五臟病機
1.心病病機
心為君主之官，主血脈，灌溉溪谷，內(nèi)潤臟腑，外養(yǎng)腠理；又主神志，調節(jié)精神、思維、意識，統(tǒng)攝臟腑功能活動，主宰全身。心的生理功能失調，常表現(xiàn)為血脈異常和神志改變兩類病機變化。
血脈異常：心不主血脈，常見心臟自身、頭面、四肢及全身臟腑功能失常等病機變化。心臟自身病變以心動不安為主，心血運行不暢，而見心悸怔忡，或心中空虛，氣短心痛等癥。心動過速或過緩，引起脈搏的跳動頻率、節(jié)律、強度等改變，而見數(shù)、遲、虛、實、滑、澀、促、結、代等脈象變化；頭面部，當血氣上沖時，為面紅目赤，唇紅，舌尖紅赤、疼痛、潰爛，或吐血、衄血。血氣失養(yǎng)時，又為面色淡白、萎黃，唇舌淡白。當血行不暢時，又見面色晦暗、黧黑，唇舌青紫，或舌有瘀斑瘀點；四肢部分，血脈充盛時，四肢煩熱，手足心發(fā)燒。血脈寒凝時，四肢逆冷，手足冷痛，爪甲紫暗。全身臟腑失卻血氣供養(yǎng)，可見臟腑功能低下、衰退的各種表現(xiàn)。
神志改變：心不主神志，常見心神失養(yǎng)、心神受擾和心神無主等病機變化。心神失養(yǎng)，以心神不寧為主，可見心緒不安，思想不集中，精神萎靡，記憶力減退等癥；心神受擾，輕者表現(xiàn)為心煩，失眠，多夢。重者表現(xiàn)為煩躁不寧，狂言怒罵，打人毀物，不避親疏，喜笑不休；或表情淡漠，沉默寡言，語言錯亂，時哭時笑，呆癡等精神錯亂癥狀。心神無主，輕者為嗜睡，恍惚，朦朧；重者為神志不清，突然倒仆，譫語，妄動。
心病的病因，主要有外感六淫，特別是寒、熱之邪最易犯心；內(nèi)傷七情，悲喜憂思，易致心病。其它如稟賦不足，勞倦過度，飲食不節(jié)，久病重病，失治誤治，病理產(chǎn)物停留，其它臟腑疾病的傳變，均可引起各種心的病變。
心的病機多以虛、實為綱。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始已有“心虛”的提法，如《素問·五藏生成篇》說：“思慮而傷心”?！睹}經(jīng)》最明確地提出“心實”和“心虛”的病機。如《平人迎神門氣口前后脈篇》云：“心實，左手寸口人迎以前脈陰實者，手厥陰經(jīng)也。病苦閉，大便不利，腹?jié)M，四肢重，身熱，苦胃脹；心虛，左手寸口人迎以前脈陰虛者，手厥陰經(jīng)也。病苦悸恐不樂，心腹痛，難以言，心如寒狀，恍惚。”其后，《千金要方》有“心實熱”，“心虛寒”之說?！妒備洝?、《濟生方》、《丹溪手鏡》、《景岳全書》均有“心實”和“心虛”病機的詳細論述。這是因為心虛，主要由于心的氣血津液等基本物質缺乏，易表現(xiàn)出心氣、心陽、心血、心陰虧損的病機；心實，多由感受邪氣或病理產(chǎn)物停留，邪正相爭所致?！鹅`樞·邪客篇》有“邪之在于心者，皆在于心之包絡。”《溫熱經(jīng)緯·葉香巖外感溫熱篇》說：“心為一身之大主，而不受邪，受邪則神去而死。凡言邪之在心者，皆心之包絡受之。”即凡屬外邪相侵，多歸咎于心包絡；內(nèi)傷虛損，功能衰退，才責之于心。至于是否一定要將心病偏實歸咎于心包絡，偏虛歸屬于心，并無多大爭論價值。但有一點可以肯定，心病從虛、實分類確有十分重要的意義。
(1)心實的病機《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有關于心實病機的論述，如《素問·藏氣法時論》說：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛。”還提出“心氣實”、“心氣熱”等概念，但未正式提出“心實”二字?！吨胁亟?jīng)》、《諸病源候論》、《千金要方》與《內(nèi)經(jīng)》的提法大體相同。直到《圣濟總錄》才正式提出“心實”之詞。如該書《心臟門》說“左手關前寸口脈陰實者，心實也。”后世《景岳全書·傳忠錄·虛實》亦說：“心實者，多火而多哭。”均說明心實的病機客觀存在。心病偏實主要因感受外邪或病理產(chǎn)物停留所致。感受外邪以火、熱、寒邪為主，易致心火亢盛和寒凝心脈；病理產(chǎn)物可為痰濁、水飲停留，閉阻心脈、心神?；驗樘祷鸹ソY，擾亂心神?；驗闅鉁?、血瘀、阻滯心脈。總之，痰、火、寒、氣、瘀是導致心實的主要因素。不過邪氣侵犯或病理產(chǎn)物停留僅為引起心實的要素之一，必須還有心氣和心陽的亢盛，才能與邪氣相爭，產(chǎn)生機能亢奮、有余的實性病機變化。
1)心氣亢盛：心氣是推動血液正常運行的主要動力和前提條件，亦是保證人的精神、思維、意識活動正常進行的重要物質基礎。心氣以和為順，若受邪氣侵犯或病理產(chǎn)物干擾，則會過度亢奮，反而為害，引起心脈或心神功能異常?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》說：“心氣盛，則夢善笑，恐畏。”最早提出心氣亢盛的病機。《諸病源候論·心病候》說：“心為臟，而主里，心氣盛，為神有余，則病胸內(nèi)痛，脅支滿，脅下痛，膺臂膊腋間痛，兩臂內(nèi)痛，喜笑不休，是心氣之實也。”詳細闡述了心氣亢盛病機所引起的各種臨床表現(xiàn)。心氣亢盛的病機可分為氣滯心氣、痰阻心氣和寒凝心氣三個方面。
①氣滯心氣：心氣貴在周流不息，一刻不可停滯。七情所傷，氣機不暢，可使心氣郁滯，引起氣滯心脈或氣閉心神等病變。
氣滯心脈：情志怫郁，或長期、持久的精神刺激，干擾心緒，心情不暢，而致心氣郁滯。如《癥因脈治·心痹》云：“心痹之因，或焦慮勞心，心氣受傷。”心氣不能推動血行，血流滯塞，而致心脈痹阻，不通則痛。表現(xiàn)為心胸憋悶脹痛，牽引肩背，時作時止，善太息。此種心痛以脹為主，與精神情志因素變化密切相關。如《靈樞·口問篇》所說：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之。”《雜病源流犀燭·心病源流》更明確指出：“七情之由作心痛。……除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結，而為痛也。”
氣閉心神：強烈的精神刺激，惱怒驚駭，或悲痛欲絕，情志過極，遏阻心氣，輕者可見胸中氣塞、心胸痞悶不舒、喘促氣粗等癥。這是由于心主神志，情志過極，心氣被遏，進而影響肺氣不利，心肺氣機同時阻滯，氣停胸中，上逆而成。重者氣血逆亂，蒙閉心神，心不主神志，突然昏倒，神志不清?！毒霸廊珪?#183;雜證謨·厥逆》云：“氣實而厥者，其形氣憤然勃然，脈沉弦而滑，胸膈喘滿，此氣逆證也。”此乃氣機郁閉而成的氣厥實證，與心氣郁滯有密切的關系。胸膈喘滿，為氣郁傷肝損心，肝心氣滯，肺失肅降，肺氣上逆所致；卒然倒仆，神志不清，心神昏憒，非心竅蒙閉，絕不可見。說明心因受到強烈精神刺激，心氣陡然閉塞逆亂，進而心神失司，導致昏仆。
②痰阻心氣：痰濁是津液失調停于體內(nèi)而形成的病理產(chǎn)物。痰濁內(nèi)停，阻滯心氣，既可痹阻心脈，又可蒙閉心神。
痰阻心脈：素體肥胖，或痰濕內(nèi)盛之人，因痰濁之邪久戀，粘滯難行，增加心氣阻力，可使心氣困頓而郁滯。氣機不暢，心血運遲，漸致心脈痹阻?？梢娦男乇飷炋弁?，心悸氣短，身體困重，舌苔厚膩等癥?！栋Y因脈治·胸痹》指出：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣。”《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》曰：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。”《金匱要略心典》在注釋時云：“胸痹不得臥，是肺氣上而不下也；心痛徹背，是心氣塞而不和也，其痹為尤甚矣。所以然者，有痰飲以為之援也，故胸痹藥中加半夏以逐痰飲。”詳細闡明了痰濁壅塞心肺之氣而致心脈痹阻的病機。
蒙閉心神：心氣是維系神志活動的物質基礎之一。痰濁內(nèi)停，隨氣機上逆，蒙蔽心竅，阻礙心氣對神志活動的物質供給，心神失養(yǎng)，神明失主，而致精神迷亂，神志不清。正如《景岳全書·雜證謨·癲狂癡呆》所說：“凡氣有所逆，痰有所滯，皆能壅閉經(jīng)絡，格塞心竅。”痰阻心竅，隨其原因不同，病理表現(xiàn)各有差異。若為肝氣郁滯，氣機流行不暢，郁聚生痰，心氣被阻，心竅蒙蔽，精神錯亂多以沉靜為主。其證多見抑郁不樂，表情淡漠，喃喃自語，語無倫次，神志呆滯，發(fā)為癡癲。正如《臨證指南醫(yī)案·癲癇門》所說：“癲由積憂積郁，病在心、脾、包絡，三陰蔽而不宣，故氣郁則痰迷，神志為之混淆。”又如《辨證錄·呆病門》說：“呆病之成，必有其因。大約其始也，起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化；胃衰則土不制水而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞心外，使神明不清，而成呆病矣。”精辟地闡述了肝氣挾痰，蒙蔽心神而成癡癲的病機。若平素積痰內(nèi)伏，突受驚恐或勞倦過度，臟腑氣機失調，觸動積痰，痰氣互相搏擊，蒙蔽心竅，引動肝風。肝風挾痰內(nèi)擾，痰閉心神，則卒然倒仆，瞬息不省人事。肝風內(nèi)動，則見手足抽搐、牙關緊閉、兩目上視；痰氣上迫，則口吐涎沫、發(fā)出各種叫聲，則為癇證。如同《臨證指南醫(yī)案·癲癇門》所說：“癇證或因驚恐，或由飲食不節(jié)，或由母腹中受驚，以致臟氣不平，經(jīng)久失調，一觸積痰，厥氣內(nèi)風，卒焉暴逆，莫能禁止，待其氣反然后已。”《醫(yī)學心悟·癲狂癇》亦說：“癇證，則痰涎聚于經(jīng)絡也。”《張氏醫(yī)通·癇》更明確指出：“惟有肝風，故作搐搦，搐搦則通身之脂液逼迫而上，隨逆氣而吐出于口也。”若素體肝陽上亢，陽亢無制，肝風內(nèi)旋，痰濁隨風陽上升，蒙塞心竅，心神頓失，亦可卒發(fā)神昏，突然倒仆。痰涎風涌咽喉，可致舌強語謇、喉中痰鳴。痰涎橫竄經(jīng)脈而見口眼歪斜、半身不遂、發(fā)為中風后遺癥。如《丹溪心法·中風》說：“中風大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血?；驅偬搾痘?一作痰)與濕。……半身不遂，大率多痰。”總之，痰濁蒙閉，心神失主，可引起癲、癇、癡、呆多種精神失常的病機變化。
③寒凝心氣：寒為六淫致病邪氣，寒主收引、凝滯。寒邪內(nèi)犯，凝滯心氣，可引起心脈痹阻和心神蒙蔽的病機變化。
寒凝心脈：外感寒邪，寒縮心氣，心氣不展，不能推動血行；寒凝血液，血行遲慢，均可導致心脈痹阻，引起胸中氣塞、短氣、心胸冷痛等癥。如《素問·調經(jīng)論》說：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通。”《諸病源候論·心痛病諸候》亦說：“心痛者，風冷邪氣乘于心也”，均說明寒邪可凝滯心脈的病機。若卒然暴感寒邪，或素體陽虛，復感寒邪，陰乘陽位，心氣暴縮，心脈寒凝，血瘀嚴重，則見胸痛暴作、劇痛、冷痛，心痛徹背，背痛徹心，咳唾引痛，手足青冷，面色晦暗等癥。此乃《金匱要略·五臟風寒積聚篇》所云：“心中寒者，其人苦病，心如噉蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹胸，譬如蠱注。”說明外寒直中，可引起心脈凝滯。寒凝嚴重時則為真心痛。外見“手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”等癥(《靈樞·厥論》)。對于體虛受寒者《圣濟總錄·胸痹·胸痛》解釋說：“胸痛者，胸痹之類也。此由體虛挾風，又遇寒氣加之，則胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂，咳唾引痛是也。”
寒閉心神：感受寒邪，隨中隨發(fā)，倉卒之間，寒邪直中三陰，凝滯心氣，郁閉心神，心神無主，可致卒然倒仆、昏不知人、口噤不語、四肢強直、拘急疼痛等癥。如《素問·舉痛論》說：“寒邪客于五臟，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人，氣復返，則生矣。”寒客五臟，主要犯心，心氣受阻，氣機逆亂，心神受擾而昏不知人?！峨s病源流犀燭·寒病源流》又說：“中寒者，寒邪直中三陰，卒然昏不省人，口噤，四肢強直，拘急疼痛。”充分說明寒邪可直接犯心，痹阻心氣，蒙蔽心神，引起心神失常的病變。
2)心陽亢盛心陽與心氣一樣，均具有推動、振奮全身臟腑功能的作用。心的陽氣旺盛，能激發(fā)臟腑功能，推動氣血津液的正常運行。但心陽偏亢，陽氣有余，亢則為害。其病機變化可分為躁擾心神、熱迫血脈和上炎下移等幾個方面。
①躁擾心神：心主神志，心神活動以和為調，寧靜為順，難以忍受邪氣干擾。心為陽臟，五行屬火，對暑、熱、火邪有著特殊的易感性。當受到各種致病因素的影響，心陽易亢，最易擾動心神，引起躁擾不安等各種神志癥狀。其病機表現(xiàn)可分為心火擾神，熱閉心包和痰火擾心等幾個方面。
心火擾神：七情郁結，五志化火，或臟氣過度亢盛，或過食辛辣燥熱食物，或過服辛燥藥品，均可致心火亢盛。此乃心之實火，熱在氣分。心中火旺，里熱充斥，內(nèi)熱蘊蒸，心神被擾，心陽浮動，神不守舍，引起躁擾不安諸癥。輕則心悸心煩，胸中熱悶，懊〓顛倒，失眠多夢。正如《圣濟總錄·心煩熱》所云：“大抵心屬火而惡熱，其受病則易以生熱，熱則血氣壅滯，故為煩躁，寢臥不得安寧。”《血證論·臟腑病機論》亦說：“火擾其血，則懊〓，神不清明則虛煩不眠，動悸驚惕。”輕擾者，心神失調，未至錯亂。重擾則心神躁動，錯亂失志，可見神昏譫語，或喜笑不休等癥。如《諸病源候論·心病候》說：“心氣盛，為神有余，……喜笑不休，是心氣之實也。”又如《濟生方·心小腸虛實論》說：“及其實也，實則生熱，熱則心神煩亂，面赤身熱，……喜笑恐悸，其脈洪實，是實熱之候也。”《筆花醫(yī)鏡·心部》說：“心之熱，火迫之也，……為煩躁，為不得臥，為癲狂，為譫語。”以上均說明，實熱擾神，心陽亢逆，而致神識錯亂，可引發(fā)各種精神狂越的病機。
熱閉心包：外感溫熱病邪，邪熱亢盛，由衛(wèi)及氣，深入營血；或溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌蓪е聼衢]心包的病機。熱入營血，里熱熾盛，熱灼火燔，心陽為熱激亢，心竅為熱所閉，神明為火所逼，而致心神撩亂。常見高熱煩躁，夜臥不安，嗜睡，進而引起神志異常。輕者神昏譫語，嚴重時昏憒不語。如葉天士《外感溫熱篇》說：“若病仍不解，是漸欲入營也，營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐。”再如《增補評注溫病條辨·上焦篇》說：“手厥陰暑溫，身熱不惡寒，清神不了了，時時譫語，”均屬熱入營血，內(nèi)陷心包，逼亂心神的表現(xiàn)。
