(jí)，需要更多的研究來(lái)強(qiáng)化證據(jù)。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)益生菌和任何不良反應(yīng)有關(guān)，益生菌可能可以縮短急性胃腸炎的持續(xù)時(shí)間，并減輕其嚴(yán)重程度。
急性腸炎服用益生菌使用劑量：鼠李糖乳桿菌，100億菌落形成單位/天，連用5～7天；布拉氏酵母菌，250～750 mg/天，連用5～7天。
預(yù)防脫水是治療兒童急性腹瀉的基石。如果孩子只是輕微腹瀉（無(wú)脫水癥狀）可以在家里護(hù)理。主要的治療是，頻繁地讓孩子喝液體。比如，每15分鐘給孩子喝幾口，特別是孩子腹瀉或者嘔吐得比較多時(shí)。大點(diǎn)的孩子每一次嘔吐或者腹瀉后都給一杯液體（150-200毫升）。
可以用各種方法鼓勵(lì)孩子喝，比如喜歡的杯子，針管等，目的是少量、多次地補(bǔ)液。但注意不要給運(yùn)動(dòng)飲料，紅牛，或者沒(méi)有稀釋的檸檬水，果汁等（會(huì)加重腹瀉），也不建議用家庭自制的口服補(bǔ)液鹽。
因?yàn)樾枰a(bǔ)充由于腹瀉或者嘔吐造成的體液流失。即使孩子的腹瀉似乎變得嚴(yán)重了，也要確保多給孩子補(bǔ)充液體——這非常重要。千萬(wàn)別的孩子感到口渴了再給他/她喝水。
大家要注意識(shí)別脫水的體征，如果有脫水表現(xiàn)，立即就醫(yī)：
小便量減少（1歲以?xún)?nèi)嬰兒24小時(shí)內(nèi)更換少于4張尿不濕，或更大點(diǎn)的孩子超過(guò)8小時(shí)無(wú)尿）
口渴感嚴(yán)重
皮膚、嘴唇和舌頭干燥
心跳加快
眼窩凹陷
囟門(mén)凹陷
如果出現(xiàn)以下情況也應(yīng)立即就醫(yī)：腹瀉次數(shù)增加、大便中有血絲、黏液或膿、持續(xù)的腹痛、持續(xù)高燒不退、活動(dòng)力差等。
孩子的腹瀉會(huì)傳染，所以要注意用肥皂和熱水洗干凈你的雙手，特別是在喂養(yǎng)前和換尿不濕后。
讓孩子和別的小朋友隔離，直到腹瀉停止。
口服補(bǔ)液鹽
當(dāng)孩子已經(jīng)出現(xiàn)脫水，這時(shí)的治療需要用口服補(bǔ)液鹽來(lái)糾正脫水，除了補(bǔ)水還需要補(bǔ)充恰當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)（鉀、鈉、碳酸氫鹽）。
補(bǔ)液鹽是一種由水、糖和鹽按照一定比例配制的混合物，可以在藥店買(mǎi)到，不建議自制。一開(kāi)始少量給孩子喂（例如每5分鐘喂一勺），然后逐漸增加。
發(fā)生腹瀉或嘔吐的頭4小時(shí)，不同年齡的幼兒應(yīng)服用的補(bǔ)液鹽量：
6個(gè)月以下的嬰兒： 每小時(shí)30～90 ml
6個(gè)月～2歲兒童：每小時(shí)90～125 ml
2歲以上兒童：每小時(shí)125～250 ml
如果小孩出現(xiàn)嘔吐，可能需要暫時(shí)停止進(jìn)食，但應(yīng)繼續(xù)用勺子喂口服補(bǔ)液鹽。
每10～15分鐘喂15 ml直到不再?lài)I吐。
逐漸增加口服補(bǔ)液鹽的量。
如果小孩持續(xù)嘔吐超過(guò)4～6小時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)。
恢復(fù)階段，應(yīng)繼續(xù)讓小孩口服補(bǔ)液鹽直到腹瀉次數(shù)減少。嘔吐減輕后，應(yīng)盡早喂食，一開(kāi)始可以小份量、頻繁地喂。注意避免讓孩子喝果汁、水果飲料或加糖的米湯等含糖飲品以及碳酸飲料等，防止腹瀉加重。
一旦小孩飲食開(kāi)始恢復(fù)正常，最初的一兩天大便次數(shù)可能會(huì)增加，需要再過(guò)一段時(shí)間（可長(zhǎng)至7～10天）大便才會(huì)完全正常。
