摘要 本文從“脾為死陰”的角度入手，主要探討了脾陰與脾氣，以及脾陰與脾陽胃陽之間的關系，著重討論脾氣和脾陽胃陽對脾陰虛治療的重要作用，并指出從脾陰可論治其它臟腑的疾病，期以明確脾陰虛的本質(zhì)和論治特點。
關鍵詞 脾陰 脾氣 脾陽 脾陰虛論治
1對脾陰虛的認識
1.1脾陰及脾陰的功能
《靈樞·本神篇》曰：“脾藏營”[1]，《瀕湖脈學》釋:“營者陰血也”[2]，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》曰：“營出于中焦”，“中焦如漚” [1]，內(nèi)經(jīng)之意，脾臟乃藏營陰之場所?！端貑?#183;五運行大論篇》就稱脾“其性靜兼，其德為濡” [1]，《素問·平人氣象論》亦認為：“藏真濡于脾” [1]，濡者，濡潤也，內(nèi)經(jīng)精辟地指出了脾臟以滋養(yǎng)滋潤臟腑為其主要功能的生理和作用?！端貑?#183;玉機真臟論篇》亦云：“脾脈者土也，孤臟以灌四旁”，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺” [1]認為由胃輸精氣于脾，脾氣升精，而后散精氣歸于肺，最后隨肺臟輸布精氣至四肢，以達到濡潤臟腑組織的作用，體現(xiàn)了脾陰作為“性靜兼，德為濡”臟腑的生理作用?！端貑?#183;示從容論篇》云：“四支懈墮，此脾精之不行也。”[1]認為四肢懈怠失用由脾精不能行散所致，強調(diào)脾陰濡潤四肢的重要作用。
后世有關脾陰的論述主要始于金元四大家之一的朱丹溪，他于《局方發(fā)揮》中云：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否” [3]，他認為脾陰受傷則脾作為轉(zhuǎn)輸之官升提之功喪失，胃作為受納之腑降濁之力不行，指出了脾陰的受傷對脾之運轉(zhuǎn)輸布和胃受納水谷運化功能的重要影響。
明·萬密齋于《養(yǎng)生四要》中說到：“受水谷之入而變化者，脾胃之陽也。散水谷之氣而成營衛(wèi)者，脾胃之陰也。”[4]明確地提出了脾胃陽氣變化水谷以成津液；脾胃之陰轉(zhuǎn)輸津液以成營衛(wèi)，布于四肢，分別闡述脾胃之陽和脾胃之陰不同的職責和功能。
明·繆仲淳是提倡顧護脾陰的大家，他認為“脾胃為后天元氣” [5]，針砭時弊提出了“脾陰不足”之說，認為脾之陰陽不要偏廢，創(chuàng)滋脾名方資生丸，他在《先醒齋醫(yī)學廣筆記》中說到：“陰即血與精也，濡潤之物耳”，“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消”[5]，提出了脾陰作為至陰之臟，藏陰津精血，為胃行津液化營血，具有“藏營”、“統(tǒng)血”、“散精”的功能。
清·唐容川于《血證論》云：“脾潤則長養(yǎng)臟腑”，他指出：“調(diào)理脾胃，須分陰陽。李東垣后，重脾胃者但只宜補脾陽，而不知滋養(yǎng)脾陰。脾陽不足，水谷固不化；脾陰不足，津液不能融化水谷，譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也。”[5]生動形象地描述了除了東垣之脾陽不足所引起的后天失養(yǎng)，脾陰不足亦不能腐化水谷的病理特征和病機特點。唐氏眼見時人補脾胃而不分陰陽，精辟地提出了水谷的運化，除脾陽之外，還須依賴脾陰的資助。
綜上所述，對脾陰的認識由來已久：脾陰乃脾之營也，行使著濡潤臟腑四旁，散精于四肢的重要生理功能。脾陰與脾陽（氣）相輔相成，共同完成脾主運化、升清、統(tǒng)血的功能。
1.2 脾陰虛的臨床表現(xiàn)和診斷
《靈樞·五邪》曰：“邪在脾胃，則病肌肉痛。陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑。”[1]內(nèi)經(jīng)明確指出脾胃陰氣不足，則出現(xiàn)肌肉痛，脾胃熱，善饑等癥狀。
