慢性心力衰竭（CHF）人群患病率正逐年迅速上升，并正成為日益嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生學(xué)問(wèn)題。雖然西醫(yī)藥治療CHF已逐漸步入規(guī)范，但由于近年對(duì)心衰病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)并無(wú)新的突破，其藥物治療的發(fā)展也隨之進(jìn)入平臺(tái)期；而非藥物治療則由于技術(shù)、費(fèi)用、倫理、適應(yīng)癥局限等問(wèn)題尚難以廣泛造福心衰患者。中醫(yī)藥防治將在這一領(lǐng)域找到用武之地。
1 改善心腎陽(yáng)氣互資為心衰基本治法
根據(jù)中醫(yī)學(xué)臟象理論，生理上的心腎相關(guān)突出表現(xiàn)為陰陽(yáng)、水火之間的相互資助、相互制約關(guān)系，包括“心腎相交”（相互制約為主）和“陽(yáng)氣互資”（相互資助為主）。而CHF的發(fā)病主要?dú)w因于 “心腎陽(yáng)氣互資”生理狀態(tài)的破壞，其中，心陽(yáng)虛損為矛盾的主要方面。 “心腎陽(yáng)氣互資障礙”作為CHF的核心病機(jī)，幾乎演繹著CHF病程中所有的病機(jī)變化?！案纳菩哪I陽(yáng)氣互資”無(wú)疑成為慢性心衰的基本治法。另一方面，在CHF中醫(yī)病機(jī)發(fā)展過(guò)程中存在“瘀從氣虛來(lái)，水由陽(yáng)虛生；血瘀氣益虛，水泛陽(yáng)更損”的惡性循環(huán)，由于飲、瘀等標(biāo)實(shí)的存在，進(jìn)一步阻礙了“心腎陽(yáng)氣互資”生理狀態(tài)的恢復(fù)。因此，在治療中注重蠲飲祛瘀也是促進(jìn)“心陽(yáng)下歸于腎，腎陽(yáng)上助心陽(yáng)”不可忽視的重要措施。
改善心腎陽(yáng)氣互資的組方原則是：以益氣溫陽(yáng)藥為君以溫振心腎陽(yáng)氣、改善陽(yáng)氣互資，健脾益氣藥為臣以助生化氣血而充養(yǎng)陽(yáng)氣，瀉肺蠲飲、活血利水藥為佐以祛邪安正、匡護(hù)陽(yáng)氣，養(yǎng)心斂陰藥為使以助陰平陽(yáng)秘。諸藥合方，使心陽(yáng)（離火）得振，腎水（坎水）蒸騰，血利水行，而無(wú)停飲淤血之虞。為更有效地改善心腎陽(yáng)氣互資，臨證遣方用藥尚需注意以下原則：急則治標(biāo)，迅速祛邪以匡護(hù)陽(yáng)氣；緩則治本，重填精固本，以陰中求陽(yáng)，使精氣互生；斟酌用藥，固護(hù)脾胃，切忌孟浪。
2 著眼于心衰病患個(gè)體的整體調(diào)治
中醫(yī)學(xué)從整體水平上認(rèn)識(shí)CHF時(shí)患者的疾病狀態(tài)，注重心臟病變與其他臟器的關(guān)聯(lián)。認(rèn)為CHF的主要病變臟器是心臟，但其發(fā)生發(fā)展與其他臟腑密切相關(guān)?；谝陨险J(rèn)識(shí)，中醫(yī)藥防治CHF重視審證求因、整體調(diào)治，常有心脾同治、心肺同治、心肝同治或從腎治心等諸多治法與方藥，以從整體和五臟來(lái)調(diào)治心衰患者。大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，中醫(yī)藥整體調(diào)治能迅速有效地改善臨床癥狀及預(yù)后，并兼具干預(yù)心衰病理機(jī)制的藥效。中醫(yī)學(xué)用于治療心衰相關(guān)喘息、心悸、痰飲、水腫等證候的許多傳世方藥，不僅在改善心衰癥狀、防止病情反復(fù)方面療效顯著，同時(shí)可改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，抑制CHF病程中交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的過(guò)度激活和糾正內(nèi)皮功能紊亂等；并有效緩解抑郁情緒和增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力的作用，從而提高患者生存質(zhì)量。
