充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）亦稱慢性心力衰竭，是指在有適量靜脈血回流的情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙，心排血量不足以滿足機(jī)體代謝的需要，出現(xiàn)的一種以異常水、鈉潴留和周圍組織血液灌注不足為特征的臨床綜合征，是多數(shù)器質(zhì)性心臟病患者幾乎不可避免的結(jié)局。近年中醫(yī)對心衰的研究，無論是從病因病機(jī)的認(rèn)識上，還是臨床遣方用藥、實(shí)驗(yàn)研究等方面，均取得了長足發(fā)展。現(xiàn)將近年有關(guān)本病的中醫(yī)藥研究作一綜述。
病因病機(jī)
鄧鐵濤[1]認(rèn)為心衰的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為本，陰陽失調(diào)，陽氣或氣陰兩虛，心氣虧虛，推動乏力，血行瘀滯，“血不利則為水”，故標(biāo)實(shí)為痰、水、瘀之證。心衰病位在心，但“五臟相關(guān)”，他臟與心互相制約、互相影響，既可成為心衰的誘發(fā)或加重因素，反之又可因心衰致他臟功能失調(diào)或損害。張琪[2]認(rèn)為心衰以心腎陽虛為本，血瘀水停為標(biāo)。汪慰寒[3]認(rèn)為臟腑功能虛衰、憂思勞倦、外邪侵襲、飲食所傷是慢性心衰的主要病因。臟腑功能虛衰是本病的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上復(fù)感風(fēng)、寒、濕、熱諸外邪，很容易影響心臟功能和血脈運(yùn)行。憂思過度，心血暗耗；勞累過度，心氣耗傷，均能引起心悸氣短。飲食不節(jié)，損傷脾胃，積濕生痰，痰濕阻遏心陽，發(fā)為心悸、咳喘。王素琴[4]認(rèn)為“心衰”總的病機(jī)在于氣虛血瘀，陽虛水泛，病位涉及心、肺、脾、腎4臟。
辨證施治
目前，慢性心衰的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]將其分為7型，即心肺氣虛型、氣陰兩虧型、心腎陽虛型、氣虛血瘀型、陽虛水泛型、痰飲阻肺型、陰竭陽脫型。楊培君[6]等臨證分為5型施治：（1）心氣陰虛型：治宜益心氣、養(yǎng)心陰，化瘀肅肺，予炙甘草湯合生脈散；（2）氣虛血瘀型：治宜益氣化瘀、養(yǎng)心定悸，方用保元湯合桃紅四物湯；（3）心腎陽虛型：治宜溫補(bǔ)心腎陽氣，佐以化瘀利水，方選附子湯加丹參、桃仁、葶藶子、車前子；（4）陽虛水泛型：治宜溫陽化飲、瀉肺化瘀，方選真武湯合參附湯；（5）心陽虛脫型：治宜回陽救逆、益氣固脫，方用四逆加人參湯加味。呂世春[7]臨證則分為4型施治：（1）氣陰兩虛證，治宜益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血，方選生脈散合炙甘草湯加減；（2）心腎陽虛證，治宜溫陽補(bǔ)腎、陰中求陽，方選真武湯加減；（3）水飲內(nèi)停證，治宜溫陽利水，方選五苓散或苓桂術(shù)甘湯加減；（4）心血瘀阻證，治宜活血化瘀，方選冠心Ⅱ號加減。陳可冀[8]參照傳統(tǒng)中醫(yī)思辨特點(diǎn)，以“虛”、“瘀”、“水”統(tǒng)領(lǐng)充血性心力衰竭中醫(yī)病機(jī)，病證結(jié)合，將充血性心力衰竭分為3型：（1）氣虛血瘀型，加味保元湯。此型患者多見于心衰早期，NYHA心功能分級為Ⅰ、Ⅱ級，病位主要在心、肺。（2）中陽虧虛，水飲內(nèi)停，苓桂術(shù)甘湯加味。此型多見于心衰發(fā)展至中期，或以右心功能不全為主者。NYHA心功能分級為Ⅱ-Ⅲ級，病位主要在心、肺、脾。（3）腎陽虛衰，水飲泛濫，真武湯化裁。本型本虛標(biāo)實(shí)皆甚，屬危急重癥，搶救不力可迅速導(dǎo)致死亡。心衰進(jìn)一步發(fā)展至重度心力衰竭，NYHA心功能分級為Ⅳ級或終末期，心衰多屬此證，相當(dāng)于重度全心衰或心源性休克階段，病變臟腑波及心、脾、腎、肺，形成數(shù)臟同病，氣血水交互為患。
專方治療
拓步雄[9]以強(qiáng)力心湯（葛根、黃芪、葶藶子、附子、川芎）治療CHF65例，對照組35例用地高辛。結(jié)果總有效率治療組為95.4%，對照組為91.4%。李寧[10]應(yīng)用參麥注射液治療充血性心力衰竭，將80例患者利用簡單隨機(jī)方法分成兩組，每組40例。對照組為常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心利尿、擴(kuò)容治療，治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液，結(jié)果總有效率治療組為92.5％，對照組為67.5％，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），證明治療組療效明顯高于對照組。孟子鄒[11]采用真武湯加味治療充血性右心衰竭12例，10例顯著好轉(zhuǎn)，2例好轉(zhuǎn)。楊芬[12]采用強(qiáng)心利水方治療難治性心衰30例，與單用西醫(yī)常規(guī)治療的30例作對照觀察，本方基本藥物組成為：萬年青根30 g，葶藶子15-30 g，桑白皮30 g，丹參30 g，車前草30 g，靈芝30 g，仙靈脾15 g。