痰火擾心：七情所傷，氣郁生痰，痰郁化火；或五志化火，火熱灼津，煉液為痰；或外感熱病，熱盛灼津，煉液為痰，均能引起痰火互結為患。痰火內(nèi)盛，互相搏擊。“痰得火而沸騰，火得痰而煽熾”(《證治匯補·痰證》)，形成痰火交結的病機。痰易蒙蔽，火易逼迫，痰蒙心竅，神無所主而昏憒；火逼神明，精神錯亂而妄動。痰火輕擾之時，心神被擾而不寧，多見心煩不安、失眠多夢等心神浮動之象；痰火鴟張時，神明昏亂，則為狂躁妄動、狂暴無知、語言雜亂、罵詈叫號、打人毀物、不避親疏等癥。如《景岳全書·雜證謨·癲狂癡呆》云：“凡狂病多因于火，此或以謀為失志，或以思慮郁結，屈無所伸，怒無所泄，以致肝膽氣逆，木火合邪，是誠東方實證也，此其邪乘于心，則為神魂不守。”《證治匯補·癲狂》明確指出：“狂由痰火膠固心胸，陽邪充極，故猖狂剛暴，若有神靈所附。”由此可見，火、痰是引起心神受擾的主要因素?；鸪为毲址感纳?，有在氣、在營，病輕、病重之辨，更易與痰相合，蒙蔽擾亂心神，膠結難解。
②熱迫血脈：心主血脈，心陽有推動血行之用。心陽調和，血液運行從容和緩。若心陽偏盛，亢則為害，不主血脈，常表現(xiàn)出脈流薄疾，迫血妄行和熱腐血敗等病機。
脈流薄疾：外感熱病，熱入營血：內(nèi)傷雜病，心陽偏亢，均會引起血熱過盛。熱勢洶涌，振蕩心臟，心跳加快，而致心悸；逼迫血行，加速脈率，沖擊脈管而致脈搏洪實滑數(shù)。正如《脈經(jīng)·手少陰經(jīng)病證》所說：“心病，……面赤身熱，其脈實大而數(shù)。”《筆花醫(yī)鏡·心部》也說：“心之熱，火迫之也，脈左寸必數(shù)。”左寸屬心，心火逼迫，脈流增快，故見數(shù)脈。
迫血妄行：邪熱入血，血熱亢盛，除加速血流外，還可因血熱蒸騰，迫血妄行，沖破血絡，溢出脈外，引起吐血、衄血等多種急性出血證。表現(xiàn)為來勢洶猛，出血量多，血色鮮紅，不易休止。如《諸病源候論·傷寒衄血候》云：“心主于血，肝藏于血，熱邪傷于心肝，故衄血也。”《太平圣惠方·治吐血不止諸方》也說：“夫吐血不止者，由心肺積熱。”熱入營血，熱盛動血，從皮膚血絡或肌肉而出，還可導致皮膚斑疹。引起出血的原因很多，但心熱迫血是最重要的病機之一。
熱腐血?。盒膶贍I主血，心陽亢盛，心火灼熾，耗血傷津，津少血液粘稠，運行逐漸遲慢，血液壅阻而停滯，凝結腫脹，紅腫疼痛，發(fā)為瘡瘍。熱邪煎熬日久，肉腐血敗，出現(xiàn)癰膿。如《素問·至真要大論》說：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”《類經(jīng)》十三卷注曰：“熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢，心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也。”說明心火亢盛，是形成瘡瘍腫痛的重要病機?！鹅`樞·癰疽篇》：“夫血脈營衛(wèi)，周流不休，……熱盛則腐肉，肉腐則為膿。”深入闡述了熱盛可使瘡瘍腐敗，化生膿液的病機。
③上炎下移：陽盛則熱，心陽亢盛，心火內(nèi)熾，除燥擾心神，內(nèi)迫血脈外，其病機變化還存在上炎和下移兩大趨勢。
心火上炎：心主血脈，其華在面，面部色澤變化為氣血盛衰的外部標志。心開竅于舌，舌乃心之苗。心經(jīng)之別上系舌本，故當心陽偏亢，心火熾盛時，火勢沿著心經(jīng)經(jīng)脈，或通過血熱向上炎移，表現(xiàn)頭面多種實火見癥。心火上擾于面，面部血脈充盈，血熱亢盛，則見目睛紅赤、滿面通紅、面部瘡瘍等癥。如《素問·痿論》說：“心熱者，色赤而脈絡溢。”心火上擾口舌，則口舌生瘡、糜爛腫痛，或見舌尖紅赤、舌腫、舌衄、吐舌弄舌、重舌等癥。如《素問·至真要大論》說：“心熱煩躁，……火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜嘔逆，血溢血泄。”《諸病源候論·舌上出血候》也說：“心主血脈，而候于舌，若心臟有熱，則舌上出血如涌泉。”《口舌瘡候》又說：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌。……臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。”《重舌喉》亦說：“心脾有熱，熱氣隨脈沖于舌本，血脈脹起，變生如舌之狀，在于舌本之下，謂之重舌。”均闡述了心火上炎舌竅而引起的各種舌形改變。
下移小腸：心與小腸互為表里，手少陰之脈，起于心中，下絡小腸。當心陽亢盛，心火上炎之際，同時又可沿其經(jīng)脈下移小腸。熱邪煎熬，小腸不能泌別清濁，津液不能下輸膀胱，膀胱氣化不行，則見小便黃赤、尿熱尿痛、滯澀不暢；熱傷血絡，迫血外溢，則為尿血。如《素問·痿論》說：“悲哀太甚，則胞絡絕，胞絡絕則陽氣內(nèi)動，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也。”又如《諸病源候論·血病諸候》所說：“心主于血，與小腸合。若心家有熱，結于小腸，故小便血也。”《血證論·尿血》更明確闡述：“內(nèi)因，乃心經(jīng)遺熱于小腸，肝經(jīng)遺熱于血室。其證淋秘割痛，小便點滴不通者，呼赤淋。”有人對心移熱小腸提出質疑，若從西醫(yī)的觀點，小腸病變似乎與排尿無關。但從上述大量論證，結合小腸泌別清濁、主液的傳統(tǒng)理論，心火下移小腸而致小便赤澀、尿血是客觀存在的病機。
心的陽氣亢盛在病機變化上歸納起來可分為熱擾心神(包括熱與痰合之痰火擾心)，熱迫血脈，上炎頭面，下移小腸等幾個方面。心的陽氣亢盛進一步發(fā)展可引起心肝火旺，心肺熱盛，心腎不交等病機變化。
心肝火旺：心火肝木，母子相依，當心火亢盛時，子病及母，易于引動肝火，形成心肝火旺的病機。臨床當面紅心煩時，常兼目赤易怒等癥即是明證。
心肺熱盛：早在《素問·氣厥論》中就有“心移熱于肺”之說，是因心肺同居上焦，心陽亢盛，心火內(nèi)灼，勢必波及于肺，引起肺熱熾盛；當然，肺熱熾盛，亦可導致心火亢盛，從而形成心肺熱盛的病機。常見心煩失眠的同時，易兼咳嗽痰黃等癥，便屬此類。
心腎不交：心火腎水，水火既濟。若心火內(nèi)熾，灼傷心陰，心陰虧損，下汲腎陰，水火失濟，可引起心腎不交的病機。當然臨床上更為多見的是腎陰虧虛，不能上養(yǎng)心陰，心火偏亢而形成心腎不交的病機。這類病人，既有心煩失眠之癥，又有腰膝酸軟、遺精等表現(xiàn)。
(2)心虛的病機心主宰人的生命活動，賴以氣血津液為物質基礎。正常生理活動的需要，心的陽氣、陰血會受到一定的消耗，如果得不到及時補充，或由各種致病因素作用的損耗，均會造成心的功能活動呈現(xiàn)不及、減弱或衰退，從而引起心病偏虛一類的病機變化。并隨著生命的進程，人的衰老，或疾病日久，病程遷延，心的功能負擔越來越重，心的損耗逐漸顯著，故得之心病，虛者恒多。如《景岳全書·雜證謨·虛損》說：“凡勞傷虛損，五臟各有所主，而惟心臟最多。”心虛的病機從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始就有所論述?！端貑?#183;五藏生成篇》有“思慮而心虛，故邪從之”之說?！睹}經(jīng)·平人迎神門氣口前后脈》亦說：“心虛，左手寸口人迎以前脈陰虛者，手少陰經(jīng)也。”《圣濟總錄·心虛》又說：“心虛之狀，氣血衰少。”后世許多按臟腑分類編纂的醫(yī)籍，如《濟生方》、《丹溪手鏡》、《景岳全書》、《筆花醫(yī)鏡》均專篇討論心虛的病機。歸納而言，心虛的病機變化可分為心氣虛、心陽虛(包括心陽暴脫)、心血虛和心陰虛四類。
1)心氣虛：心氣是心功能活動的基本體現(xiàn)，能推動血脈，振奮精神，維持全身生命活動。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已正式提出“心氣虛”的名稱，如《素問·方盛衰論》說：“心氣虛，則夢救火陽物，得其時，則夢燔灼。”《諸病源候論·心病候》專門指出：“心氣不足，則胸腹大，脅下與腰背相引痛，驚悸恍惚，少顏色，舌本強，善憂悲，是心氣之虛也。”這是對心氣虛心脈和心神病變的全面論述。以后的大多醫(yī)著都沿于此說。多種致病因素可導致心功能的損害而致心的氣虛。外感六淫，以其暑、熱、濕邪最易犯心；內(nèi)傷七情，尤以憂愁思慮易損心氣；病理產(chǎn)物停留，諸如痰飲、水、濕凌心，瘀血阻絡；飲食不節(jié)，嗜食辛辣煙酒、肥甘厚膩；先天不足，勞倦過度，老年體弱，久病重病，失治誤治，以及其它臟腑疾病的傳變，均會損傷心氣。心氣虛的病機主要表現(xiàn)為心脈失運，心神失養(yǎng)和宗氣衰少等幾個方面。
①心脈失運：心氣是推動血液運行的動力。心氣虛，運血無力，引起心主血脈的功能失常?？杀憩F(xiàn)為心動異常、血脈失充和氣虛血瘀等幾個方面的病機變化。
心動異常：心氣虛，心臟搏動乏力，血脈失運，全身供血減少，心臟被迫加快跳動，以補償對外供血不足，心率加快，可見心悸、心慌、心累、心中空虛等心動不安之癥。如《諸病源候論·風驚悸候》說：“風驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風邪所乘?；蚩謶謶n迫，令心氣虛，亦受于風邪，風邪搏于心，則驚悸不安，驚不已，則悸動不定。”《張氏醫(yī)通·悸》亦說：“心下悸有氣虛血虛，屬飲屬火之殊。夫氣虛者，是陽氣內(nèi)微，心下空虛，內(nèi)動為悸，心氣不定，五臟不足。”都強調心氣虛，對心血的推動無力，代償性地引起心跳加快，而致心動不安。
血脈失充：《素問·六節(jié)藏象論》說：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈。”說明心氣能推動血液，上榮于面，充養(yǎng)血脈于全身。心氣虛損，無力運血于面，面部血脈失充，則為面色淡白、淡黃或萎黃；不能充盈于唇舌，則見唇舌色淡、舌體瘦小?！吨T病源候論·心病候》有“心氣不足，……少顏色”之說?！毒霸廊珪?#183;雜證謨·面病》亦說：“病人面色白者氣虛也，或白兼淡黃而氣不足者，必失血。”在氣虛中，心氣是運血榮面的主要動力，故面白或淡黃，與心氣虛不能上榮于面有關。心氣與脈動的強弱和快慢、節(jié)律有密切關系。心氣虛，運血無力，血少失充，可見遲脈、細脈、微脈、弱脈；脈氣不相接續(xù)，則為結或代脈。
氣虛血瘀：血之運行，有賴于氣之推動，方能循環(huán)不息。心氣虛，運血無力，血行遲慢，漸至停滯，引起氣虛血瘀之病機。正如《醫(yī)林改錯·論抽風不是風》所云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”此處雖未明確提出心氣虛致瘀的病機，但眾所周知，心氣是推動血行的主要動力，元氣虛必然包括心氣在內(nèi)。心氣虛，不能鼓動心脈，心體血脈瘀阻，不通則痛，故常見心胸疼痛、有針刺感、痛處固定、不喜壓按等癥?！吨T病源候論校釋·咽喉心胸病諸候》說：“思慮煩多則損心，心虛故邪乘之，邪積而不去，則時害飲食，心里愊愊如滿，蘊蘊而痛，是謂心痹。”并在注釋中明確指出：“思慮煩勞過多，能損傷心氣，心氣虛損，……心郁結而滿悶，隱隱作痛，這就稱為心痹病。”若心氣虛弱，心肝同病，導致肝血瘀滯，常見脅肋腫大，胸背引痛的表現(xiàn)。如《諸病源候論·心病候》說：“心氣不足，則胸腹大，脅下與背相引痛。”相當于現(xiàn)代心力衰竭時，心肝氣血瘀滯而引起肝脾腫大的表現(xiàn)。若心氣虛弱，氣失推動，面部唇舌氣血不暢，血絡瘀滯，則為面色晦暗或黧黑；唇舌血絡不暢，則為唇舌青紫，或舌質晦暗，有瘀斑、瘀點；爪甲血絡不行，則為爪甲青紫。血脈氣血阻滯，則見澀脈、結脈或代脈。如《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通，則血不流，血不流則發(fā)色不澤，故面黑如漆柴者，血先死。”手少陰氣絕，就是心氣虛衰，失于推動，故致血瘀。
②心神失養(yǎng)：心氣是維持人的精神活動的動力條件。心氣旺盛，才能接受外界各種刺激，作出應答反應，主持精神思維意識活動。若心氣損傷，心神失養(yǎng)，就會失卻正常的精神活動，引起多種病機變化。正如《醫(yī)理真?zhèn)?#183;內(nèi)傷說》所云：“凡屬內(nèi)傷者，皆心氣先奪，神無所主，不能鎮(zhèn)定百官，諸癥于是蜂起矣。”心氣虛損引起心神變化可分為神氣不足，精神錯亂和心神散脫等幾個方面。
神氣不足：心氣能維持正常的心神活動，使人精力充沛，精神集中，思維活躍，反應靈敏，具有聰明智慧，能“隨機應境，千變?nèi)f化”(《類經(jīng)·藏象類》)。若心氣虧損，不能提供心神活動的物質基礎，心主神志的功能就會減弱，心神無主，則會自覺心中空虛、惶惶不安，或不能維持正常的精神、思維、意識活動，而見心中不樂、易悲欲哭、常懷恐懼、精神疲乏不振、思想分散不易集中、思維反應遲鈍等癥?！吨胁亟?jīng)·論心臟虛實寒熱生死逆順之法》曰：“虛則恐懼多驚，憂思不樂”?；蛞蛐纳袷юB(yǎng)，神志不得安寧，而見睡眠表淺易驚、不寐多夢、或時時欲睡、睡中自醒等癥。《金匱要略·五臟風寒積聚篇》曰：“邪哭使魂魄不安者，血氣少也。血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行。”《癥因脈治·心氣虛不得臥》說：“心氣虛不得臥之因，真陽素乏，木不生火，心氣虛則心無主威，心神失守，而夜臥不安之癥作矣。”大多數(shù)心氣虛者，多為氣虛神疲而困倦思睡，但確有因心氣虛衰，心神缺乏心氣這一重要物質的供養(yǎng)，不能主持正常的神志，神不安寧，而致失眠。如果不識此類病機，只知心的陰血不足或心火亢盛才能引起失眠，常會導致辨證失誤。
精神錯亂：“心為君主之官，神明出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)。心為精神之所舍，人的精神活動與心氣密切相關。心氣充盛，駕馭神明則神精志朗，頭腦精明，精神不亂。若心氣虧損，不能主司精神活動，神明無主，精神失常，可見時哭時笑、喃喃自語、言語紊亂、不識親疏、精神恍惚或癡呆等精神錯亂之癥。如《圣濟總錄·心藏門》論述補心湯主治時，指出可用于“治心氣不足，或喜或悲，或嗔或怒，……言語顛倒。”間接論證心氣虛可引起精神失常的病機?！峨s病源流犀燭·癲狂源流》說：“癲由心氣虛，有熱。”又說：“而癲之病，……有因心氣不足，神不守舍者。”《辨證錄·癲癇門》指出：“人有素常發(fā)癲，久而不效，口中喃喃不已，時時忽忽不知，時而叫罵，時而歌唱，吐痰如蜒蚰之涎。然以消液、化涎之藥與之，多不效。”在治療時采用“補胃氣以生心氣”的“助心平胃湯”而癲病得除。充分說明心氣虛，心神失養(yǎng)，神志無主，可引起多種精神錯亂的表現(xiàn)。
心神散脫：神是人體生命活動的外在表現(xiàn)，神存則生，神亡則死。神的物質基礎源于氣血。心主血氣，故主神志。如果心氣虛弱，不能推動血液奉養(yǎng)心神，心神失養(yǎng)，輕則神志不寧、出現(xiàn)頭昏眼花、健忘失眠諸癥。重則心氣大傷，心神散亂，神不內(nèi)守而外脫，表現(xiàn)為神志不清、意識模糊、昏迷不省人事、伴見語聲低微、語言重復、不相接續(xù)等表現(xiàn)，進而生命垂危而死亡。如《靈樞·邪客篇》說：“心者五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其藏堅固，邪弗能容。容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。”《素問·脈要精微論》亦說：“言而微，終日乃復言者，此奪氣也”，由于“言為心聲”，故奪氣自然含有心氣大傷，心神失主而引起的語聲變化?！毒霸廊珪?#183;傷寒典·譫語鄭聲》說：“鄭聲為虛，虛者神虛也，如傷寒元神失守，為邪所乘，神志昏沉而錯亂不正者，此虛邪也。虛邪為病，其聲必低，其氣必短，其脈必無力，其色必萎悴，凡其自言自語，喃喃不全，或見鬼怪，或驚恐不休，或問之不應，答之不知之類皆是也。此之為病，……有焦思抑郁，竭盡心氣而然者。”充分說明，心氣大傷，可引起心神散脫等危重病機。