3 中藥加載治療和中西醫(yī)互補(bǔ)
近年來(lái)，中醫(yī)藥加載治療正在成為中西醫(yī)結(jié)合防治心衰的一種基本模式。伴隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，西醫(yī)藥治療CHF已逐漸步入規(guī)范。就目前來(lái)說(shuō)，中醫(yī)藥加載治療方案的確立、規(guī)范和推廣是進(jìn)一步提高心力衰竭臨床療效的關(guān)鍵技術(shù)。來(lái)自中醫(yī)界和中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域的心血管?？漆t(yī)生臨床嘗試的共識(shí)是，可以根據(jù)心衰不同病期、病變部位、心功能分級(jí)和基礎(chǔ)病因等形成了幾種比較一致認(rèn)可的中醫(yī)藥加載治療方案，并常聯(lián)合應(yīng)用。
3.1 按心衰不同病期加載治療方案
分心衰病期進(jìn)行中醫(yī)藥加載治療是目前業(yè)內(nèi)較普遍被認(rèn)可和接受的方案。由于心衰穩(wěn)定期和急性加重期臨床表現(xiàn)不同而證候不同，一般來(lái)說(shuō)穩(wěn)定期多見(jiàn)“氣陰兩虛”、 “氣虛血淤”、 “心腎陽(yáng)虛”和“腎精虧損，陰陽(yáng)兩虛”等證候，也可見(jiàn)到數(shù)臟同?。ǔＲ?jiàn)證型包括“心肺氣虛”、 “心脾不足”和“心肝血淤”等）；而急性加重期常則因多種誘因而有心氣暴傷、飲邪暴盛或者心陽(yáng)欲脫等變證出現(xiàn)，故常見(jiàn)證候主要為“痰濁壅肺”、 “心血淤阻”、 “陽(yáng)虛水泛”和“陽(yáng)虛喘脫”等證候。據(jù)此選擇相應(yīng)治則和方藥，形成慢性心衰分期中藥加載治療方案[3]。
3.2 按心衰不同病變部位加載治療方案
根據(jù)病變部位不同，心衰有左、右心衰和全心衰之分，臨床表現(xiàn)不同而各具證候特點(diǎn)。右心衰以體循環(huán)靜脈淤血和肺循環(huán)低灌為主，突出表現(xiàn)為下垂性水腫和肝腫大等消化道淤血引起的癥狀和體征，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性低排，常見(jiàn)證候?yàn)椤瓣?yáng)虛飲?！?、“心肝血淤”、 “心陽(yáng)欲脫等”；而左心衰則以肺循環(huán)淤血和體循環(huán)低灌為主，突出表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽咯血、乏力易倦和重要臟器功能減退等表現(xiàn)，常見(jiàn)證候?yàn)椤靶姆螝馓?，痰瘀交阻”?“氣虛血淤”、 ”心腎陽(yáng)虛，飲凌心肺”等；全心衰則常以一側(cè)心衰為主要表現(xiàn)，一般都有肝大、肢腫，但呼吸困難可輕可重，“心腎陽(yáng)虛，飲瘀交阻”則是其最典型的證候類型。據(jù)此選擇相應(yīng)治則和主方，形成按病變部位中藥加載治療方案。
3.3 病證結(jié)合的加載治療方案