結(jié)果總有效率治療組為93.3％，對照組為46.7％，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。楊崔領(lǐng)[13]觀察復(fù)方丹參注射液合生脈注射液治療肺心病心力衰竭療效，治療組64例在低流量吸氧、抗感染、止咳平喘等常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液10 mL、生脈注射液50 mL于5％葡萄糖注射液250 mL中靜脈點(diǎn)滴，對照組59例在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上，酌情加用強(qiáng)心利尿及擴(kuò)張血管藥物。結(jié)果：治療組總有效率（92.6％）明顯優(yōu)于對照組（65.5％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而且治療組治療后動脈血氧分壓（PaO2）明顯增高，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）明顯降低，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對照組治療前后PaO2及PaCO2相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明了復(fù)方丹參注射液合生脈注射液可提高肺心病心力衰竭療效。
藥物作用機(jī)理研究
楊芬[12]采用強(qiáng)心利水方治療難治性心衰30例取得了滿意療效，方中萬年青根、靈芝補(bǔ)益心氣，葶藶子、桑白皮、車前草瀉肺氣以利水邪，仙靈脾溫陽利水，丹參活血化瘀。陳偉等[14]采用10周齡雄性SD大鼠探討β受體-腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)對心梗后心室重構(gòu)的影響及中藥通心絡(luò)對心室重構(gòu)的干預(yù)作用。結(jié)果顯示通心絡(luò)增加了心室重構(gòu)大鼠β受體密度及cAMP含量，與假手術(shù)組比較以及心室重構(gòu)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究提示通心絡(luò)可改善心室重構(gòu)大鼠的心功能，增加心肌β受體密度和cAMP含量，改善重構(gòu)造成的病理變化，可在一定程度上抑制心梗后大鼠的心室重構(gòu)。王振濤等[15]在心衰康顆粒對心梗后大鼠心肌細(xì)胞凋亡及Bax、Bcl-2蛋白的影響研究中，發(fā)現(xiàn)心衰康顆粒（附子、桂枝、人參、丹參等）能通過下調(diào)Bax蛋白表達(dá)，上調(diào)Bcl-2蛋白表達(dá)從而抑制心梗后心肌細(xì)胞凋亡的發(fā)生，這應(yīng)是其干預(yù)左心室重構(gòu)，防治心力衰竭的機(jī)制之一。嚴(yán)錦賢等[16]探討健心顆粒對自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）慢性心力衰竭時(shí)的作用及機(jī)理。本方以生黃芪、紅參為君，益氣溫陽；臣以蒲黃、丹參活血化瘀，通利血脈；桂枝、豬苓溫陽化飲利水；白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水；葶藶子宣肺利水；諸藥共奏益氣活血、溫陽利水之功。沈雁等[17]在溫陽活血化痰法抗心肌纖維化作用及機(jī)制研究中，采用溫心膠囊（桂枝、黃芪、赤芍、茯苓等）懸液治療6周，結(jié)果溫陽活血化痰法能提高CHF模型大鼠dp/dtmin、dp/dtmax和LVSP水平，降低LVEDP水平，減少Ⅰ型膠原蛋白含量,降低血漿AngⅡ、BLD和ET水平，提示拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，可能是溫陽活血化痰法抗心肌纖維化，改善CHF舒縮功能的作用機(jī)理之一。
結(jié) 語
縱觀近幾年的文獻(xiàn)，隨著臨床和實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入，中醫(yī)藥治療心衰取得了很大的進(jìn)展，在改善臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，避免不良反應(yīng)等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。然而我們也要注意到中醫(yī)對心衰的辨證分型規(guī)范化研究不夠深入，缺乏客觀化指標(biāo)，在心衰發(fā)展過程中的各個階段不能進(jìn)行規(guī)范化的辨證。目前國內(nèi)對中醫(yī)藥治療心衰的藥物作用機(jī)理已有一些研究，但報(bào)道甚少，還有待進(jìn)一步深入，應(yīng)當(dāng)從血流動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心肌超微結(jié)構(gòu)、免疫機(jī)制、細(xì)胞分子水平及細(xì)胞凋亡等方面進(jìn)行研究探討,并運(yùn)用客觀化指標(biāo)說明中藥的藥理作用機(jī)制。
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