③宗氣衰少：心氣是推動血液運行的主要動力，肺氣有助心行血的作用。心氣虛弱，運血無力，必然增加肺氣的負擔，久之肺氣亦虛，宗氣衰少，肺功能減弱，呼吸表淺而氣短；吐納微弱而少氣；氣行不暢停滯胸中而胸悶。故心氣不足者，勢必引起肺氣虛弱，宗氣衰少，可見胸悶少氣、氣短不續(xù)、或呼吸急促、不能平臥等癥。如《諸病源候論·乏氣候》亦說：“夫虛極之人，營衛(wèi)減耗，臟腑虛弱，氣行不足，所以呼吸短氣。”心主營衛(wèi)，營衛(wèi)減耗，多含心氣虛衰。再及宗氣，致使氣弱，吐納不及，故呼吸頻率加快而氣短?！吨T病源候論·少氣候》又說：“此由臟氣不足故也。肺主于氣，而通呼吸，臟氣不足，則呼吸微弱而少氣。”這里的臟氣泛指五臟之氣，理應包含心氣不足，影響于肺，而致呼吸短少。
心氣虛的病機進一步發(fā)展，可形成心的陽氣虛衰，心的氣血兩虛，心的氣陰兩虛，心肺氣虛等病機。
心的陽氣虛衰：心氣虛日久不愈，氣虛及陽，陽氣受損，可發(fā)展成心的陽氣虛衰。在心悸氣短的同時，又見胸痛，形寒肢冷等寒象。
心的氣血兩虛：心氣虛，氣化無能，氣不生血，可引起心血虛，進而形成心的氣血兩虛。既見心悸氣短，又見面唇舌淡等氣血兩虛之象。
心的氣陰兩虛：心氣虛，氣不化津，津液不足，可引起心陰虛，進而形成心的氣陰兩虛。既見心悸氣短，又見心煩失眠、五心煩熱等癥。
心肺氣虛：心主血脈，宗氣助心行血，心氣不足，日久宗氣亦虛，呼吸功能衰退，進而引起肺氣虛弱，形成心肺氣虛的病機。病人既有心悸怔忡，同時伴見胸悶、氣短、咳喘等癥。由于心肺關系十分密切，實際上大部分心氣虛者，都可兼見肺氣虛的病機，兩種病機容易同時并成。
2)心陽虛：《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“心胃生寒”(《素問·至真要大論》)，“令人心寒”(《素問·刺熱論》)等提法，未正式提出“心陽虛”病機的名稱。但在“厥心痛”、“真心痛”等討論疼痛的原理中，已涉及到心陽虛，血脈寒凝的病機。特別是《素問·藏氣法時論》關于五臟虛實的論述已提到“心虛者，……虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛。”是對心陽虛衰，引起肝臟血瘀而腫大的精辟論述。其后《千金要方》根據(jù)《脈經(jīng)》的論述，提出了“心虛寒”的概念?！妒備洝?、《濟生方》、《丹溪手鏡》在《千金要方》的基礎上作了補充，特別是《濟生方·心小腸虛實論治》論述最全面，是書說：“方其虛，虛則生寒，寒則血脈虛少，時多恐畏，情緒不樂，心腹暴痛，時唾清涎，心膈脹滿，好忘多驚，夢寐飛揚，精神離散，其脈浮而虛，是虛寒之候也。”最為明確提出心陽虛的病機首推張景岳，他在《景岳全書·傳忠錄·虛實篇》指出：“心虛者，陽虛而多悲”。又在《類經(jīng)》注釋并引申《素問·藏氣法時論》時說：“胸腹腰脅之間皆手少陰、厥陰之脈所及，心虛則陽虛，而逆氣不行，故為胸腹大。”兩處皆直接點明心陽虛的病機。近代《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗·辨證求本》一書從臨床的角度對心陽虛病機作了準確描述，認為“心陽虛，則善恐不樂，自汗，心悸、惕惕然而動，少寐。”至此之后，心陽虛的病機已被普遍運用。
心陽虛可由心氣虛進一步發(fā)展而成；或由心陰不足，久而不愈，陰損及陽而致；或由暴病傷陽，心陽嚴重損耗；或因先天稟賦不足，引起心陽虛衰；或因病后調養(yǎng)失宜，或失治誤治，導致心陽不振；或由其它臟腑病證的傳變，波及心陽。
心陽虛的病機本質在于陽氣不足，虛寒內(nèi)生。陽氣有溫養(yǎng)精神，流通血脈，活化津液等重要生理功能。故當心陽虛衰，溫煦、推動、蒸騰、氣化等功能失職時，其病機可表現(xiàn)為心神失養(yǎng)(包括心陽暴脫)，心脈失溫和水停津阻等幾個方面。
①心神失養(yǎng)：“陽氣者，精則養(yǎng)神”(《素問·生氣通天論》)，說明陽氣是精神活動的物質基礎。心主神志，心陽的盛衰強弱，與人的神志活動有密切關系。各種原因致使心陽受傷，均會引起心神失養(yǎng)，并隨其虛損程度的差異表現(xiàn)不同的神志狀態(tài)。常見的病機變化是精神不振，甚至引起心陽暴脫。
精神不振：正常生理狀況下，心陽充沛，能溫通血液奉養(yǎng)心神，則精神振奮，心能“任物”。若心陽不足，氣血失供，心神失養(yǎng)，不能振奮，則表現(xiàn)為精神較差、或萎靡不振、神倦欲寐、表情淡漠、情緒不樂、嗜臥懶言、好忘多驚、臥起不安、或失眠多夢等癥。如《傷寒論·辨少陰脈證并治》云：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”少陰病為心腎陽虛證，“但欲寐”即是心陽不足，心神虛弱，而表現(xiàn)的精神萎靡、疲憊不堪、懶言懶動、似睡非睡的狀態(tài)。《濟生方·心與小腸虛實論治》說：“方其虛，虛則生寒，寒則血脈虛少，時多恐畏，情緒不樂，……好忘多夢，夢寐飛揚。”心的虛寒，即使心陽不足，陽虛血少，心神失養(yǎng)，精神不振，睡眠不安。
心陽暴脫：暴病傷陽，或心陽虛進一步發(fā)展，遷延日久，心陽受到嚴重損傷而致衰極，陽氣暴脫而亡失，心神重創(chuàng)，不能安泰固守于內(nèi)而外越，則引起心陽暴脫的病機。初起可見心煩躁擾不寧之癥。是因心陽暴脫，心神失養(yǎng)，煩亂蠢動，不得寧靜所致。如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云：“傷寒，脈微而厥，至七八日，肢冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥。”其中脈微乃心陽虛，無力鼓動。躁擾不寧，是心陽虛衰，心神失養(yǎng)，神不安泰，時時欲動，心緒難寧。隨即引起精神離散，神氣外脫，而見神志恍惚，意識不清，昏迷不省人事等心陽暴脫的危重癥狀?；蛐奶E停，脈絕氣脫，引起死亡。如《千金要方·心虛寒》云：“心如寒，恍惚，曰心虛寒也。”《體仁匯編·心臟藥性》說：“虛寒者怯怕多驚，健忘恍惚。”均說明心陽衰竭可致精神恍惚?！鹅`樞·邪客篇》進一步闡說：“心者五臟六腑之大主也，精神之所舍也。……心傷則神去，神去則死矣。”心陽是激發(fā)人體精神活動的主要動力，心陽衰極，陽失陰戀，心神飛越，精神離散，五臟生機已絕，故神昏而死。同時可見大汗淋漓，四肢逆冷，面色蒼白等亡陽表現(xiàn)。
②心脈失溫：《素問·五藏生成篇》曰：“心之合脈也”，“諸血者皆屬于心”，說明心與血和脈有密切的關系。其中心陽對血和脈有溫煦、推動作用，對維持血脈正常生理活動有重要的意義。心陽虛衰，失卻對血脈的溫養(yǎng)，則會出現(xiàn)脈失溫養(yǎng)和寒凝血瘀的病機變化。
脈失溫養(yǎng)：《素問·六節(jié)藏象論》說：“心者，生之本也。……其華在面，其充在血脈。”正常生理狀況下，心陽溫煦，推動有力，則血氣旺盛，血脈流暢。血液充盈于面，則顏面、唇舌紅潤，有生氣、有光澤。血養(yǎng)心體，則心動有節(jié)，脈來從容，和緩有力；血營四肢，則手足溫暖，運動自如。血布全身，則周身暖和，精神充沛。若心陽虛衰，血氣不養(yǎng)于心體，心臟收縮乏力，不能鼓動血液運行全身，只得加快心臟搏動，以滿足全身營養(yǎng)之需要，故可引起心慌，自覺心下悸動，脈來細數(shù)而乏力等癥。《傷寒明理論·悸》說：“其氣虛者，由陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而為悸也。”《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》更明確指出：“發(fā)汗后心下驚悸者，乃虛其心中之陽”。說明心陽虛是引起心悸的病機之一。若心陽虛衰，溫運乏力，氣血不能上榮于面，面部、唇舌血脈空虛，氣失溫煦、血失充盈，則為面色淡白或蒼白，唇舌色淡，面色無華等癥。陽氣不能溫養(yǎng)于頭目，則頭昏眼花；或因心體失去陽氣溫養(yǎng)，搏動節(jié)律失調，脈象出現(xiàn)促、結、代、散等變化；或因心陽鼓動無力，脈氣無以推動、升舉，脈來遲慢，或細微無力。如《筆花醫(yī)鏡·心部》說：“心之寒，脈左寸必遲。”《體仁匯編·心臟藥性》亦說：“虛寒者，怯怕多悸，……脈必濡細遲虛。”四肢為諸陽之本，若心陽虛衰，寒從內(nèi)生，陽氣不能隨血溫煦四肢，則為手足不溫或四肢厥冷，或手足酸軟無力，運動失靈；或肢體麻木不仁?！妒備?#183;傷寒厥》云：“傷寒病手足逆冷，其名曰厥。此因陽氣衰陰氣盛，陰盛則陽脈逆而不通于四肢，所以逆冷。”《景岳全書·雜證謨·厥逆》亦說：“凡寒厥，必四肢清涼，脈沉微不數(shù)，或雖數(shù)而無力。”這里雖未明確指出為心陽虛衰，但“陰盛則陽脈逆而不通于四肢”，脈見“沉微不數(shù)，或雖數(shù)無力”，顯然均系心陽虛極，寒盛經(jīng)脈收引，血脈縮閉而不利；或心陽推動無力，陽氣、血液不達于四肢，才能見到肢冷如冰的表現(xiàn)。心陽虛，不能推動血脈，溫養(yǎng)全身，可致全身畏寒喜暖，踡臥神疲。
寒凝血瘀：氣為陽，血為陰，陽主動，陰主靜，陽氣推動而血行，陽氣衰滯而血泣。正如《素問·調經(jīng)論》所云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”心主血脈，血能正常營運，全賴心陽推動，才能循環(huán)無端，周流不息。心陽虛衰，寒從中生，寒主凝滯可使血泣，陽失推動可使血運遲慢，均可導致寒凝血瘀之病機?！夺t(yī)理真?zhèn)?#183;陽虛癥問答》云：“心者，氣之帥也，心陽得補，而肺氣更旺，”說明肺氣盛衰與心陽密切相關。心陽虛衰，肺氣受損，胸中陽氣不振，氣血凝滯胸中，窒塞胸氣，發(fā)為胸痹。常見胸滿喘促，短氣不利，胸背引痛，氣結咳唾等癥。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》說：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”其中脈來“陽微”，結合“陽虛知在上焦”，聯(lián)系起來，可知是心肺陽氣不足。陽虛陰盛，閉塞胸中清曠之區(qū)，則陽氣不通，氣血瘀滯，不通則痛，而為胸痹疼痛?！额愖C治裁·胸痹》亦說：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結也。其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降。甚則氣結咳唾，胸痛徹背”。胸中陽微乃是心陽虛衰所致。若心陽虛衰，寒凝心體血脈，血行遲澀而瘀塞，則為心痛。寒凝血瘀較輕，則為心胸刺痛、后背引痛、反復發(fā)作、喜溫惡涼。寒凝血瘀較重，心脈痹阻深重，則為心中劇痛暴作、遇寒加重、得溫痛減、心痛徹背、背痛徹心、手足冷逆、面唇青紫晦黯、爪甲紫暗、舌質晦黯、舌質尖邊有瘀斑瘀點、舌下絡脈顯露，脈來或促或結或代、或微細欲絕。正如《諸病源候論·心痛論》所說：“心為火，與諸陽會合，而手少陰心之經(jīng)也。若諸陽氣虛，少陰之經(jīng)氣逆，謂之陽虛陰厥，亦令心痛。”《筆花醫(yī)鏡·心部》亦說：“心之寒，脈左寸必遲，其癥為暴痛。暴痛者，肢冷氣冷，綿綿不休。”《醫(yī)碥·心痛》對此病機及表現(xiàn)更有深刻的論述：“心為君主，義不受邪，若邪傷其藏而痛者，謂之真心痛。其癥卒然大痛，咬牙噤口氣冷，汗出不休，面黑，手足青過節(jié)，冷如冰，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，不治。”以上說明，心陽不振，寒凝血瘀，心脈阻塞，是形成胸痹心痛的重要病機。
③水停津阻：一般認為，水液代謝失調，主要與肺脾腎三臟有關。故有“虛損之痰，總不離脾肺腎三經(jīng)之不足也”(《不居集·痰證扼要》)之說，較少涉及于心。實際上心亦參加水液代謝的過程。心主血脈，血中含有大量津液，心陽推動血液運行全身時，亦將津液灑布全身。如心陽不振，溫運失職，在伴隨氣血失運的同時，亦常發(fā)生水津失布，水停津阻，生飲化痰，蓄積為患的病機?；蚱⒛I陽虛，水濕泛溢，水氣上逆，凌侮心陽，此時正值心陽已衰不能布散陰彌，又可發(fā)生水氣凌心的病機。常見心悸，氣短，眩暈，心下逆滿，小便不利等癥狀。如《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》說：“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲。”又如《傷寒明理論·悸》說：“其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心自不安，則為悸也。”心下停飲，雖有水氣凌心，但心臟自身陽虛是其根本，否則水氣不會停留心下而致心悸。若心陽虛弱，不能充分化氣行水，水停胸中，化生痰濁，發(fā)生寒痰血瘀互結的病機，引起胸痹，可見心胸憋悶脹痛、胸背引痛、喘息咳唾、心悸氣短、舌淡胖、苔厚膩、脈弦滑等癥。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》說：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣。”《醫(yī)宗金鑒》注解其義時說：“陽氣一虛，諸寒陰邪得以乘之，則胸背之氣痹而不通，輕則病滿，重者病痛，理之必然也。喘息咳唾，短氣證之必有也。”在胸痹胸痛的同時，見喘息咳唾之癥，是心陽虛、寒痰與血瘀共存所致。手少陰經(jīng)脈，循喉嚨，挾舌本，若心陽虛衰，不能溫通少陰經(jīng)脈，津血運行不利，寒凝咽喉，津停血瘀，或心陽素虛又外感寒邪，寒凝津血于咽喉，均可見咽喉疼痛、喉間暗紅、咳吐痰涎、聲音嘶啞、舌淡苔白等癥。如《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。”《傷寒貫珠集》在闡述其義時說：“少陰咽痛，……蓋少陰寒邪郁聚咽嗌之間，既不得出，復不得入。”用半夏散及湯治療，方中半夏化痰散結，可知此咽痛的病機為寒郁咽喉，津血凝滯。并從使用桂枝溫通心陽而推測，此類咽喉疼痛，既可由外寒侵犯，亦可由心陽虛衰，氣不化津，水津停阻所致。
心陽虛衰的發(fā)展趨勢比較復雜，?？梢鹦牡年庩杻商摗⑿钠㈥柼?、心肺陽虛、心腎陽虛、心陽暴脫等病機變化。
心的陰陽兩虛：心陽不足，陽虛則陰無以化，繼而陽損及陰，可至心陰不足，形成心的陰陽兩虛的病機。既有胸悶心痛，形寒肢冷，又有五心煩熱，舌紅光滑之癥。
心脾陽虛：心屬火，脾胃屬土，按照五行相生規(guī)律，心火有助脾暖土的功能。心陽虛，火不暖土，可引起脾胃虛寒。既可見胸痛胸悶，面舌晦黯，又可見胃脘隱痛，喜溫喜按等癥。
心肺陽虛：心肺同居上焦，宗氣貫心脈行血氣。心陽虛衰，久之必導致肺的陽氣虧損，引起心肺陽虛的病機。既見心悸胸痛，形寒肢冷，又見喘息咳唾等癥。