元·朱震亨曰：“脾土之陰受傷……遂成脹滿” [3]，認為脾陰受傷，運化功能失職則成腹脹嗔滿的病癥。吳瑭亦云：“噦，脾陰病也……泄而腹?jié)M甚，脾陰病重也。”[7]吳氏指出脾陰虛之輕癥則見噦，脾陰虛重癥則見泄瀉和腹?jié)M等。清·林佩琴認為“脾胃陰虛”則脾陰助運化水谷之功受損，“則不饑不食”。 [8]唐容川則認為：“其血走泄胃中，為唾而出，是脾之陰分受病，而失其統(tǒng)血之常也。”[6]唐氏認為，脾陰因血走泄胃中，通過唾液而出，然后失去其統(tǒng)血的功能，可知，平時喜吐唾液是脾陰的一個重要臨床表現(xiàn)，亦是造成脾陰虛的成因之一。蒲輔周則指出：“脾陰虛，手足煩熱，口干不欲飲，煩滿，不思食。”[9]
明·周慎齋：“肝脈弦長，脾脈短，是為脾陰不足”，“脈或大、或小、或浮、或數(shù)、或弦、或澀，變易不常，知其脾陰虛而脈失信也。”[10]指出了脾陰虛的脈證為肝脈弦長，脾脈短，或脈變幻不常。脾陰虛，故脾脈短；肝臟體陰而用陽，脾陰不能濡潤肝臟則肝陽偏亢故見弦長；“脾陰足自能灌溉諸臟腑” [11]，脾陰虛，故而脈即現(xiàn)變幻無常。
綜上可以看出，脾陰虛可引起脈象變幻無常，或脾脈短肝脈弦長，或脈數(shù)；而且會導致肌肉痛，脾胃熱而善饑，或腹?jié)M，不饑不食，易噦，易泄，常有手足煩熱，口干不欲飲，喜吐唾液等臨床癥狀?？梢娖㈥幪撟C主要表現(xiàn)為兩方面的癥狀，一是濡潤功能失職，一是運化功能的失健。
1.3 脾陰虛的治法及存在的問題
根據(jù)中醫(yī)治療原則，脾陰虛者當以滋陰養(yǎng)脾法治之，然綜觀歷代醫(yī)家對脾陰虛的治法，少有獨用甘潤滋脾法，常治以甘淡實脾，或溫中益陰，或升提散陰，或清燥養(yǎng)陰，或以滋脾陰反佐溫藥等為其治法。此現(xiàn)象的出現(xiàn)主要是由于脾陰虛單獨出現(xiàn)甚少，而多與陽氣不足兼見。正因為脾陰虛多以兼證形式出現(xiàn)，也就容易造成臨證時對脾陰虛診斷的疏忽。深究其因，乃由脾陰之特性所決定。李東垣于《脾胃論》中云：“脾為死陰，受胃之陽氣能上升水谷之氣于肺”[12]，東垣認為脾臟之陰多為死陰，需賴胃陽之溫煦方能行其脾陰功能。筆者認為“死陰”之臟的脾陰，不僅與東垣所述之胃陽有關，更賴脾氣和脾陽的溫煦、升提運化之功方能發(fā)揮其生理作用。
2 脾陰與脾陽（氣）、胃陽的關系
2.1 脾陰與脾氣的關系
《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“營出于中焦”[1]，《素問·玉機真臟論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺”[1]，可以看出脾陰由中焦水谷精微化生，脾氣主升提散布精氣之功，《靈樞·本神篇》曰：“脾藏營”[1]，因此，脾陰可以說是脾氣的物質(zhì)基礎，由脾氣所化生，并在脾氣的布散升提作用下濡潤其它臟腑，正所謂“藏真濡于脾”[1]。若脾氣虛無力以升提布散，則脾陰生化失源，即不能代脾臟發(fā)揮其“孤臟以灌四旁”[1]的作用。因此臨床上，脾陰虛多兼雜脾氣虛。
2.2脾陰與脾陽的關系
“陽化氣，陰成形”[1]，脾陰是脾臟功能活動的物質(zhì)基礎，脾氣由脾陽蒸化脾陰而生。脾氣實際上包涵了脾陽、脾陰兩方面的功能，而脾氣健旺，是脾陰脾陽互相協(xié)調(diào)的結(jié)果。脾陽不足，無力蒸化脾陰，則脾氣衰少，勢必形成脾之陰氣不足；脾陽不足，脾中陰津亦失于溫化，則生理之津液變?yōu)椴±碇疂?，致脾陰虛與脾濕并見。正如唐容川所言：“水陰不滋，則水邪亦不能去”[6]，清·葉天士亦云：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰始安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。”[13]葉氏以脾胃臟腑之喜惡為基，不僅指出了作為太陰濕土的脾陰必須受脾陽的運化溫煦，也提出了脾陰為脾臟行使“性靜兼，德為濡”，濡潤臟腑，安撫脾陽甚至諸臟之陽的生理功能?？梢钥闯?，脾陽虛可導致脾陰虛，而脾陰虛亦可造成脾陽燥動。因此臨床上脾陰虛，多與脾陽虛或脾陽偏亢兼見，現(xiàn)脾之陰陽兩虛證和脾陽偏燥證。