補(bǔ)鋅
根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，對(duì)腹瀉患兒除補(bǔ)液外，進(jìn)行補(bǔ)鋅可以取得明顯效果：每天給患兒20mg鋅，連續(xù)補(bǔ)充10～14天（6個(gè)月以下嬰兒每天10mg）。硫酸鋅、醋酸鋅和葡萄糖酸鋅都是合理的鋅鹽形式。
目前已有研究提示，補(bǔ)鋅可將腹瀉持續(xù)時(shí)間減少25%，并可將大便量減少30%。
嬰兒喂養(yǎng)（指0-12個(gè)月）
如果你在母乳喂養(yǎng)，繼續(xù)給寶寶喂母乳，但是需要喂得更加頻繁一些。你也可以給寶寶口服補(bǔ)液鹽。
如果是奶瓶喂養(yǎng)，在腹瀉/嘔吐發(fā)生后的頭12小時(shí)，給寶寶口服補(bǔ)液鹽，或者干凈的液體。隨后小分量，但更加頻繁地給予配方奶。每一次寶寶嘔吐后都喂他們一些液體。
如果配方奶喂養(yǎng)讓寶寶的腹瀉變得更加嚴(yán)重，考慮暫時(shí)性（2周）用無(wú)乳糖配方。一旦脫水狀況被糾正，鼓勵(lì)孩子吃平常的那些飲食。
對(duì)輕微脫水或者沒(méi)有脫水的孩子，應(yīng)該鼓勵(lì)他們繼續(xù)吃平常吃的那些食物，加上適量地補(bǔ)充一些液體。很多研究表明平常的食物能夠降低腹瀉持續(xù)時(shí)間。
以下是WHO、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)疾控中心針對(duì)嬰幼兒腹瀉、嘔吐推薦的治療原則：
用非處方的口服補(bǔ)液鹽，口服補(bǔ)液。
孩子應(yīng)該迅速地接受口服補(bǔ)液（在癥狀出現(xiàn)后的3、4個(gè)小時(shí)內(nèi)）。
如果孩子母乳喂養(yǎng)，應(yīng)該繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。
如果是配方奶喂養(yǎng)，不要稀釋配方奶，通常也不需要更換特殊配方。
一旦脫水情況糾正，恢復(fù)到平常的飲食。
用額外的口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)充持續(xù)的腹瀉造成的體液流失。
應(yīng)該避免用藥物和不必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。
小結(jié)：
無(wú)論兒童還是成人，治療急性腹瀉的方法都主要是補(bǔ)充水分及電解質(zhì)。
腹瀉情況嚴(yán)重的患者應(yīng)向醫(yī)生求助，不要自行購(gòu)買(mǎi)藥物服用；止瀉藥反而可能拖延病情、引起肚脹甚至出現(xiàn)敗血癥等嚴(yán)重問(wèn)題。
腹瀉的患兒可以考慮在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用蒙脫石散，但口服補(bǔ)液鹽仍然應(yīng)是主要的治療手段。
沒(méi)有證據(jù)表明小兒腸炎寧、小兒瀉速停等非處方藥可用于治療腹瀉。
益生菌可能有助于改善急性腹瀉的病情，但還需更多高質(zhì)量的研究予以證實(shí)。
注意環(huán)境清潔和保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣有助于預(yù)防腹瀉。
參考文獻(xiàn)：
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【7】Sunrise Children's Hospital, Licorice, https://sunrisechildrenshospital.com/hl/?/21674/Licorice
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