心腎陽虛：心腎相交，水火既濟。心陽虛衰，不能下溫腎陽，可致腎水寒凝和水氣凌心，引起心腎陽虛的病機。病人先有心悸氣短，而后出現(xiàn)水腫，下肢尤甚，腰膝酸冷等癥。
心陽虛反復發(fā)作，逐漸加劇，或心陽受到嚴重損傷，陽虛至極，宗氣大泄，可形成心陽暴脫的病機。
3)心血虛：《黃帝內(nèi)經(jīng)》只有血虛的籠統(tǒng)論述，尚未提到心血虛的名稱。《諸病源候論》、《千金要方》、《圣濟總錄》討論臟腑病機，提到心的虛證時，往往多是“血氣衰少”并提?！稘健分虚_始有“心血不足”的提法，如該書《驚悸怔忡健忘門》指出：“夫怔忡者，此心血不足也。蓋心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富則心君自安矣。多因汲汲富貴，戚戚貧賤，又思所愛，觸事不意，真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡。”這是對心血虛病因病機最早、最精辟的論述。其后《醫(yī)學入門》、《雜病源流犀燭》、《證治準繩》、《證治匯補》則采用“心血一虛”等提法。直到《癥因脈治》才最準確地使用“心血虛”的名稱。是書《內(nèi)傷不得臥》中說：“心血虛不得臥之癥，心煩躁亂，夜臥驚起，口燥舌干。五心煩熱，此心血不足，心火太旺之癥也。”至此之后，有關心血虛病機的論述更加完善，廣泛用于闡述各種病證。
引起心血虛的病因，多由思慮過度，暗耗陰血；或脾胃失運，生化不足；或失血過多，心血減少；或溫熱久戀，傷津耗血；或心氣先傷，由氣及血；或久病體弱，失治誤治所致。由于血液是心神活動的物質基礎，故心血虛的病機主要表現(xiàn)為心神失調。此外，脈為血之府，當心血不足時，亦可見到血脈失養(yǎng)的病機。
①心神失調：《筆花醫(yī)鏡·心部》云：“心體屬火，位南方，色現(xiàn)赤，……得血以養(yǎng)之，方能運慧思，用才智。”指出心主血，血養(yǎng)神。心神依賴血的供養(yǎng)，精神內(nèi)守，神志安寧，故乃精神充沛，神明清朗，意識清楚，思維敏捷，智慧聰明，記憶不忘。心血虧損，心神失養(yǎng)，六神無主，則可引起心神失調。根據(jù)精神失調表現(xiàn)的不同，其病機變化可分為神氣不足和神不守舍兩個方面。
神氣不足：心血不足，血不養(yǎng)神，心主神志的功能活動衰減，不能從事正常的精神思維意識活動，而致神氣不足。常見精神不振，思想不集中，反應遲鈍，健忘遺事等癥。如《圣濟總錄·心健忘》說：“健忘之病，本屬于心，血氣衰少，精神昏憒，故志動亂而多忘也。”《壽世保元·健忘》云：“夫健忘者，陡然而忘其事也。盡心力思量不來，為事有始無終，言談不知首尾。蓋主于心脾二經(jīng)，心之官則思，脾之官亦主思，由此思慮過度，傷心則血耗散，神不守舍。傷脾則胃氣衰憊，而疾愈深。二者皆主人事，則卒然而忘也。”進一步闡明健忘遺事的病機是心血虛衰，心神無主。
神不守舍：心血不足，不能養(yǎng)心，失于斂神，神氣失守，不得安寧，心神躁動，則為心悸怔忡，驚恐不安。正如《雜病源流犀燭·怔忡源流》所說：“怔忡，心血不足病也。人所主者心，心所主者血，心血消亡，神氣失守，則心中空虛，怏怏動搖，不得安寧，無時不作，名曰怔忡。”《馮氏錦囊秘錄·方脈驚悸怔忡健忘合參》亦指出：“怔忡者，心中跳動不安，惕惕如人將捕，有思慮便動者，皆屬于血虛也。”皆指出心血不足，血不養(yǎng)心，是引起心動不安，心悸怔忡的病機。若血不養(yǎng)心，心神浮越，神不守舍，神魄外游，則為失眠多夢。如《景岳全書·雜證謨·不寐》所言：“無邪而不寐者，必營氣不足也。營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍，故或為驚惕，或為恐畏，或若有所系戀，或無因而偏多妄思，以至終夜不寐，及忽寐忽醒，為鬼神不安等證。”《雜病源流犀燭·心病源流》亦說：“心為身之主，統(tǒng)領血海，故心血少則神不定，寢不安，百病集作。”再如《醫(yī)統(tǒng)》說：”心為棲神之所，凡思慮過多，則心血虧耗而神游于外，故多夢。”以上各條均有精辟論述，對闡明心血不足、神不守舍、引起失眠多夢的病機有重要意義。
②血脈失養(yǎng)：《素問·五臟生成篇》曰：“心之合脈也，其榮色也。”經(jīng)脈是血液運行的通路，心氣推動血液，充養(yǎng)經(jīng)脈，運行全身，營潤官竅、皮膚、四肢。心血盛衰，可影響臟腑組織器官的功能活動，同時以顏色光澤反映于外。心血不足，不能上榮于頭目，血失滋養(yǎng)濡潤，則為頭昏眼花。如《雜病源流犀燭·心病源流》說：“心主血，血即精也。心氣原自有余，特精傷而失血，心便不足。故血盛則神明湛一，血衰則志氣昏蒙。”指出心血不足可致頭昏。若心血不足，血不上榮于面，面部血絡充盈不足，可見面色淡白或萎黃；大失血時，面部血絡空虛，則為面色淡白無華，或突然面色蒼白。如《中醫(yī)臨證備要·面色〓白》說：“面白如紙，則為心氣垂絕。”口唇、舌質失卻心血供養(yǎng)，血絡失充。則為唇舌色淡、舌體瘦薄。心血不能營運四肢爪甲，則為肢體麻木、爪甲不榮。如《醫(yī)述》引《醫(yī)參》所云：“心主脈，爪甲色不華則心衰矣。”心血虛，血不充養(yǎng)經(jīng)脈，血脈空虛，脈體變小，故脈來細弱。如《筆花醫(yī)鏡·心部》說：“心之虛，血不足也，脈左寸必弱。”左寸脈候心，心血不足，脈失充養(yǎng)，故左寸脈細弱。
心血虛的病機進一步發(fā)展，可引起心肝血虛，心的氣血兩虛、陰血兩虛等病機變化。
心肝血虛：心主血，肝藏血。心血虛，不能提供血液為肝所藏，心病及肝，可引起肝血不足，進而發(fā)展形成心肝血虛的病機。病人既有面唇舌淡、心悸失眠，又有視減肢麻、爪甲不榮等表現(xiàn)。
心的氣血兩虛：血能化氣，心血虛，血不化氣，可引起心氣虛；心氣不足，氣不生血，亦可引起心血虛，從而形成心的氣血兩虛病機。病人心悸氣短、神疲乏力，與失眠多夢、面唇舌淡等癥同見。
心的陰血兩虛：血屬陰，心血虛，血中營陰減少，可以導致心陰虛，進而引起心的陰血兩虛病機。病人既有心悸失眠，面唇舌淡，同時伴見五心煩熱，潮熱盜汗等癥。
4)心陰虛《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代已開始對陰虛病機作了廣泛而粗略的概述?！秱s病論》中少陰熱化證的心煩不寐，以及用炙甘草湯治療心動悸等有關論述，已逐步涉及到心陰虛的病機。《外臺秘要·虛勞·心勞實熱方》關于五勞中心勞的論述：“心勞熱不止，肉毛焦，色無潤，口赤干燥，心悶，”并用“麥門冬飲”治療，是對心陰虛病機的深入闡說。宋金元時期，陰虛學說有了較大發(fā)展，一代養(yǎng)陰派大師朱丹溪，雖有“陰常不足”等著名論述，創(chuàng)造了大補陰丸、瓊玉膏等滋陰降火名方，亦還側重于肝腎陰虛。直到明代張景岳在討論怔忡病機時提出“此證惟陰虛勞損之人有之”(《景岳全書·雜證謨·怔忡驚恐》)，結合怔忡的病位，可以認為是對心陰虛病機的間接論述。秦景明《癥因脈治·心血虛不得臥》對心血虛的病機有一段描述：“心血虛不得臥之癥，心煩躁亂，夜臥驚起，口燥舌干，五心煩熱。”從整體情況來分析，此非心血虛所為，應是心陰虛的典型表現(xiàn)。特別在談到治法時又說：“心血虛不得臥之治，陰虛則陽必旺，故心血不足，皆是火癥，宜壯水之主，以制陽光，治宜滋陰降火。”因此，可以認為，這是對心陰虛病機的最深刻、最全面的論述?？上厥弦匝獮殛帲研年幪撎岢尚难?，未直接點出心陰虛的名稱。清代李用粹《證治匯補》對驚悸怔忡討論時亦有類似提法，但仍較為籠統(tǒng)地說成：“陰氣內(nèi)虛，虛火旺動”(《證治匯補·驚悸怔忡》)。迄至近代才較為明確地提出心陰虛的名稱，如《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗·辨證求本》中說：“心陰虛，則心煩，盜汗，口干，舌尖紅，或見低熱，健忘。”在全國高等院校統(tǒng)編教材中，對心陰虛的病機及證候作了準確的界定，才被大家公認和廣泛應用。
心陰虛的形成，常由情志不遂，五志化火，氣火內(nèi)郁，暗耗心陰；或由久病失養(yǎng)，勞心過度，心營漸耗，損傷心陰；或于溫熱疾病，熱入心營，灼傷心陰；或因嘔吐下利，出汗失血，久病重病，年老津虧，失治誤治，耗及心陰；心臟自身病變，如心火亢盛損傷，或心血不足，不能滋養(yǎng)，或心氣、心陽不振，不能化生，均可引起心陰虧損；其它臟腑疾病的傳變，如脾胃虛弱，生化不足，或肝腎陰虧，不能上養(yǎng)，亦可波及心陰，引起心的陰虛。心陰虛的基本病機是失于滋養(yǎng)；同時由于陰陽平衡失調，可引起虛熱內(nèi)生；嚴重時還可引起心陰暴脫。
①失于滋養(yǎng)：心陰是指心的陰液。由于血屬陰，血中含有津液，故心陰亦包括營血在內(nèi)，與血有著不可分割的聯(lián)系。心陰主要對心神、血脈和全身組織官竅起著滋養(yǎng)作用。心陰不足，失于滋養(yǎng)，可引起心神失調，血脈失養(yǎng)和形體官竅失潤的病機變化。
心神失調：心神活動屬陽，其性易動。必賴以心陰的滋養(yǎng)，作為內(nèi)守，包涵心神，神志才得安寧、清靜。心陰虛，心神失養(yǎng)，陰不制陽，陽氣浮動，擾動心神，心神失寧，則為心悸怔忡驚恐。如《景岳全書·雜證謨·怔忡驚恐》說：“怔忡之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕，無時得寧者是也。……此證惟陰虛勞損之人乃有之。蓋陰虛于下，則守氣無根，而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動于臍旁。”此雖源于在下的陰虛，必上損心陰，方可擾動心神而作驚悸?！蹲C治匯補·驚悸怔忡》更進一步指出：“人之所主者心，……陰氣內(nèi)虛，虛火妄動，心悸體瘦。”若心陰不足，陰不涵陽，陽不入陰，神不守舍，神魂外游，則為失眠多夢，夜臥不寧。如《景岳全書·雜證謨·不寐》說：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣擾，一由營氣不足耳。……無邪而不寐，心之營血之不足也。”心之營血，即包括心陰損傷在內(nèi)?！栋Y因脈治·心血虛不得臥》亦闡說：“心血虛不得臥之因，曲運神機，心血耗盡，陽火旺于陰中，則神明內(nèi)擾，而心神不寧，不得臥之癥作矣。”從“心血耗盡，陽火旺于陰中”可看出，已不是單純血虛所為，已包含心陰的損耗，才能產(chǎn)生陰不制陽。陽亢生火，擾動神明的病機。若心陰虧虛，陰不養(yǎng)神，神思減弱，記憶力減退，則可引起健忘。如《羅氏會約醫(yī)鏡·論怔忡驚悸恐懼健忘》說：“健忘者，心腎不交也。為事有始無終，言談不知首尾。治宜補腎而使之上交，養(yǎng)心而使之下降，則水火交濟，何健忘之有?”《辨證錄·健忘門》則進一步說明：“腎水資于心，則智慧生生不息；心火資于腎，則智慧生生無窮；茍心火亢，則腎畏火而不敢交于心；腎水竭，則心惡水干而不肯交于腎，兩不相交，則勢必至于兩相忘矣。”腎陰虧損，腎水不能上養(yǎng)心陰，心火亢不能下降，心腎失交，則作健忘。雖然本源在下，但必損及心陰，心神失養(yǎng)，才可能遇事善忘。
心脈失養(yǎng)：心主血脈，血中陰液有潤養(yǎng)心脈的作用。心陰耗傷，血中津液減少，或心陰不足，陰虛生熱，虛火內(nèi)熾，營陰被耗，血液濃縮而粘稠，血行遲慢、滯澀漸致瘀阻，即所謂“陰虛血瘀”。如《讀醫(yī)筆記·自嚙狂走是氣血熱極非祟也》說：“夫血猶舟也，津液水也。”“津液為灼竭，則血行愈滯。”指出血中津少，血粘運遲，而致血瘀。如果心體失養(yǎng)，血脈不暢，則可引起心痛。如《雜病源流犀燭·心痛源流》說：“夫心主諸陽，又主陰血，故因邪而陽氣郁者痛，陽虛而邪盛者亦痛；因邪而陰血凝注者痛，陰虛而邪盛者亦痛。”較早提出心陰虛引起心痛的病機?，F(xiàn)代《中醫(yī)證候診斷治療學·胸痛》才直接指出心陰失養(yǎng)可引起胸痛。該書在論述胸痛的病機時說：“心陰失養(yǎng)：胸痛胸悶，心悸怔忡，口干煩躁，失眠多夢，手足心熱，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈細數(shù)。”《陰虛證治·心痛》對其病機作了詳細闡述：“心痛屬陰虛者，多在心腎。……憂思不解，暗耗心陰，陰虛生熱，虛火內(nèi)熾，營陰被耗，心脈不暢，發(fā)生心痛。”陰虛引起心痛，仍因津少失滋，血行不暢，心脈阻滯所致。若心陰虧損，不能滋養(yǎng)，血脈失充，營運不利，則脈來細澀；或有虛熱內(nèi)生，虛火逼迫，血液加快運行，則為脈細數(shù)。如《癥因脈治·心血虛不得臥》說：“心血虛不得臥之脈，左寸細數(shù)，沉按多疾。”
形體官竅失養(yǎng)：心陰隨血液運行于全身臟腑組織、五官九竅、四肢百骸，發(fā)揮滋養(yǎng)、濡潤作用。心陰虧損，不能滋養(yǎng)形體官竅，外見口鼻唇咽干燥、舌紅少苔乏津、皮膚干澀、毛發(fā)枯槁的表現(xiàn)，內(nèi)見小便短少、大便干結、脈細等癥狀。
②虛熱內(nèi)生：心陰與心陽相互為用，協(xié)調平衡。心陰有損，不濟心陽，陽失制約，心陽偏亢，氣有余便是火，則致虛熱內(nèi)生。心陰虧損，虛火擾神，則為心煩不安；胸為心位，虛熱充胸，自覺胸中熱悶。如《辨證錄·虛煩門》說：“腎水交心，而成既濟之泰。……故既濟而心安，未濟而心煩耳。老人孤陽無水，熱氣上沖，乃腎火沖心。火之有余，實水之不足。”充分說明，腎陰耗損，不能上養(yǎng)心陰，心陰虛，心火擾動，可致虛煩。心經(jīng)經(jīng)脈循行咽喉，上通于舌，心陰虛，虛火上擾唇舌，可為咽喉干痛、唇紅干燥、舌尖紅、口舌生瘡、出血、潰爛；虛火上升，頭面血脈充盈，可見面紅目赤；夜晚屬陰，心在液為汗，心陰虛損，入夜之際，衛(wèi)陽由表入里，加重陰虛陽亢的程度，虛陽外浮，故易見潮熱盜汗之癥；手厥陰經(jīng)脈行于掌心，手少陰經(jīng)脈通足心，故心陰虧損者，易見五心煩熱。正如《證治匯補·驚悸怔忡》所云：“有陰氣內(nèi)虛，虛火妄動，心悸體瘦，五心煩熱，面赤唇燥，左脈微弱，或虛大無力者是也。”
③心陰暴脫：“心為五臟六腑之大主。……故主明則下安，主不明則十二官危”(《素問·靈蘭秘典論》)。心陰是維系心神活動的物質基礎，高熱、大汗、大吐、大失血等諸多因素，最易導致心陰嚴重丟失。心陰欲脫，不系心陽，陰竭陽脫，神無依附，則易發(fā)生心陰暴脫，神氣消亡，出現(xiàn)亡陰神昏的危重病機。除見神志昏迷外，還可見到大汗不止、汗熱粘手、唇紅舌絳干焦、手足溫和、脈細數(shù)無力等表現(xiàn)。如《增補評注溫病條辨·上焦篇》說：“太陰溫病，不可大汗，……汗出過多，心神昏譫語。”此即熱盛傷陰，陰竭津涸而引起的亡陰昏迷的病機。
心陰虛的病機進一步發(fā)展，可引起心的陰陽兩虛、心的氣陰兩虛、心腎不交等病機變化。
心的陰陽兩虛：心陰虛，陰損及陽，可致心陽虛，進而形成心的陰陽兩虛(見心陽虛)。
心的氣陰兩虛：心陰虛，不能化氣，或陰虛氣無所附，損及心氣，可引起心的氣陰兩虛(見心氣虛)。
心腎不交：心陰虛，心火上炎，不能下降，或心陰虛，下汲腎陰，腎陰虧損，水火失濟，易致心腎不交。上見驚悸失眠，下見腰膝酸痛、遺精等癥。
(3)心氣虛的現(xiàn)代研究