2.3 脾陰與胃陽的關系
李東垣亦云：“夫脾者陰土也，至陰之氣主靜而不主動；胃者陽土也，主動而不息”,“脾為死陰，受胃之陽氣能上升水谷之氣于肺”[12]，東垣重視脾陽而不唯脾陽論，他認為，脾陰主靜，胃陽主動不息；脾陰乃死陰，須受胃陽之氣溫化方能轉(zhuǎn)輸精氣于肺。“今脾無所稟，不能行氣于臟腑……雖言脾虛，亦胃之不足所致耳”，“胃既病，則脾無所稟受，脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉。”[12]，指出了脾臟虛亦是由胃之不足所引起，若胃病則脾無所稟受亦病?？偨Y(jié)可以看出李氏以重脾胃陽氣為主，認為無陽則陰死，胃病則脾亦病。東垣主要論述是胃陽對于脾陰的重要作用，他認為胃陽虛可致脾陰不足，反之，胃陽偏盛，亦可制約脾運和消耗脾陰，而產(chǎn)成胃強脾弱之胃熱脾陰虛證，如《靈樞·五邪》篇所描述的病癥：“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑”[1]。
從以上三點可以看出，脾陰作為脾臟的物質(zhì)基礎，是受脾氣的化生、升提和脾陽胃陽的溫煦才能發(fā)揮其作用的，脾陰虛證的出現(xiàn)常常建立在脾氣虛和脾胃陽氣不足的基礎之上。此外,脾氣的運化功能有賴于脾陽、脾陰的共同作用,故脾陰的不足必致脾運失職,脾氣衰少,所以說脾陰虛的基本特點是脾陰氣不足。
3 從脾胃陽氣角度論治脾陰虛
從以上論述可知，脾陰虛單獨出現(xiàn)甚少，多與脾氣、脾陽虛或胃熱證兼見。因此脾陰虛證當從脾胃陽氣的角度論治。以下通過對歷代醫(yī)家論治脾陰虛的主要治法的分析和理解，以探明脾陰虛的論治規(guī)律。
3.1 益氣養(yǎng)陰（甘淡滋脾）
補脾陰總予甘淡、性平、質(zhì)潤補而不燥之品，如山藥、扁豆、蓮肉等，而臨床上脾陰虛多兼脾氣不足，故而在用藥上常加補氣之品如黃芪、黨參、茯苓、甘草之物，如繆希雍的資生丸，方用山藥、蓮肉、芡實、薏苡仁、扁豆以潤脾滋陰，參、苓、術、草四君健脾益氣，山楂、神曲、麥芽消食助運，予桔梗、藿香、陳皮、砂仁、白蔻仁芳香理氣悅脾，少許黃連清脾消滯，全方潤中寓健，補而不滯，益氣養(yǎng)陰，脾氣旺則津自生，脾陰亦生。此外，吳澄的中和理陰湯、胡慎柔的慎柔養(yǎng)真湯等均是在滋補脾陰的同時加入了健脾益氣之品。《岳美中老中醫(yī)治療老年病的經(jīng)驗》中載:“養(yǎng)脾陰則以慎柔養(yǎng)真湯(黨參、黃芪、白術、石蓮子、山藥、麥冬、白芍、甘草、五味子,方見《慎柔五書》) 為好?？梢娨鏆怵B(yǎng)陰法是治療脾陰虛證的基本治法。
3.2 溫陽益陰
《內(nèi)經(jīng)》云：“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”[1]，脾陰與脾陽也是互根互用相互依存的。臨床上，脾陰虧虛，一方面因脾陰自身不足，另一方面亦由于脾陽不足不及溫化，致使脾陰生化失源而出現(xiàn)陰陽兩虛之證。溫中益陰法即是基于此而提出的。《金匱》用小建中湯主治“虛勞里急，悸、衄、腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥”[14]之病證，此之脾陰虧虛證，乃因脾陽不能溫煦，脾陰生化失源，外不能營養(yǎng)肌肉四肢而見四肢酸痛、手足煩熱，內(nèi)不能滋養(yǎng)臟腑而見里急，悸、衄、腹痛，津液不潤，經(jīng)絡失榮。仲景重用芍藥合飴糖佐大棗以養(yǎng)脾陰益營血，予生姜、桂枝溫通經(jīng)脈，寓陽于陰，炙甘草甘潤補脾益中氣，調(diào)和諸藥，則脾陰滋而營血充足，脾陽健而溫煦升發(fā)，血脈暢通，脾陰四布，諸證皆消。