慢性心衰可由多種基礎(chǔ)心臟病引起，目前最常見(jiàn)的病因是高血壓心臟病、冠心病、擴(kuò)張性心肌病、心臟瓣膜病、慢性肺心病和快速心律失常（如慢性房顫）等。在辨證論治的同時(shí)，針對(duì)基礎(chǔ)病因選擇有效驗(yàn)方、古方或根據(jù)藥理作用選加藥味，有益于進(jìn)一步提高療效。如高血壓性心臟病者，素體多有“陰虛陽(yáng)亢”，常需合用平肝潛陽(yáng)法。冠心病者，多兼痰瘀，宜合用栝樓薤白類方或溫膽類方，并注意加用活血通脈之品；該類患者常伴血脂紊亂，可加用具調(diào)脂藥理作用的藥物以辨病用藥。風(fēng)濕性心瓣膜病者多伴房顫，易并發(fā)動(dòng)脈栓塞等，治療上應(yīng)加用活血通絡(luò)之品；有風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)還應(yīng)重視祛風(fēng)勝濕、宣痹止痛。擴(kuò)張性心肌病則以心腔擴(kuò)大，心肌收縮無(wú)力、心室整體收縮明顯減弱和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下為特征,且常伴嚴(yán)重心律失常,可酌選中醫(yī)痿證方藥,并注意養(yǎng)心安神、通陽(yáng)復(fù)脈。肺源性心臟病者，多有咳喘咯痰、動(dòng)則氣急、口唇紫紺、面色晦黯等，臨證要注意痰瘀同治；因痰濁壅肺而心衰急性加重者，則應(yīng)清肺滌痰以急則治標(biāo)；對(duì)于肺心病水腫要注意利水而不傷陰，避免反復(fù)逐水竣下。綜上，形成了在辨證論治基礎(chǔ)上的病證結(jié)合中藥干預(yù)方案。
3.4 據(jù)不同心功能分級(jí)中醫(yī)藥加載治療策略
近20余年來(lái)，在大量臨床實(shí)踐中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥干預(yù)在心衰治療中的地位因不同NYHA分級(jí)而異[6] ，基于辨證論治的中藥干預(yù)方案亦應(yīng)隨NHYA分級(jí)而變。除基礎(chǔ)病因治療外，關(guān)于心力衰竭的中醫(yī)藥加載干預(yù)策略，比較一致的看法是：心功能NYHA Ⅰ級(jí)患者可單純予中醫(yī)藥治療；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的NYHA Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者給予基礎(chǔ)治療（如ACEI/ARB和β-受體阻滯劑等）后，可以中醫(yī)藥治療為主；NYHA Ⅳ級(jí)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)患者則應(yīng)以中、西醫(yī)藥并重，除基礎(chǔ)治療外常須加改善血流動(dòng)力學(xué)藥物（利尿、擴(kuò)血管和必要時(shí)給予正性肌力藥物），以維持血流動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定；而難治性心衰多有利尿劑抵抗、嚴(yán)重低蛋白血癥或難以糾正的嚴(yán)重心律失常等，中、西藥物療效均差，應(yīng)及時(shí)考慮機(jī)械或外科治療；所有因種種原因無(wú)法接受西醫(yī)藥治療的患者，均可給予中醫(yī)藥辨證治療，并均可不同程度獲益。
綜上,根據(jù)心衰不同病理生理狀態(tài)下的臨床特征確定相應(yīng)中醫(yī)證候,進(jìn)一步形成中醫(yī)藥加載治療方案,既符合中、西醫(yī)各自對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)規(guī)律，又在一定層面上互補(bǔ)了中、西醫(yī)藥物單獨(dú)使用在心衰防治中的不足，可使已經(jīng)接受西醫(yī)藥規(guī)范治療的心衰患者進(jìn)一步獲益。中醫(yī)藥可為每一位心衰患者提供最合適的方藥，這種通過(guò)辨證論治實(shí)現(xiàn)的、因人而異、且可隨病情甚至季節(jié)變化而調(diào)整的、極致的個(gè)體化治療，恰是西醫(yī)藥治療心衰中難以實(shí)現(xiàn)的。
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