1)心功能變化蔣方健、張立等指出，心氣虛者，存在著不同程度的左心功能不全。孫界平等觀察心氣心陽虛者心功能檢測結果得出，心氣虛左心收縮功能雖然明顯減退，但泵血功能還能代償，只有心陽虛才失去代償能力。李紹芝發(fā)現(xiàn)心氣虛者，心輸出量明顯減少，與正常人、心陰虛心脈痹阻各組比較有高度顯差，從而推測左心室舒縮功能障礙導致心輸出量減少是心氣虛產(chǎn)生的原因之一。柳文儀更觀察到心氣虛的每搏輸出量，每分排血量，射血分值，射血指數(shù)，左室小軸縮短百分率均值均較正常組明顯減少。孫界平作ESD、SV、EF等8項心功能指數(shù)檢測，發(fā)現(xiàn)心氣虛者僅ESD與正常組有顯著性差異，76例心氣虛者涉及多個系統(tǒng)的慢性疾病，認為各種慢性疾病久而久之均可導致心氣虛弱，造成左心功能低下。柳侃等對心氣虛者作了心搏間距變化和運動后心率復常時間檢測，結果表明心氣虛者自我調節(jié)功能明顯減退，心搏間距變化和運動后心率復常時間，在一定程度上反映了心血管植物神經(jīng)和心臟代償功能，可作為一項客觀定量指標。樊良卿等觀察心氣虛者ST〓有異常改變，認為與左心功能減退密切相關。史載祥通過心機圖的測定，也發(fā)現(xiàn)心氣虛者具有不同程度的左室功能不全，主要表現(xiàn)在LVET(心肌收縮力指標)的縮短，PEP(左室收縮力及壓負荷)延長，IRP(反映心肌功能特性的指標)的延長。PEP/LVET、α％比值的增大，反映了各階段左心室內(nèi)壓上升速率減慢，射血分數(shù)減少以及左心室順應性減低，左室舒張末期壓力的增高，并且這些改變隨心氣虛的加重而惡化。任樹生等通過實驗認為心功能障礙，心搏出量減少，組織絕對或相對灌流不足是產(chǎn)生心氣虛的病理基礎，心功能不全確實可以從一個側面反映心氣虛的本質。周躍群發(fā)現(xiàn)當心氣不足、心主血脈功能失常時，心電圖?？商崾揪徛穆墒С?、心房纖顫、室性早搏，實質上這類心律失常是心氣虛的病理基礎。程偉等對64例心氣虛者與正常人比較后顯示左室舒張和收縮功能均低下(P＜0.01)，反映左室舒張性能指標的舒張時間振幅指數(shù)(DATI)較收縮指標左室射血前期／左室射血期(PEP／LVET)更為敏感。牛天福等發(fā)現(xiàn)心氣虛者心率變異性(HRV)明顯減低(P＜0.01)，左室排血功能降低，舒張儲備功能下降，甚至發(fā)生障礙，說明HRV可以客觀反映心氣虛變化特點，且HRV有隨增齡而減少，以及白晝高、夜晚低的特點，符合陰盛陽虛的規(guī)律。張雯娥等檢測表明，心氣虛與左心室功能減弱具特定的相關性，而且還存在潛在的瘀血證，其VPe(左心室有效泵力)，SV(心搏出量)，CO(每分鐘輸出量)，CI(心臟指數(shù))的實測值均顯著降低(P＜0.01)，反映心肌收縮力減弱，儲備功能降低，泵血功能減退和左室排血量減少。潘毅選出心氣虛診斷的判別函數(shù)指標為代表心功能狀態(tài)的PEP／LVET，代表心泵血功能的CO，代表心肌收縮力的HI，從多角度反映了左心功能狀態(tài)，建立了心氣虛診斷的判別函數(shù)。楊振平等發(fā)現(xiàn)心系四虛證病情輕重程度與相應的左心功能低下程度密切相關，Qu／LVET的值為心陽虛＞心氣虛＞心陰虛＞心血虛，四證間有顯著性差異。鄭源龐等應用阻抗心動圖檢測，發(fā)現(xiàn)心氣虛狀態(tài)下，兼有血瘀證對左心功能下降影響最大，其次為氣滯證，痰濁證影響最小。賈寶善等應用核聽診器對冠心病心氣虛患者檢查表明，氣虛輕者首先表現(xiàn)為舒張功能減退，重證氣虛者還伴有泵血功能減退，與中醫(yī)的氣病在先，血病在后，氣虛血瘀病機相符。
肺氣有助心行血的作用，心氣虛亦會引起肺功能的改變。如張立等發(fā)現(xiàn)心氣虛者第一秒時間肺活量、最高呼吸流速、肺活量均較正常人低，通過逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)心氣虛的肺活量(Y〓)與RPEP/RVET，SV，CO，CI，TPR，PEP／LVET，ICT／LVET間有相關關系，從而認為心氣虛提示宗氣生成不足，肺的通氣功能也受到一定損害。
2)血液功能改變宋崇順等將心氣虛者與正常人作對比研究，發(fā)現(xiàn)心氣虛的血粘度異常增高，紅細胞聚集性異常增強。蘇南湘等發(fā)現(xiàn)紅細胞電泳時間也明顯延長。鮑廷熙等綜合ACG(心尖搏動圖)，ST〓(心室收縮間期時間)兩方面參數(shù)測定，發(fā)現(xiàn)冠心病氣虛患者血流動力學指標異常率為100％。董文芳等通過觀察發(fā)現(xiàn)心氣虛者全血粘度顯著增高，血液循環(huán)總外周阻力升高，微循環(huán)半更新時間和微循環(huán)平均滯留時間延長，表明有瘀血傾向。周宜軒等也發(fā)現(xiàn)心氣虛患者血液流變學表現(xiàn)為高凝固性、高粘滯性，與正常人相比，差異非常顯著。張雯娥也發(fā)現(xiàn)心氣虛患者在左心室功能不全的基礎上并存在高粘血癥，血管總外周阻力增高和微循環(huán)郁滯。劉安如等觀察到心氣虛者當合并高、低血癥，均表現(xiàn)為心率增快，載體血液粘度偏高，除合并血壓偏高外，每搏心排血量減少，心功能下降，并出現(xiàn)微循環(huán)血流緩慢。合并血壓偏高組，出現(xiàn)心排血量增高，心泵力加強，為機體代償功能導致左室負荷加重，ALT、TM下降，影響器官組織微循環(huán)中的血氧交換，不利于機體組織供氧。張道亮等還發(fā)現(xiàn)心氣虛患者血沉和血沉方程K值明顯高于正常人和對照組，并認為紅細胞集聚性增強是患者血粘度增高的原因。
3)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能改變俞兵等用放射免疫法測定心氣虛患者的血漿心鈉素樣免疫活性物質，發(fā)現(xiàn)心氣虛病情程度和心功能分級是相關的，重證至輕證，由Ⅳ級至Ⅰ級，呈遞減現(xiàn)象。血漿心鈉素樣免疫活性物質可作為心氣虛患者的客觀指標之一，并能反映心氣虛損傷的嚴重程度。趙家祺等發(fā)現(xiàn)心氣虛患者淋巴細胞內(nèi)cAMP高于正常組平均數(shù)，而淋巴細胞轉化率又明顯低于正常組平均數(shù)，說明心氣虛的細胞免疫功能低下，淋巴細胞內(nèi)cAMP含量增高對淋轉起了抑制作用。張道亮等測得78.9％的心氣虛患者呼吸差小于15次/min，78.9％的患者30/15比值小于1.03，與健康人比較有非常顯著性差異(P＜0.01)，說明其迷走神經(jīng)功能嚴重受損，同時還有47.4％的病例立臥差小于15次/min，臥立血壓差也有增大的趨勢，提示心氣虛患者站立時壓力感受器傳入神經(jīng)及(或)交感神經(jīng)敏感性降低。研究還表明，心氣虛患者24h尿中兒茶酚胺總量均明顯高于健康人(P＜0.01)，說明其交感神經(jīng)介質的合成與分泌是增加的，即此類患者交感腎上腺系統(tǒng)的功能的活動是增強的。郭姣發(fā)現(xiàn)心氣虛患者的唾液淀粉酶活性比值均下降(P＜0.01)。脾氣虛組低于心氣虛和肺氣虛組，但下降至一定值域時，則為脾氣虛特有現(xiàn)象，對氣虛診斷有定性定量意義。廖家楨等又觀察到心氣虛者血漿皮質醇含量、24小時尿17-羥皮質類固醇、17-酮皮質類固醇含量皆在正常的高值，有助于心氣虛與腎陽虛的鑒別；而腎上腺素和去甲腎上腺素含量高于正常(P＜0.05)，膽堿酯酶活性未見異常，也提示心氣虛者以交感神經(jīng)機能偏亢為主。同時心氣虛合并腎虛者血漿雌二醇(E〓)含量增高，睪酮(T)含量為正常的低值，E〓/T比值比正常明顯增高。
4)核酸蛋白質、能量代謝及微量元素的改變廖家楨等還發(fā)現(xiàn)心氣虛者血漿核酸總量，DNA、RNA的含量皆明顯低于正常。紅細胞、血紅蛋白、2，3—二磷酸甘油酸(DPG)含量明顯高于正常，提示心氣虧虛，帥血運行無力，血液瘀滯，從而導致組織缺血缺氧。周光耀等發(fā)現(xiàn)心氣虛病人的紅細胞糖酵解活力均低于正常人，且尿肌酐、尿尿酸和尿尿素氮含量也明顯比正常人低。羅陸一等測定了心氣虛者紅細胞超氧化物歧化酶活性與血清過氧化脂質含量，與正常人比較，前者顯著降低，后者顯著升高，表明兩指標的變化與心氣虛證密切相關。黃獻平等觀察到心氣虛組Zn，Ca含量及Zn／Ca明顯低于健康組(P＜0.01)，F(xiàn)e含量下降(P＜0.01)，而心氣虛組Zn，Cu，F(xiàn)e，Ca含量明顯低于心血瘀阻證，Ca明顯低于心血虛組，Zn，F(xiàn)e，Ca含量明顯低于肺氣虛證，提示血清Zn，Cu，F(xiàn)e，Ca含量變化與中醫(yī)辨證存在一定關系。
2.肺病病機
肺位于膈上，居于胸中，位置最高，故有“華蓋”之稱。肺葉嬌嫩，虛如蜂巢，不耐寒熱，其性清肅。肺有主氣、司呼吸，通調水道，宣散衛(wèi)氣，朝百脈、主治節(jié)，主皮毛，主嗅覺和發(fā)聲等生理功能。肺臟自身的位置結構和功能特點，使肺受病之后，常呈現(xiàn)下列病機變化。
呼吸功能失調：肺主呼吸，是體內(nèi)外氣體交換的場所。病邪犯肺，呼吸運動異常，易見呼吸不暢、呼吸困難等表現(xiàn)，甚者可引起呼吸功能衰竭。
主氣功能異常：肺主諸氣，與氣的生成和氣機升降出入運動有密切關系。肺發(fā)病時，不能宣通上竅，可致上竅不通，呼吸不利。不能肅降肺氣，可致肝氣不降，逆侮肺金；胃氣上逆，腑氣不通；腎氣不納，氣不歸元。不能宣發(fā)衛(wèi)氣，可致衛(wèi)表不固。不能化生宗氣，可使臟氣衰微，全身功能低下。
津液代謝失調：肺主通調水道，為水之上源，與津液的輸布、排泄密切相關。肺不布津，可使臟腑形體官竅失于滋養(yǎng)；氣不化津，水液停聚，可生濕成飲化痰；氣不行水，水氣泛溢，可致全身水腫。
血液運行不暢：肺朝百脈，宗氣有貫心脈而行氣血的作用。肺病不能助心行血，心肺同病，可致血行瘀阻。
衛(wèi)外功能不固：肺主皮毛，為防御外邪的屏障。外邪侵襲，衛(wèi)氣被遏，肺氣受困，故易發(fā)生肺衛(wèi)失宣的病變。
肺病的原因：外感六淫，痰飲內(nèi)停，情志失調，勞倦過度，飲食不節(jié)，稟賦不足，年高體弱，久病重病，失治誤治，其它疾病的傳變，均可引起肺的病變。
肺的病理變化雖然十分復雜，然而歸納而言，最基本的變化卻是氣化失司和津液代謝障礙，表現(xiàn)為氣津失調的病變趨向。同時由于肺的許多生理功能都是通過肺的宣發(fā)和肅降兩種運動形式而得以實現(xiàn)，故肺病常以宣發(fā)和肅降失調為機要。
從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始就有肺實和肺虛的提法，如《素問·通評虛實論》說：“氣虛者肺虛也。”《素問·大奇論》有“肺滿皆實”之說，成為肺病按虛、實病機分類之肇始。后世許多經(jīng)典醫(yī)著和方書，均以虛實為綱討論肺病病機。根據(jù)致病原因的不同，外感六淫，內(nèi)傷七情，病理產(chǎn)物停留，邪正劇烈相爭，病理活動劇烈、亢盛有余，多表現(xiàn)出偏實的病機；邪氣太盛，或病情遷延，正氣受損，肺的氣血陰陽不足，臟腑功能活動減弱、衰退降低，又反映出偏虛的病機變化。
(1)肺實的病機《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已開始有“肺氣盛”的提法，并從脈癥方面討論肺氣盛的病機變化。如《素問·病能》有：“肺氣盛則脈大，脈大則不能偃臥。”《靈樞·淫邪發(fā)病篇》有：“肺氣盛，則夢恐懼，哭泣，飛揚”等論述，指出肺氣盛可引起精神失調。可以看出《內(nèi)經(jīng)》已初步提到肺實的病機。但最為明確提出肺實病機的應是《中藏經(jīng)》，此書不僅把肺的病機按虛、實分類，有《論肺臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》的專章，而且直接點出“肺實病”的名稱，綜合肺實病機的典型脈癥：“肺實病則上氣喘急咳嗽，身熱脈大也。”隨之《諸病源候論·肺病候》也說：“肺氣盛，為氣有余，則病喘咳上氣，肩背痛，汗出，尻陰股脛足皆痛，是為肺氣之實也。”肯定了肺氣盛則為肺氣實之病機。其后，《千金要方》、《圣濟總錄》、《濟生方》更深入探討了肺實的病機和表現(xiàn)。臨床實踐觀察表明，肺臟發(fā)病時，病機偏實者居多。其原因主要與肺的宣發(fā)、肅降運動有關。六淫邪氣從口鼻、皮毛侵襲人體，肺衛(wèi)之氣奮起抗邪，邪正相爭，邪氣受抑，同時肺的宣發(fā)運動亦受阻礙，衛(wèi)氣被遏，肺氣被困，形成肺衛(wèi)俱實的病機。若病邪由表入里，侵犯肺中；或病理產(chǎn)物內(nèi)生，停積肺中，無論是寒邪的凝滯，熱邪的消灼，痰飲水濕的壅遏，均可使肺氣閉阻，宣發(fā)、肅降失調，形成一派邪氣亢盛，病情偏實的病機變化。由于肺實主要表現(xiàn)為宣降失調，故肺實的病機包括肺失宣發(fā)、肺失肅降、肺失宣降三個方面。
1)肺失宣發(fā)：肺主氣，向上向外升宣、發(fā)散以宣通肺竅，宣布衛(wèi)氣，流暢氣機。感受外邪，病邪犯肺，最易導致肺失宣發(fā)，而呈現(xiàn)上竅失宣，肺衛(wèi)失宣，進而引起呼吸不暢等病機變化。
①上竅失宣：鼻與喉均為肺之上竅。肺氣宣發(fā)，氣津上布，則上竅通利。病邪犯肺，宣發(fā)失職，使上竅失宣，可致肺氣不通、津液不布、發(fā)音受阻。
肺氣不通：邪氣閉肺，宣發(fā)失職，肺氣不能上宣于鼻。氣滯鼻中，與津液相搏，壅塞鼻道，可使鼻塞不通，香臭莫辨?！妒備?#183;小兒鼻齆塞》說：“小兒鼻齆者(鼻塞不通)，肺氣不利也。”即言這種病機。肺氣與邪抗爭，努力沖上，一時宣通閉塞之竅，則發(fā)為噴嚏。肺氣不通于喉，氣津凝滯，阻礙經(jīng)絡氣機，可致喉痛。
津氣不布：上竅失宣，氣不布津于鼻，鼻失滋潤而作干燥。若風寒襲肺，影響鼻中氣津輸布，氣滯津停，蓄積化涕，無熱煎熬，則鼻流清涕。《圣濟總錄·小兒多涕》：“肺氣不和，風冷乘之，使氣道遏而不通，則風冷與氣上畀(音閉)，蒸而為液，其液復畀于下，故令鼻多涕。”若受風熱之邪煎熬，涕變稠濁，則流濁涕。若氣不布津于喉，津少失濡，則喉中干燥。若津液停聚，熱邪煎熬，痰熱互結，郁蒸逼迫，則為咽喉紅腫疼痛。
發(fā)音受阻：肺氣通于喉，則聲音得彰。邪氣犯肺，上竅失宣，肺氣不能鼓動喉頭會厭，可致聲啞、失音?！鹅`樞·憂恚無言論》說：“人卒然無言者，寒氣客于會厭。”《景岳全書·雜證謨·聲喑》：“聲由氣而發(fā)，肺病則氣奪，此氣為聲音之戶也。”均闡明外邪閉阻，肺氣失宣，氣不上沖而影響發(fā)聲的病機。
②肺衛(wèi)失宣：肺主宣發(fā)，將衛(wèi)氣和津液布敷體表以“溫分肉，充皮膚，肥腠理”，抗御外邪。六淫之邪由口鼻皮毛侵犯人體，凝閉肺衛(wèi)，肺氣宣發(fā)之機受阻，衛(wèi)表調節(jié)功能失職，則引起肺衛(wèi)失宣的病機。由于病邪性質和個體因素的差異，肺衛(wèi)失宣后其病機發(fā)展趨勢各有側重，主要有衛(wèi)氣遏郁、腠理失調、經(jīng)氣不利、津少失濡、水氣泛溢等幾個方面。