溫中益陰之古方眾多，諸如宋·陳無擇的六神散、明·張介賓的補陰益氣煎及理陰煎。此類方大都在健脾方上加入滋養(yǎng)脾陰和溫運脾陽的藥物，使滋而不膩，脾胃健則受而能化，守而能運，以達到脾之陰陽雙補的效果，其立法均宗仲景小建中湯溫中益陰之意。
3.3升提散陰
《靈樞·本神》曰：“陰虛則無氣”[1]，正所謂“脾主升清”[1]，“脾氣散精”[1]，故滋補脾陰須注意升提，李東垣提出：“氣少則津液不行”[12]。明·薛己亦指出：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運之官失職，不能輸化，故下氣也”[15]，認為脾陰虛轉(zhuǎn)運之官失職而見下氣，則脾土不能運化。清·傅山亦根據(jù)“陰虛下陷”的病機創(chuàng)制了升陰湯，方在重用山藥熟地山茱萸以補脾陰的基礎上，予茯苓白術健脾益氣，再加入少量升麻以升提脾氣，健脾氣以生升提之源，升脾陰以潤上涸之燥，津布則脾陰自能濡潤臟腑，乃深諳升提散陰之補脾陰之大法也。
3.4 清燥救陰
脾陰虛亦可因燥火煎熬津液所致，而兼見陰虛虛火上炎之勢，故而在補脾陰的同時應隨證酌加清燥之法，以救護陰津，滋陰降火。早在《金匱·五臟風寒積聚病篇》便有用麻子仁丸治療脾約證，“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之”[14]，胃氣強為胃熱盛，趺陽脈澀為脾陰不足，脾氣為胃熱所制約而成脾約。仲景用麻子仁為主藥補脾陰潤腸祛燥，通利大便，配杏仁潤肺以宣通上焦，提壺揭蓋，芍藥以滋脾陰和營緩急，再入大黃、枳實、厚樸小承氣之意以消胃滯除胃熱，行氣通便；以蜜和丸，取蜜和潤之意。借下法以除胃熱，潤胃腸以滋養(yǎng)脾陰，胃熱除則脾氣伸，胃燥祛則脾陰生，脾約自除。此乃用清胃燥之法以救護脾陰之法，正如清·王泰林所言：“補藏陰為治本之緩圖，清郁熱乃救陰之先著。”[16]精辟地指出救臟陰必須先行清燥熱的大法。后世醫(yī)家多宗仲景麻子仁丸創(chuàng)制了許多方劑，如李東垣的潤腸丸，危亦林的五仁丸，唐宗海的清燥養(yǎng)營湯等。
4 從脾陰論治其它臟腑
清·唐容川于《血證論》云：“脾潤則長養(yǎng)臟腑”。[6]脾居中宮，執(zhí)中央以運四旁，即賴脾陰以濡養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸。脾陰充足，則能潤肺金、充心血、養(yǎng)肝木、滋腎水。陳修園亦云“脾陰足，自能灌溉諸臟腑”[11]，強調(diào)了脾陰在人體臟腑中的滋潤起主導作用。今筆者以方論證，論述如何從滋養(yǎng)脾陰來論治其它臟腑病證。
早在《金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》就有“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”[14]，本病雖見于肺，實源于脾胃，虛熱肺痿之治，清養(yǎng)肺胃實屬首要，仲景以甘寒之麥門冬、甘潤之大棗粳米滋養(yǎng)脾陰，參草補助中氣，少佐半夏降逆下氣，全方滋養(yǎng)脾陰，補土生金，仲景謹遵內(nèi)經(jīng)之“脾氣散精，上歸于肺”[1]之大法從脾陰論治肺痿，滋養(yǎng)中焦化生之源，從脾陰滋養(yǎng)肺陰，肺痿自除，實乃見病識源。正如《血證論》言：“蓋土之生金，全在津液以滋之”，[6]正是培土生金之意。