衛(wèi)氣遏郁：風寒暑濕燥火等六淫邪氣侵犯肌表，均可引起衛(wèi)氣遏郁。這是因為，六淫襲表，衛(wèi)氣奮起抗邪，在祛邪外出的同時，自身亦受到邪氣的困頓而不暢，反被邪氣所遏。衛(wèi)氣被遏，衛(wèi)陽失卻溫煦則惡寒；衛(wèi)陽抗邪，陽浮肌表，不得外泄，郁于體表而發(fā)熱；邪氣傷衛(wèi)，與衛(wèi)陽抗爭同時進行，則惡寒與發(fā)熱并見。其中寒邪襲表，其收引、凝滯之性不僅可直接遏郁衛(wèi)氣，還可通過收縮皮毛、汗孔，閉塞腠理而阻礙衛(wèi)氣運行，故寒邪是引起衛(wèi)氣遏郁的主要病機，惡寒發(fā)熱之癥尤為顯著。
腠理失調：腠理是皮膚、肌肉、臟腑之紋理，是滲泄體液，流通氣血的門戶，受肺衛(wèi)之氣的調節(jié)。邪氣犯肺，肺衛(wèi)失宣，易引起腠理開闔失調。
寒邪易使腠理閉塞。寒為陰邪而主收引、凝滯，能使皮毛收縮，汗孔關閉，腠理闔而不開，肺衛(wèi)之氣不能宣發(fā)津液外泄，可致無汗、惡寒之癥?！端貑?#183;舉痛論》說：“寒則腠理閉，氣不行。”清楚地揭示了寒氣閉塞衛(wèi)氣，腠理失宣的病機。
風、暑、熱邪可致腠理開泄。風為陽邪，其性開泄，由外侵襲，易傷衛(wèi)氣。衛(wèi)陽不能充皮膚，肥腠理，開闔失司，玄府失密，故見汗出惡風之癥。正如《傷寒溯源集·中風正治》所說：“中風，風傷衛(wèi)也。……風邪襲于毛孔，衛(wèi)氣不能司其開闔之常，玄府不閉，故汗出。”暑、熱亦為陽邪，暑熱犯肺，里熱熾盛，郁蒸升散，可使腠理疏松，津液外泄，汗出不止。即《素問·舉痛論》“炅則腠理開，營衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄”之意。由此可見，風邪開泄，暑、熱升散，雖然病機有別，但均能使玄府失其開闔，而致肌腠失調。
經(jīng)氣不利：六淫襲表，肺衛(wèi)失宣，衛(wèi)表不固，經(jīng)絡空虛，邪氣乘虛而入，阻礙經(jīng)氣運行，導致經(jīng)氣不利，表現(xiàn)以疼痛為主的癥狀。
風邪善行而數(shù)變，風邪外襲，阻滯經(jīng)絡，閉塞經(jīng)氣，阻閉的部位游移不定，善動不居，故引起頭身、關節(jié)、肌肉游走性疼痛。并因經(jīng)氣不利，經(jīng)脈失養(yǎng)，誘發(fā)經(jīng)脈攣急而生風，則出現(xiàn)口眼歪斜、肌膚麻木、肢體強直、手足痙攣等動風的癥狀。
寒為陰邪，主收引、凝滯。寒邪侵襲經(jīng)絡，經(jīng)氣凝滯，經(jīng)脈收引，引起劇烈疼痛，表現(xiàn)為頭項強痛、身疼腰痛、周身骨節(jié)疼痛，手足拘急等癥。正如《素問·舉痛論》所說：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行?？陀诿}外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”不通而痛，是寒邪滯塞經(jīng)氣的主要病機。
濕性屬陰，侵襲經(jīng)絡，最易阻礙氣機。又因其性粘滯、重著，常使經(jīng)氣膠著，纏綿難解。所致疼痛以重著、酸痛為特征，可見頭重如裹、身重困倦、肢體肌肉關節(jié)酸痛、重著不移諸癥。
津少失濡：肺主宣發(fā)，是指肺氣有推動衛(wèi)氣、津液以及水谷精微輸布全身，以溫潤肌腠皮毛的作用?！鹅`樞·決氣篇》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，如霧露之溉，是謂氣。”所謂上焦開發(fā)，就是指肺的宣發(fā)、輸布、濡潤作用。燥熱之邪犯肺，一方面，肺衛(wèi)失宣，氣不布津，可致津少失濡。另一方面，燥性干澀，易吸收水分；邪熱炎熾，易耗傷津液，均可導致津少失濡，臟腑、官竅、肌肉、皮毛失養(yǎng)，引起口、咽、鼻、唇、舌、皮膚干燥、毛發(fā)焦枯、干咳少痰、二便短少等癥。
水氣泛溢：肺為水之上源，肺氣有通調水道的作用。風、寒、濕、熱等邪氣外襲，肺衛(wèi)失宣，氣津不布，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，下不能通行水道，水氣泛溢，停留皮里，全身水腫、皮膚繃急、骨節(jié)疼痛、發(fā)為風水?！督饏T要略·水氣病脈證并治》說：“風水，一身悉腫，脈浮而渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之”。前人有風水“本之于腎”(《素問·水熱穴論》)，為腎虛汗出受風而致之說。根據(jù)越婢湯以麻黃宣肺行水使風水得消來分析，肺衛(wèi)失宣，水氣泛溢應當為誘發(fā)風水的重要病機。
總之，六淫邪氣從口鼻皮毛而入，痰濁水濕病理產(chǎn)物從內(nèi)而生，均會遏郁肺氣，導致宣發(fā)失職。肺失宣發(fā)，肺氣不能上通，呼氣不出，濁氣存內(nèi)，呼吸失暢，胸中滿悶。積存之濁氣不能下降，逆而向上，最終導致呼吸不利，引起咳逆氣喘等癥。
2)肺失肅降：肺為“華蓋”，居其高位，肺氣肅降，吸收清氣，下布精微，水精四布，五經(jīng)并行，排泄廢物，潔凈肺系，諸臟自安。若受邪氣干擾，不行清肅之令，肺氣失降，可引起肺氣上逆，肅降失職，上竅閉塞等病機變化。
①肺氣上逆：肺主肅降，能使肺氣向下流通，保證吸納自然界之清氣，使之輸布全身。肺為嬌臟，喜清肅，不容異物，一旦受到外邪侵襲，或水濕痰飲瘀血等病理產(chǎn)物停留，均可影響肺氣向下通降的功能。肺氣不降，升降反作，逆而向上，表現(xiàn)咳逆氣喘等一系列氣逆沖上的癥狀。由于肺失肅降不是一個單獨的病機，常與肺氣失宣密切相關，故涉及肺氣上逆的其它內(nèi)容，放入肺失宣降中討論。
②肅降失職：肺居高位，為華蓋之臟，肺氣以肅降為順。肺氣肅降，可使胃氣無上逆之變，同時能保證大腸之氣下行，發(fā)揮正常的傳導功能，使胃腸氣機暢行無阻。若邪氣襲肺，肺氣閉塞，清肅之令不行，肺氣不能下降大腸，傳導失職，糟粕停留腸間，大腸積滯不通，則引起大便秘結，艱澀難排。進而腸中氣滯，出現(xiàn)腹痛腹?jié)M、濁氣上逆等癥?！睹}訣·大小便病脈》云：“肺脈浮兼實，咽門燥又傷，大便難且澀，鼻內(nèi)乏馨香。”用歌括形式，簡明扼要地闡述了肺氣不能下降，可致腸道氣滯，腑氣不通的病機?！兜は姆?#183;論通大便禁忌》亦說：“予觀古方，通大便皆用降氣之品，蓋肺氣不降，則大便難傳送。”葉天士治便秘用開降肺氣法，亦源于此。他在《臨證指南醫(yī)案·便閉》說：“若濕熱傷氣，阻遏腸腑者，則理肺氣以開降之。”華岫云在按語時歸納其治法云：“若濕熱傷氣，阻遏腸腑者，則理肺氣以開降之。”均源于肺失肅降的病機。若邪熱雍肺，肺失肅降，可在高熱氣粗、咳喘痰黃稠的同時，兼見腹部脹滿、疼痛拒按、大便秘結等大腸燥熱互結之證。
肺失肅降對大便影響存在雙向反應。如上所述，肅降不行，肺氣不能下降大腸，傳導阻滯，可致大便秘結。若邪氣犯肺，毒熱逼迫，可使肺氣肅降太過，邪毒與水濕夾肺氣直迫大腸，使之傳導紊亂，引起腹泄便溏之癥。如小兒麻疹所見泄瀉，即是肺熱移于大腸所成?！夺t(yī)宗金鑒·痘疹心法要訣》說：“麻疹瀉泄，乃毒熱移入腸胃，使傳化失常也。有腹痛欲解，或赤或白，或赤白相兼者。”麻疹毒熱壅肺，不得外透，熱勢內(nèi)迫，雖向上沖逆，亦不能外透，勢必夾雜痰熱毒邪，向下直瀉，逼迫肺氣下降而成瀉泄。此外，外感六淫邪氣，肺衛(wèi)失宣，邪迫大腸，傳導失調可引起里急后重的下痢證。喻嘉言開提肺氣，逆流挽舟而治痢疾之法，就是根據(jù)肺氣肅降太過的病機而制定。
③上竅閉塞：正常生理狀態(tài)下，肺氣肅降，水液下輸膀胱，小便排泄正常。若外邪閉肺或痰熱阻肺，肺為邪熱所傷，熱盛津傷，肺金燥熱，肺氣不能肅降，津液不能下輸膀胱，氣化無權，發(fā)為癃閉。朱丹溪說：“肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。……如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。”(《丹溪纂要·淋閉》)治用吐法以通小便，取其上竅通，下竅自出之意。吳鞠通治療癃閉也提出“啟上閘，化肺氣，宣上則利下”的治法。
此外，肺失肅降，金不制木，可引起木火刑金的病機。較早提出這一病機的是李東垣，他在《東垣十書·秋傷于濕冬生咳嗽》中說：“秋令不及，所勝妄行，故火得以炎上而克金，心火既刑于肺，故肺氣逆而為咳。所不勝者侮之，故木氣上行，與火同德，動而不息也。”先言心火傷肺，肺氣上逆，肅降不行，引出肝氣反侮的病機。其后《癥因脈治·肝經(jīng)咳嗽》云：“肝經(jīng)咳嗽之因，木氣怫郁，肝火時動，火盛刑金，則為咳喘。”提出肝火犯肺可致咳喘，這里強調木旺刑金，理當包含肺氣失制，木反侮金的病機。直到唐容川，才明確地對這一病機作出論述?！堆C論·臟腑病機論》說：“金不制木，則肝火旺，火盛刑金，則蒸熱，喘咳，吐血，癆瘵并作。”這是因為肺主肅降，其性清涼。肝主升發(fā)，內(nèi)寄相火。肺氣清肅，可防止肝木相火太過，以遂其升發(fā)之性。即金能制木，肺氣清肅下行，肝氣得以調和。肺氣肅降失職，肝木無制，升發(fā)太過，則木火反侮肺金，常見頭暈頭痛，胸脅脹痛，咳逆咽干，吐痰黃稠等癥。
3)肺失宣降：肺的生理運動以宣發(fā)、肅降為基本形式。宣發(fā)肅降相輔相成，保證肺的多種生理功能正常進行。發(fā)生病理變化時，既可單獨表現(xiàn)為肺氣失宣，或肺氣失降，但大多數(shù)情況下是相互影響，同時失調，表現(xiàn)為肺的宣降失司。肺失宣降的病機變化主要有氣機失調，津液不布和治節(jié)不行三大類。
①肺氣郁滯：肺主氣，升降出入有序，則全身氣機協(xié)調。邪氣阻滯或病理產(chǎn)物停留，肺氣不能向上向外升宣，亦不能向下向內(nèi)肅降，升降失司，氣機最易停滯在胸中，導致肺氣壅塞，表現(xiàn)為胸悶不舒、胸膈似阻，胸背脹痛等癥?！端貑?#183;至真要大論》所說的“諸氣膹郁，皆屬于肺”，正是對肺氣閉郁這一病機的高度概括。此外，情志不遂亦可導致肺氣郁滯。如《醫(yī)述·郁》說：“所謂郁者，清氣不升，濁氣不降也。然清濁升降皆出于肺，使太陰失治節(jié)之權，不唯生氣不升，收氣亦不降，上下不交而郁成也。”葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》中用“開降肺氣”治療郁證，就是根據(jù)肺的宣降失職而制定的法則。
肺氣上逆：肺失宣降，肺氣閉塞，進一步發(fā)展，肺氣不降，反而上逆，可形成肺氣上逆的病機，表現(xiàn)為咳嗽、喘促、呼吸困難、痰涎壅盛諸癥。并隨致病原因不同，癥狀表現(xiàn)各異。邪熱犯肺，肺中痰熱熾盛，逼迫肺氣上逆，而致肺的實熱證，表現(xiàn)為咳喘氣粗、聲高息涌、咳吐黃濁稠痰等癥。如《素問·刺熱論》說：“肺熱病者，先淅然厥起毫毛，惡風寒，舌上黃，身熱。熱爭則咳喘，痛走膺背，不得太息，頭痛不堪。”熱爭則咳喘，即言肺氣與邪熱相互搏擊，肺氣閉塞，肺氣上逆的病機?！肚Ы鸱?#183;肺實熱》也說：“病苦肺脹，汗出若露，上氣喘逆，咽中塞，如欲嘔狀，名曰肺實熱也。”
寒邪犯肺，寒痰凝滯，肺氣壅塞，可致肺的寒實證，表現(xiàn)為咳喘哮鳴、胸悶氣緊、痰多色白清稀。如《靈樞·邪氣藏府病形篇》說：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行。”《圣濟總錄·肺中寒》云：“茍為寒邪所中，則有咳而鼻塞，唾濁涕，語聲嘶破，灑淅惡寒之證。”寒為陰邪，閉塞肌腠，阻礙肺氣，凝津成痰，而致肺塞氣逆。
濕濁痰飲上犯，停滯肺中，阻塞肺氣，亦可導致肺失宣降，表現(xiàn)為咳喘氣促、胸膈滿悶、痰多色白易咯等癥。所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”正言脾濕不化，上犯于肺，影響肺氣宣降，形成痰濕阻肺的病機?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》云：“在脾經(jīng)者，名曰濕痰，脈緩面黃肢體沉重，嗜臥不收，腹脹食滯，其痰滑而易出。”濕痰為病理產(chǎn)物，由脾而生，停聚于肺，肺失宣降，氣逆上壅。
燥邪犯肺，枯澀肺氣，可致肺氣不利，宣降失司，表現(xiàn)為咳喘口燥，干咳痰少，不易咯出等癥。如《儒門事親·嗽分六氣毋拘以寒述》云：“燥乘肺者，氣壅不利，百節(jié)內(nèi)痛，頭面汗出，寒熱往來，皮膚干枯，細瘡燥癢，大便秘澀，涕唾稠粘。”《醫(yī)學入門·痰門》也云：“升于肺，多毛焦面白如枯骨，咽干口燥、咳嗽、喘促，名曰燥痰，其痰澀而難出。”闡明了燥邪犯肺，通過滯塞肺氣，而致咳逆上氣，咯痰不爽的病機。
②津液不布：肺主通調水道，為水之上源。肺氣宣發(fā)肅降，水液以三焦為通道，敷布全身，供給人體生命活動的需要。各種原因影響肺的宣降功能，肺失宣發(fā)，可使津液和汗液排泄受阻，水氣不得外散；肺失肅降，廢水不能下輸膀胱，變成尿液排出體外，停留體內(nèi)為患，化生水氣。肺氣閉郁，宣降失職，津液停聚，上焦不布，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。此為水泛高原，多見頭面、上半身腫甚，小便短少。如《靈樞·論疾診尺》云：“視人之目巢上微腫，如新臥起狀，其頸脈動，時咳，按其手足上，窅而不起者，風水膚脹也。”風水與肺失宣降，水氣泛濫的病機有密切關系。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》對水熱穴論注曰：“勞勇汗出則玄府開，汗出逢風則玄府閉，玄府閉已則余汗未出，內(nèi)伏皮膚，傳化為水，從風而水，故名風水。”吳鶴皋《醫(yī)方考繩愆·水腫·麥門冬飲》云：“肺熱則失其下降之令，不能通調水道，下輸膀胱，漬于高原，淫于皮膚則作水腫，醫(yī)罕明乎此，實土導水皆不能愈。”均深刻闡述了肺失宣降，津液失布形成水腫的病機。
肺失宣降，津液不行，轉化為濕，停聚上焦，常與熱合，形成上焦?jié)駸嶙C?？梢姁汉l(fā)熱，身熱不揚，頭身重痛，胸悶脘痞等癥。《溫熱縱橫·濕熱病》說：“上焦?jié)駸嶙C候，……是濕熱邪氣自口鼻而入，侵襲于肺，導致肺氣宣發(fā)肅降失司，衛(wèi)外功能失常及水液代謝障礙的一類證候。”若肺失宣降，津液不行，化飲成痰，可形成痰飲證。《諸病源候論·痰飲病諸候》說：“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸府，結而成痰。”《圣濟總錄·痰飲門》亦說：“水之所化，憑氣脈以宣流，……三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端。”文中“水飲停滯，不得宣行”即指肺失宣降，水停化飲的病機。
③氣血郁滯：肺居膈上，與心臟相近，心主血脈，肺主一身之氣，凡臟腑經(jīng)絡之氣，皆由肺氣所宣。肺朝百脈，全身血脈皆會聚于肺，肺氣與血液運行密切相關，有助心行血的作用。肺氣一旦阻滯，宣發(fā)肅降失職，則可導致肺氣郁阻，血流不暢的病機。如《靈樞·刺節(jié)真邪篇》說：“宗氣不下，脈中之血，離凝而留止。”宗氣即肺中的大氣，氣為血帥，氣令血行，“氣有一息不運，則血有一息不行。”(《東醫(yī)寶鑒·內(nèi)景篇·血》)說明肺氣逆亂，可致血脈不利。若肺氣不行，血停肺中，血脈瘀阻，可見咳喘氣短、肺癰肺脹等癥；若肺氣不行，血停心臟絡脈，可見胸悶憋痛，心悸怔忡等心脈痹阻等癥；若邪氣閉郁，痰濁壅遏，肺失宣降，影響及心，心血不暢，可致心肺同病，則為喘促胸悶，咳吐痰涎，心悸氣短，面唇紫暗等癥。在外感溫熱病中，溫邪犯肺，宣降失職，由氣及血，易引起心及心包的病變。如《溫熱經(jīng)緯·葉香巖外感溫熱病篇》說：“肺與心相通，故肺熱最易傳心。”表現(xiàn)為溫病的傳變中常見“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?#8221;的病機。
肺的宣發(fā)肅降反復失常，影響肺的主氣功能，日久消磨，可致肺氣耗損；或影響肺的生氣功能，宗氣生成減少，均可引起肺氣虛的病機發(fā)生，甚至引起全身之氣虛弱。若受風、燥、暑、熱等陽邪侵犯，或寒濕之邪及病理產(chǎn)物停肺，郁而化火，導致肺失宣降，火熱內(nèi)熾，易傷陰液，又可引起肺陰虛的病機。
(2)肺虛的病機肺的病機除大量屬實外，還存在不少屬虛的病機。肺虛是指肺的功能虛衰所表現(xiàn)的病機變化。當肺受到各種致病因素的作用，或由于其它臟腑疾病的傳變，或致病因素過強，或病程日久正氣受損，都會導致肺的生理功能受到損害，引起肺虛的病機變化。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有關于肺虛病機的論述。如《素問·玉機真藏論》說：“其不及則令人喘，呼吸少氣而咳，上氣見咳血，下聞病聲。”其不及，即指肺氣虛?！吨胁亟?jīng)》把肺病病機按虛實分論，直接提出肺虛的病機。在《論肺臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》時說：肺“虛則寒生咳息利下，少氣力，多悲感。”“虛則不能息，耳重嗌干，喘咳上氣，肩背痛。”其后《諸病源候論》、《千金要方》、《圣濟總錄》、《濟生方》等都有關于肺虛病機的闡述，為肺虛的病機奠定了堅實的基礎?？v觀歷代文獻，側重討論肺的氣虛、陰虛者多，較少提及肺的陽虛。經(jīng)過近年來反復討論，肺陽虛的病機客觀存在，逐漸已被公認。關于肺的血虛，長期以來，認為周身血脈均會聚于肺，肺中血液充足，故肺的血虛，極為罕見。不過，近來亦有人論及肺血虛虧，失于滋潤，肺的功能減弱，可引起咳嗽氣喘之癥，說明肺血虛的病機理當存在。只是由于討論不太深入，還未得到公認。
1)肺氣虛：最早提出肺氣虛病機的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問·方盛衰論》提到肺氣虛不能藏魄而致神志不安的病機：“肺氣虛則使人夢白物，見人斬血藉藉，得其時，則夢見兵戰(zhàn)。”《素問·藏氣法時論》闡述了肺氣虛引起咳喘的病機：“肺病者，喘咳氣逆，肩背痛，……虛則氣少不能報息。”《靈樞》對肺氣虛引起呼吸功能失調的病機作了深入論述。《靈樞·本神篇》說：“肺氣虛，則鼻塞不利，少氣。”《靈樞·經(jīng)脈篇》又說：“氣虛，則肩背寒，少氣不足以息，尿色變。”后世對肺氣虛的病機代有發(fā)揮。如《諸病源候論》、《醫(yī)學入門》、《明醫(yī)指掌》、《景岳全書》等對肺氣虛引起衛(wèi)外功能失調、水液代謝障礙、臟腑失養(yǎng)等病機作了全面探討，對肺氣虛病機的認識也日臻完善。概括起來，久病咳喘，勞倦過度，稟賦不足，年老體衰，失治誤治，為引起肺氣虛的病因。肺氣虛的病機可分為呼吸無力，衛(wèi)外不固，津液不行，上不制下，宗氣衰少，肺氣欲脫等幾個方面。
①呼吸無力：肺主氣，司呼吸，吐故納新，進行氣體交換。各種原因損傷肺氣，臟腑功能活動減弱，呼吸運動乏力，可引起一系列肺氣虛弱的表現(xiàn)。肺氣虛無力向上宣通鼻竅，可致鼻塞不通、嗅覺不靈。是因肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香嗅。如果“肺氣虛，則鼻塞不利。”(《靈樞·本神篇》)若肺氣虛，不能推動肺葉收縮、舒張，宣發(fā)無能，肅降無權，肺氣逆而上行，則出現(xiàn)咳喘無力、聲低氣怯、動則尤甚等癥。如《中藏經(jīng)·論肺臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》說：“虛則力乏喘促，右脅脹，語言氣短者是也。”若肺氣虛，呼吸無力，每次呼出吸入之氣減少，為滿足全身供氣的需要，呼吸頻率被迫加快，病人感到不能報息，出現(xiàn)呼吸困難，名曰短氣。正如《明醫(yī)指掌·喘證》所云：“若肺氣太虛，氣不能布息，呼吸不相接續(xù)，出多入少，名曰短氣。”若肺氣虛，呼吸功能衰弱，每次出入氣息減少，表現(xiàn)為氣息微弱、發(fā)音困難，則為少氣。如《諸病源候論·肺病候》說：“肺氣不足，則少氣不能息，耳聾咽干，是為肺氣之虛也。”《雜病源流犀燭·少氣》也說：“肺藏氣，肺不足則息微少氣，……肺虛則氣無由藏，又不克充氣之府。曰少氣者，獨言所剩無多，虛虛怯怯，非如短氣之不相接續(xù)也。”充分說明，肺氣虛弱，可引起多種呼吸功能減弱的病機。
②衛(wèi)外不固：肺主皮毛，肺氣虛，不能宣發(fā)衛(wèi)氣，衛(wèi)陽不能布敷肌表，固護無力，肌腠疏松，津液外泄，表現(xiàn)為自汗、惡風、易于感冒等癥。如《景岳全書·雜證謨·汗證》云：“自汗者屬陽虛，腠理不固，衛(wèi)氣之所司也。人以衛(wèi)氣固其表，衛(wèi)氣不固，則表虛自汗，而津液為之發(fā)泄也。”這里的陽虛，不指陽氣失于溫煦，而是指肺的氣虛不能宣發(fā)衛(wèi)氣?！恫痪蛹?#183;肺虛咳嗽》又說：“肺虛者，肺家無氣自虛也。惟其自虛，則腠理不密，故外則無風而畏風，外則無寒而惡寒。”則進一步闡明肺虛衛(wèi)外不固而引起各種病變的機理。
③津液不行：肺為水之上源，除受邪氣侵襲或病理產(chǎn)物停留，邪實肺閉，肺失宣肅，不能輸通水道而致津液不行外，當肺氣虛弱，不行宣肅之職，無力推動津液運行，水道不通，津液停滯，亦可化生痰飲。常見咳嗽，嘔吐痰涎，色白清稀量多等癥。正如《醫(yī)門法律·痰飲》所說：“肺主氣，行營衛(wèi)，布津液，氣凝則液聚，變成涎沫。”氣凝雖可由寒凝引起，但亦包括因氣虛無力推動所致。若肺氣虛，氣不化津，津不上承，則為口燥渴、欲飲水。此乃“肺之治節(jié)不行，宗氣不布，故短氣；氣不布則津亦不化，故膈燥而渴”(《醫(yī)門法律·痰飲脈論》)。此類燥渴癥，極易誤辨為熱象，臨床尤當注意。
④上不制下：膀胱有貯尿、排尿的功能，除與腎的蒸騰氣化有關外，還受到肺氣的制約。若肺氣虛弱，不能主司肅降，影響膀胱氣化，失卻對膀胱的制約，膀胱處于易開難合的狀態(tài)，則形成小便遺失，或失禁等癥?！吨胁亟?jīng)·論臟腑虛實寒熱生死逆順脈證之法》曰：“咳而遺溺者，上虛不能制下也。”華佗最早提出上不制下的病機，從咳而引起遺尿，可知上虛系指肺氣虛。李東垣《脾胃論·分經(jīng)隨病制方》說：“小便遺失者，肺氣虛也。”對此病機作了進一步肯定。《醫(yī)學入門·臟腑》亦補充說：“肺之氣，虛則呼吸少氣，不足以息，小便頻數(shù)或遺。”為治療遺尿病用補肺法的創(chuàng)立奠定了理論基礎。
肺與大腸相表里，肺氣肅降，可使津液下滲大腸。同時亦協(xié)助大腸傳導功能，保證大便順利排泄，潤澤通暢。如果肺氣不足，失于肅降，津液不能下滲，肺氣失于推動，大腸傳導失職，腸的蠕動減慢，可致大便虛秘，無力排泄。趙獻可在治療老年人氣虛、津液衰少，而致便秘，主張加人參、黃芪，并闡述病機說：“此因氣虛不能推送，陰虛不能濡潤耳。”(《醫(yī)貫·大便不通》)雖未確認為肺氣虛所致，但在治療時使用人參、黃芪，均有補益肺氣的作用，可間接反證肺氣虛可致便秘的病機。
⑤宗氣衰少：“肺主宗氣而運行周身”(《重訂通俗傷寒論·氣血虛實·氣虛證》)，肺氣不足，不能化生宗氣，易致宗氣衰少。宗氣有行息道主呼吸和貫心脈行氣血的作用，宗氣衰少，其病機有三：
其一，發(fā)音困難：張景岳說：“聲由氣發(fā)，氣不足則語言輕怯，不能出聲。”(《類經(jīng)·經(jīng)絡類·人之四海》)肺氣不足，宗氣衰少，不能振奮氣流，上沖咽喉，發(fā)聲無力，則見聲低氣怯、少氣懶言、呼吸氣弱、咳喘聲低等癥。如《靈樞·海論篇》曰：“氣海不足，則氣少不足以言。”胸中為氣海，胸中所藏為宗氣，氣海不足，即言宗氣虛衰，氣少難以維持發(fā)音、說話。《類經(jīng)·疾病類·失守失強者死》說：“氣虛之甚，故聲不接續(xù)，肺臟失宗也。”充分闡明肺氣虛，宗氣衰少引起聲低懶言的病機。
其二，氣不行血：肺朝百脈，主治節(jié)，宗氣有貫心脈助心行血的作用。肺氣虛，宗氣衰，不能推動血行，有兩方面的病機。一是肺氣虛，無力上升，宗氣不能運血上榮于面，可見面色淡白，唇舌色淡諸癥。二是宗氣虛少，不能助心行血，氣虛血瘀，血痹心脈，血阻肺氣，可見心悸怔忡，胸悶憋痛，面色紫暗，唇甲青紫等癥。
其三，大氣下陷：大氣系指胸中之氣，大氣即是宗氣。正如喻嘉言所說：“或謂大氣即宗氣之別名，宗者，尊也、祖也”(《醫(yī)門法律·大氣論》)。張錫純進一步指出：“肺之所以能呼吸者，實賴胸中之大氣。……而此氣，且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動作，莫不賴乎此氣”(《醫(yī)學衷中參西錄·升陷湯》)。肺氣旺盛，宗氣充足，胸中大氣升降自如，則呼吸正常，臟腑功能協(xié)調。肺氣虛弱，宗氣衰少，胸中大氣不轉，大氣不升，反而下陷，可致短氣、呼出困難、氣息微弱、全身倦怠乏力、精神不振、思維遲鈍等癥，嚴重時可見呼吸頓停?！夺t(yī)門法律·大氣論》說：“大氣一衰，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏憒，腦力心思，為之頓減。若其氣虛而且下陷，或下陷過甚，其人則呼吸頓停，昏然罔覺。”大氣下陷，多表現(xiàn)出肺氣虛弱而不升，甚至下脫的病機趨勢。
⑥肺氣欲脫：肺氣不足，進一步發(fā)展，肺氣大衰，呼吸功能極度低下，臟腑精氣瀕臨欲絕，氣不能內(nèi)守，元氣渙散，向外脫失，出現(xiàn)呼吸功能嚴重衰敗的危重病機。肺氣大虛，宣降失司，不能行使呼吸之職，可見氣息微弱不續(xù)、甚或時有中斷、語聲低怯不清。氣不養(yǎng)神，則見神情淡漠，甚則昏迷。肺氣大虛，衛(wèi)外不固，則大汗不止。肺氣大虛，不能推動血脈，上榮于面，則見面色蒼白、四肢不溫、脈微欲絕，呈現(xiàn)肺氣欲脫、生命垂危的危重病象。
肺氣虛的病機進一步發(fā)展，可引起多種病機變化。
肺的氣陽兩虛：肺氣虛，推動、激發(fā)、溫煦的功能減弱，虛寒內(nèi)生，可引起肺的陽虛，從而出現(xiàn)肺氣肺陽同時兼虛的病機。臨床可見少氣短息，形寒肢冷，痰涎清稀等癥。
肺的氣陰兩虛：肺氣虛，生化不足，氣不化陰，陰液虧損，可發(fā)展為肺陰虛，進而形成肺的氣陰兩虛。臨床可見少氣短息，干咳痰少，五心煩熱等癥。
肺心氣虛：《太平圣惠方·治肺臟壅熱諸方》云：“夫肺居膈上，與心臟相近，心主于血，肺主于氣，氣血相和，循環(huán)表里。”說明肺主氣與心主血有密切的關系。若肺氣虛日久，氣虛較甚，勢必宗氣亦虛，不能助心行血，心氣日潰，進而引起心氣亦虛，肺心同病，引起肺心氣虛的病機。臨床可見氣短喘息，心悸，唇紫面青等癥。
肺脾氣虛：肺主一身之氣，脾為氣血生化之源，二臟與氣的生成有密切關系，肺氣虛，子盜母氣，脾氣亦虛，肺氣不能助脾運化，脾失健運，可引起肺脾氣虛的病機。臨床先見少氣不足以息，聲低懶言，同時伴見納呆食少，食后腹脹等癥。
肺腎氣虛：肺為氣之主，腎為氣之根，若肺氣虛日久，不能輸精以滋腎，累及根本，腎氣亦虛，肺不主呼氣，腎不主納氣，可發(fā)展為肺腎氣虛的病機。臨床可見久病咳喘，呼吸表淺，氣短難續(xù)，動則喘甚等癥。
2)肺陽虛：《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖未正式提出肺陽虛的名稱，但從論及肺虛、肺寒的概念中已包含著肺陽虛的病機?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》說：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”仲景仍未提出肺陽虛的名稱，卻對肺陽虛的病機有了初步闡述。《千金要方·肺虛冷》“病苦少氣，不足以息，嗌干少津液，名曰肺虛冷。”《癥因脈治·內(nèi)傷腫脹》“肺虛水腫。……如面色慘白，二便清利，氣怯神離，肺之真陽虛也。”對肺陽虛所致病機變化作了深入探討。直到近代唐容川在《金匱要略》注釋時，才正式提出“肺陽虛”的名稱。如《金匱要略淺注補正·肺痿肺癰咳嗽上氣》說：“吐涎沫而不咳者，又不渴，必遺尿，小便數(shù)，以肺陽虛不能制下，此為肺中冷，……宜甘草干姜湯以溫之。”著名臨床家蒲輔周在《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗·辨證求本》中更為突出地強調了肺陽虛的臨床應用，從而引起大家的普遍重視。七、八十年代以來，國內(nèi)期刊雜志上展開了廣泛而深入的爭論，肺陽虛的病機才逐漸被大家公認。引起肺陽虛的病因主要有外邪久戀肺臟，特別是寒濕之邪犯肺，損傷陽氣，所謂“形寒飲冷則傷肺”是也；亦可因久咳久喘，耗傷肺氣，由肺氣虛漸致肺陽虛；亦有過勞耗氣，日久傷陽，或由它臟陽虛，波及于肺。肺陽虛的病機變化可分為肺寒失溫，肺寒津停，肺寒血凝和肺寒失制等四個方面。
①肺寒失溫：肺陽有溫煦肺系的作用。肺陽虛衰，失卻溫煦，寒凝氣縮，肺葉收斂，閉而不張，氣機受阻，宣降失職，發(fā)為咳嗽、氣喘、胸悶；肺陽虧虛，振奮、推動功能減弱，呼吸表淺，無力吸清排濁，呼吸氣息微弱，頻率加快，聲息降低，則為氣短少氣，聲音低怯?！吨T病源候論·虛勞少氣》說：“虛勞傷于肺，故少氣。肺主氣，氣為陽，此為陽氣不足故也。”直接闡明肺的陽氣虛衰可致少氣。肺陽虛衰，陽不制陰，陰寒內(nèi)盛，不能宣發(fā)衛(wèi)陽以溫煦肌表，肥厚腠理，肌膚失溫、失養(yǎng)，則為畏寒喜暖、肩背怕冷、手足寒冷、皮毛焦枯。衛(wèi)陽虛衰，肌表不固，不能抗御外邪，則為自汗、反復感冒?！肚Ы鹨?#183;肺中冷》說：“肺勞虛冷，……上氣，胸滿，喘息氣絕。”《濟生方·肺大腸虛實論治》也說：“方其虛也，虛則生寒，寒則聲嘶，語言用力，顫掉緩弱，少氣不足，咽中干無津液，虛寒乏氣，恐怖不樂，咳嗽及喘，鼻有清涕，皮毛焦枯，診其脈沉緩者，是肺虛之候也。”文中虛冷、虛寒，均指肺陽虛失于溫煦?！镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗·辨證求本》更明確指出：“肺陽虛，則易感冒，因衛(wèi)氣虛，抵抗力弱。”