《金匱》之“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸”[14]，乃因肝陰不足，虛熱燥擾所致，肝為將軍之官，體陰而用陽，須由脾輸脾之營陰津液于肝，肝陰得以濡潤，肝陽才得以斂涵。仲景用甘麥大棗湯，方用甘淡性平之小麥、大棗滋脾益陰，甘草補脾益氣，補脾陰以養(yǎng)肝陰，正所謂“脾潤則長養(yǎng)臟腑”[6]，通過養(yǎng)脾陰來潤澤諸臟，臟陰足而郁證自消，臟燥自愈，此乃扶土抑木之法。
又如，仲景用薯蕷丸主治“虛勞諸不足，風氣百疾”[14]，李時珍于《本草綱目》中云：“山藥入手足太陰，補其不足，清其虛熱。”[17]張錫純亦稱山藥“能滋陰又能利濕，能潤滑又收澀，是以能補肺腎兼補脾胃”[18]，仲景以滋養(yǎng)脾陰之要藥薯蕷為君，以地黃、芍藥、麥冬、阿膠、大棗大隊滋養(yǎng)脾陰之藥大補脾胃之陰，佐以干姜、桂枝溫補脾陽之物，陰陽雙補，以柴胡桔梗為舟楫載藥上行，脾陰足則他臟得濡，脾陽足則脾陰得散，正氣得養(yǎng)，虛勞自愈，百疾乃除。此乃培土以灌四臟之法也。
5 小結(jié)
綜上所述，脾陰虛是臨床上客觀存在的，相對于其它臟腑有其獨特的意義，脾陰是脾行使功能活動的基本物質(zhì)，在脾氣的升提運化和脾陽胃陽的溫煦作用下行使其功能，因此在治療上除養(yǎng)脾陰外，又多用寓陽于陰，升提散陰，益氣養(yǎng)陰和清燥救陰之法。“脾居中央，灌溉四旁”，脾陰不足，危及四臟，故可通過補脾陰論治其它臟腑陰虛證。通過以上的論述，希望可以拋磚引玉，以茲更有效地指導臨床。
致謝語 經(jīng)過幾個月的準備和努力，我如期地完成了畢業(yè)論文。在撰文過程中，我的指導老師——朱紅梅老師給了我莫大的支持和耐心的幫助。由于本人基礎不佳，對專業(yè)知識的掌握和理解方面尚有很大的欠缺，給老師的指導帶來很多的困難，在此請允許我表達對朱老師衷心的感謝和深深的敬意。
參考文獻
[1]王慶其. 內(nèi)經(jīng)選讀[M],北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003.1.
[2]明·李時珍,瀕湖脈學[M],北京:學苑出版社,1997.
[3]元·朱震亨,
局方發(fā)揮[M], 北京:中華書局,1985.
[4]明·萬密齋,萬氏家傳養(yǎng)生四要[M],武漢:湖北科學技術出版社,1984.
[5]明·繆希雍,先醒齋醫(yī)學廣筆記[M],北京:中國中醫(yī)藥出版社,1998.
[6]清·唐容川,血證論[M],北京:人民軍醫(yī)出版社,2007.
[7]清·吳瑭,溫病條辨[M],北京: 中國中醫(yī)藥出版社,2006.
[8]清·林佩琴,類證治裁[M],北京:中國中醫(yī)藥出版社,1997.
[9] 中醫(yī)研究院,蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗[M],北京:人民衛(wèi)生出版社,1976.
[10]明·周慎齋,慎齋遺書[M],南京:江蘇科技出版社,1987.
[11]清·陳修園,醫(yī)學實在易[M],福州:福建科學技術出版社,1982.
[12]金·李杲,脾胃論[M],北京:中華書局,1985.
[13]清·葉天士,臨證指南醫(yī)案[M],北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.
[14]范永升,金匱要略[M],北京: 中國中醫(yī)藥出版社,2003.1.
[15]明·薛己,內(nèi)科摘要[M],南京:江蘇科學技術出版社,1985.
[16]清·王泰林,環(huán)溪草堂醫(yī)案,（見清·柳寶治,柳選四家醫(yī)案[M],北京: 中國中醫(yī)藥出版社,1996）
[17]明·李時珍,本草綱目[M],北京:人民衛(wèi)生出版社,1982.
[18]清·張錫純,醫(yī)學衷中參西錄上冊[M],石家莊:河北科學技術出版社,1985.