②肺寒津停：肺主通調水道，肺陽能振奮、激發(fā)宣發(fā)肅降功能，陽和布敷，氣化津行，水津四布，五經(jīng)并行。肺陽虛，陰寒內(nèi)盛，寒主凝滯，津液得熱則行，遇寒則凝，易致津液停肺，化生水濕痰飲。肺陽虛衰，陽失蒸騰，氣不化津，津不上承，則見口燥咽干、渴喜熱飲、皮膚焦枯等癥。如《千金要方·肺虛冷》說：“病苦少氣，不足以息，嗌干不津液。”肺陽虛，津液不化，停為寒飲，則見咳嗽氣喘、吐痰清稀、量多色白、呈泡沫狀、口吐涎沫、甚或咳逆倚息不得臥等癥。若阻礙肺陽向外宣達，胸中陽氣不暖后背，則見背惡寒如掌大之癥。正如《醫(yī)門法律·痰飲留飲論》說：“言胸中留飲，阻遏上焦心肺之陽，而為陰噎，則其深入背者，有冷無熱，并阻督脈上升之陽，而背寒如掌大，無非陽火內(nèi)郁之象也。”另外，喻嘉言說：“手太陰肺，足以通調水道于下，海不揚波矣”(《醫(yī)門法律·水腫》)。這里喻氏闡述了一個重要病機，即肺之陽氣有蒸化布散津液，防止水氣泛溢而成水腫的作用。如果上焦肺陽虧虛，由脾上輸?shù)慕蛞簾o以蒸化，肺不行清肅之令，津液不能下輸膀胱，泛溢肌膚則成水腫?！毒霸廊珪?#183;雜證謨·腫脹》云：“凡水腫等癥，乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺。……今肺虛，則氣不化精而化水。……陰中無陽，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫。”《癥因脈治·內(nèi)傷腫脹》亦說：“肺虛身腫之因，勞疫過度，肺氣久虛，清肅之令不行，下降之權失職，衛(wèi)氣壅遏，營氣不從，則腫癥作矣。”這里肺氣虛實際已包含肺陽虧虛，氣化無能的病機在內(nèi)。隨即更明確指出：“肺虛水腫，……如面色慘白，二便清利，氣怯神離，肺之真陽虛也。”
③肺寒血凝：肺朝百脈，主治節(jié)，肺陽溫養(yǎng)、推動有利助心行血，保證氣血正常運行。肺陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，陽失推動，百脈收引，血流緩慢，郁滯難行，寒凝血瘀，漸致肺血瘀阻。肺為血瘀，阻滯肺氣，則為胸部滿悶、喘息氣短、咳逆倚息不得臥；肺血瘀阻，不能布散于頭面、四肢、皮膚，則為面色晦暗、唇甲青紫、毛發(fā)焦枯、舌暗有瘀斑瘀點、舌下脈絡迂曲、脈沉澀等癥。
④肺寒失制：膀胱的排尿，與腎陽的蒸騰氣化有密切的關系，但亦受到肺中陽氣的制約。肺中陽氣旺盛，宣發(fā)肅降水液下行膀胱，尿液得以正常排泄。肺陽虛衰，肺中虛冷，肺葉萎縮，無力收攝，水之上源失制，無力制約膀胱，所謂上虛不能制下，水液直趨膀胱，而致小便清長、頻數(shù)，甚至遺尿。早在《素問·氣厥論》中就提到：“心移寒于肺則肺消，肺消者飲一溲二，死不治。”此乃消渴病中之上消證，因肺陽虛，上不制下而引起小便量多。此外，肺痿常致小便遺尿。如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》說：“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷。”是對肺寒上不制下而致尿多、遺尿的有力論證。
肺陽虛進一步發(fā)展，可兼肺心陽虛，肺脾陽虛，肺腎陽虛等癥。
肺心陽虛：心肺同居上焦，肺氣虛可影響心氣虛，若肺陽虛衰，不足以溫運心血，亦可致心陽失養(yǎng)，引起肺心陽虛的病機。除見咳嗽氣短、畏寒肢冷外，還見心悸怔忡、尿少肢腫、面色晦暗、唇甲青紫等癥。
肺脾陽虛：肺金脾土，肺陽虛衰，肺失宣降，痰飲內(nèi)停，子盜母氣，損傷脾陽，進而引起肺脾陽虛的病機。除見肺陽虛的表現(xiàn)外，兼見納呆食少、腹脹便溏、痰多色白清稀等癥。
肺腎陽虛：肺金腎水，肺陽虛衰，母病及子，不能溫養(yǎng)腎水，可致腎陽不足，引起肺腎陽虛的病機。常見畏寒肢冷、久病咳喘、呼多吸少、動則尤甚、腰膝酸冷等癥。
3)肺陰虛：肺之陰津虧損，失于滋潤，可引起一系列病機變化?！秲?nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《諸病源候論》都是綜合論述陰虛的病機，尤多涉及腎、肝、胃等其它臟腑。直到宋代之前，對肺的陽熱亢盛、燥熱傷津等肺實熱的病機討論較多，極少提到肺的陰虛。錢乙《小兒藥證直訣》根據(jù)“小兒肺虛，氣粗喘促”的病證，制定阿膠散(又名補肺湯)這一后世諸多醫(yī)家所公認的治療“肺陰虛損”的方劑，惜未能正式提出肺陰虛的病機。其后著名補陰派大師朱丹溪提出“陽常有余，陰常不足”，以及張景岳的“真陰論”思想，都是強調腎陰虧損，上犯于肺陰，未直接論及肺陰的損傷?！独硖撛b·陰虛之癥統(tǒng)于肺》說：“就陰虛成癆之統(tǒng)于肺者而言，均有數(shù)種。……凡此種種，悉宰于肺治。所以然者，陰虛癆癥，雖有五勞七傷之異名，而要之以肺為極則。”從而提出“陰虛之癥統(tǒng)于肺”的著名論點，這是對肺陰虛病機的最早論述。在此之后，清代溫病學派的興起，對肺陰虛病機的認識更加深入?？v觀古代文獻，大多將肺陰虛與其它臟腑陰虛的病機相提并論，如肺腎陰虛、肺胃陰虛等等，單獨提肺陰虛的甚少。直到解放以后編寫全國高等中醫(yī)教材時，肺陰虛的病機才正式得以確認，發(fā)展完善。肺陰虛的病因包括外感六淫，特別是溫熱燥邪；或癆蟲侵襲；或飲食不節(jié)，素嗜煙酒、辛熱燥辣食物；或五臟失和，內(nèi)火燔灼；或先天不足，老年體弱；或久病重病，失治誤治；或房勞太過，腎水枯竭，水不生金，均可導致。肺陰虛的病機可分為陰虛失養(yǎng)，陰虛失制，陰虛火炎等幾個方面。
①陰虛失養(yǎng)：肺陰是滋養(yǎng)肺臟，維持肺的生理功能活動的重要物質基礎。肺陰虧虛，失于滋養(yǎng)，可引起肺的多種功能失調。宣發(fā)肅降功能缺乏肺陰的滋潤，清肅之令不行，肺氣上逆，發(fā)為咳喘氣逆。肺中津液缺乏，不能轉化為痰，故見干咳無痰、或痰少而粘、不易咯出、咳聲清高、咳嗽劇烈等癥。如《理虛元鑒·干咳嗽論》云：“干咳者，有聲無痰，病因精血不足，水不濟火，火氣上炎，真陰燔灼，肺臟〓澀而咳也。”《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》亦說：“十曰干嗽，肺中無津液也，其脈細澀。……輕則連咳數(shù)十聲，方有痰出，重則多咳亦不吐痰，故為干咳嗽，極難治。”均闡明肺陰失滋，津少不足，是引起干咳的重要病機。若肺陰不足，津液不能敷布全身，形體、肌肉、皮毛、二便失養(yǎng)，可致形體消瘦、口鼻咽喉干燥、面色憔悴、皮毛焦枯等癥。如《醫(yī)碥·傷燥》曰：“若亡血亡津，腎虛火盛，致此多端，則又屬于人事矣。在外則皮膚皴揭枯澀，在上則鼻咽焦干，在下則二便涸澀，在手足則痿弱無力，在脈則澀滯虛衰。治以甘寒潤劑，清肺以滋水源，庶幾血充陰滿，澤及百骸。”此處雖言傷燥，但從治法甘寒潤劑，清肺以滋水源，可悟出肺陰虧虛，全身失滋的病機。肺為嬌臟，肺葉嬌嫩，肺陰虧虛，不能滋養(yǎng)肺葉，肺葉干枯，發(fā)為肺痿，常見張口短氣、咳吐濁唾涎沫等癥。正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》所說：“熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿從何得之?師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。”說明陰液虧損是產(chǎn)生肺痿的主要原因。肺葉枯萎，清肅不行，水津不布，化為涎沫，故雖肺陰缺乏而反見嘔吐涎沫?！夺t(yī)門法律·肺癰肺痿門》說：“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端，總由胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉枯轉燥，然后成之。……只此上供之津液，坐耗歧途。于是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒，咳聲以漸不揚，胸中脂膜日干，咳痰難于上出，行動數(shù)武，氣即喘鳴，沖擊連聲，痰始一應。”亦進一步闡明肺燥津傷，失于滋潤而致肺痿的病機。
②陰虛失制：肺主通調水道，為水之上源。肺氣肅降，津液下輸前后二陰，則二便通暢?！堆C論·咳嗽》有“肺葉腴潤，復垂向下，將氣斂抑，使氣下行，氣下津液隨之而降，是以水津四布”之說，即言肺主治節(jié)，與二便排泄有密切關系。肺與大腸相表里，若肺陰受損，津液枯少，不能下輸大腸，無水行舟，傳導失司，可致腸枯便秘，數(shù)日一行，排便困難。如《石室秘錄·大便燥結》說：“大便閉結者，人以為大腸燥甚，誰知是肺燥乎?肺燥則清肅之氣，不能下行于大腸。”肺燥必傷陰，肺陰不足，清肅不行，津液不能下滋大腸，則便秘難行?！堆C論·陰陽水火氣血論》進一步指出：“設水陰不足，津液枯竭，上則痿咳，無水以濟之也，下則閉結，制節(jié)不達于下也。”均指出肺陰不足，大腸失滋，是導致便秘的重要病機之一。若熱傷肺陰，或胃中津液不能上輸于肺，肺中津液匱乏，化源不足，小便生成減少，膀胱氣化失司，則為小便短澀不暢，甚或癃閉。如《血證論·臟腑病機》說：“肺中常有津液養(yǎng)其金，故金清火伏。若津液傷，……水源不清，而小便澀；遺熱大腸，而大便難。”這里闡述了肺陰虧損，上源缺水，下源斷流的病機。若熱甚傷陰，肺中津液枯竭而失潤，清肅之令不行，水液不能正常向下輸布，泛溢肌膚可成水腫，同時因津液不能下輸膀胱而兼見小便短少之癥。此乃通常所說的陰虛水腫證，主要源于肝腎陰虛，波及肺陰。陰精虧損，精不化氣，陽用失司，虛熱自生，水液泛溢。誠如《雜病源流犀燭·腫脹源流》所說：“腎水不足，虛火灼金，小便不生而患腫。”腎陰虛，陰不制陽，虛火上炎，損傷肺陰，肺陰虛，肺失肅降，水津不能下輸而尿少；水津泛溢于肌膚而成水腫。
③陰虛火炎：《壽世保元·勞瘵》說：“夫陰虛火動，勞瘵之疾，由相火肺金而成也。傷其精則陰虛火動，耗其血則火亢而金亢。”指出肺陰不足，陰不制陽，陽氣亢盛，則為肺臟虛火內(nèi)擾的病機。肺中陰虛火炎，煉液為痰，痰火交阻，清肅失司，肺火沖逆，可致咳逆不已、痰粘色黃、咳吐不利等癥。如《血證論·咳血》曰：“蓋肺金火甚，則煎熬水液為痰，水液傷，則肺葉不能腴潤下垂，其在下之肝腎，氣又熏之，肺葉焦舉，不勝制節(jié)，故氣逆為咳，氣愈逆，所以久咳不止也。”若肺陰虧虛，肺火日盛，熱迫血行，損傷肺絡，可致咳逆胸痛、痰中帶血，或咯出鮮紅色血液。誠如《景岳全書·雜證謨·血證》說：“凡病血者，雖有五臟之辨，然無不由于水虧，水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡傷易嗽血，液涸而成痰。”《血證論·咳血》也說：“肺為嬌臟，無論外感內(nèi)傷，一但傷其津液，則陰虛火動，肺中被刑，金失清肅下降之令，其氣上逆，嗽痰咳血。”肺虛火炎，虛火傷絡，熱迫血行，隨咳而出，便為咳血。此外，肺陰不足，虛火內(nèi)生可引起全身性虛熱癥，表現(xiàn)為全身低熱、五心煩熱、午后潮熱、顴紅盜汗等熱象。肺陰虛的病機進一步發(fā)展，可引起肺胃陰虛、肺腎陰虛等病機變化。肺胃陰虛：肺金胃土，肺陰虛進一步演化，子盜母氣，可傷及胃陰；胃陰虛，土不生金，亦可引起肺陰虛，兩者互為因果，形成肺胃陰虛的病機。出現(xiàn)干咳痰少，咯痰不爽與饑不欲食，胃脘不舒、干嘔呃逆等癥。肺腎陰虛：肺金腎水，肺陰不足，母病及子，金不生水，可傷及腎陰，形成肺腎陰虛的病機。表現(xiàn)為咳嗽痰少、呼多吸少、腰膝酸軟、遺精失眠等癥。肺陰不足，津不化氣，可致肺氣虛衰，形成肺的氣陰兩虛的病機，則可見咳嗽氣喘、痰少粘稠、咳痰聲低不爽、神疲乏力、潮熱盜汗等癥。(3)肺氣虛的現(xiàn)代研究近十多年來，從現(xiàn)代生理學、病理學、神經(jīng)內(nèi)分泌學、免疫學和分子生物學的角度，對肺氣虛的病機變化進行系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)肺氣虛與呼吸、循環(huán)、代謝和防衛(wèi)等功能有密切關系。
①呼吸功能方面王會仍等通過對肺功能的檢測，發(fā)現(xiàn)肺氣虛者肺活量、最大通氣量、第1秒時間肺活量、肺中期流速、流速-容量曲線均明顯降低，氣道阻力、殘氣／肺總量百分比等顯著增高，說明肺的功能有明顯損害；郭一欽等通過肺灌注掃描及肺功能檢查，發(fā)現(xiàn)肺氣虛者，肺的通氣量有一定損害；林求誠通過對肺通氣功能測定，發(fā)現(xiàn)肺氣虛者有40％正常，大多數(shù)肺的通氣功能減弱；蘇梅者等發(fā)現(xiàn)肺氣虛者氣道全程通氣阻礙，除50％肺活量最大呼氣流速、25％肺活量最大呼氣流速、最大呼氣中段流速測值下降外，補呼氣量、最大呼氣一秒量、最大呼氣流速測值也顯著下降。
②助心行血及血液流變學方面陳樂宏等及江丹報導，肺氣虛，氣不行血，血流遲緩，是由于紅細胞電泳率變小，紅細胞運動速度變慢；廣西中醫(yī)學院和何權瀛等報道，肺氣虛者，肺血管彈性較差，肺動脈血流量減少，或肺循環(huán)阻力增加，提示肺氣虛對心血運行有直接影響；郭一欽等用肺掃描探測肺氣虛者肺的血流情況，發(fā)現(xiàn)有半數(shù)以上左右肺供血差，提示肺氣可影響血液運行。
王素英、靖旭荔等分別觀察肺心病患者血氣、酸堿度和電解質等變化，均發(fā)現(xiàn)肺氣虛者有輕度低氧血癥和高碳酸血癥，pH值仍在正常范圍，電解質紊亂及酸堿失衡程度較輕。宋崇順等、金維岳、楊牧祥等分別對肺心病患者和動物實驗進行觀察和測定，均發(fā)現(xiàn)肺氣虛者血液流變學有明顯變化，全血粘度(高切、低切)、血漿粘度、全血還原粘度、紅細胞電泳時間、紅細胞壓積等有顯著變化，為肺氣虛引起氣虛血瘀的病機提供了客觀依據(jù)。
③防衛(wèi)功能方面廣西中醫(yī)學院發(fā)現(xiàn)肺氣虛者淋巴細胞轉化率及血清IgM、IgG含量明顯低于對照組，提示細胞免疫和體液免疫功能降低；楊牧祥等通過動物實驗又證明肺氣虛者血清免疫球蛋白IgM、IgG含量均明顯低于對照組；劉中杰等對肺虛證者血液及氣管肺泡灌洗液中T淋巴細胞亞群與肺實組比較后提出，肺虛證、肺虛夾實證患者存在明顯細胞免疫功能低下及免疫調節(jié)功能紊亂；李平等既報導肺氣虛者血清干擾素(1FN)水平低下，又檢測到肺氣虛者紅細胞超氧化物歧化酶(SOD)、紅細胞變形能力及〓受體均降低，三者功能降低既是肺氣虛發(fā)病的機理，又是造成肺氣虛病機逐漸加重，由衛(wèi)外不固、宣降失司發(fā)展到治節(jié)不利的原因之一；林求誠通過免疫功能檢測，發(fā)現(xiàn)肺氣虛者呼吸道局部免疫、細胞免疫均下降，體液免疫中的血清IgA、IgG、IgM比正常對照組稍見增高；宋衛(wèi)東等通過研究支氣管肺灌洗液中超氧化物歧化酶(SOD)，過氧化脂質(LPO)，以及肺泡巨噬細胞內(nèi)SOP含量，提示肺氣虛者肺臟局部氧自由基參與損傷及抗損傷過程中肺泡巨噬細胞發(fā)揮重要作用，而局部氧自由基對肺氣虛證肺臟局部的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能均有不同程度的影響。
④其它方面：細胞能量代謝：廖承濟等發(fā)現(xiàn)肺氣虛者能量代謝的若干生化指標中，血清蛋白結合碘值明顯低于健康對照組，說明能量代謝有所減弱；林求誠觀察細胞能量代謝變化時亦發(fā)現(xiàn)，隨著肺-脾-腎虛證的發(fā)展，紅細胞ATP含量和ATP酶含量遞減，血漿乳酸含量遞增，而檸檬酸含量遞減。
植物神經(jīng)功能：廣西中醫(yī)學院發(fā)現(xiàn)肺氣虛者中真性膽堿脂酶活性顯著高于對照組；古傳瓊發(fā)現(xiàn)肺氣虛者血漿cAMP含量低于正常人；林文森發(fā)現(xiàn)肺氣虛者鼻腔分泌物中cAMP含量亦低于對照組，均提示有植物神經(jīng)功能紊亂，以副交感神經(jīng)功能亢進為主。
內(nèi)分泌方面：廣西中醫(yī)學院和陸桂祥等分別報告肺氣虛者血清d〓—抗胰蛋白酶(d〓—AT)顯著低于對照組，肺組織的生理防護功能減弱；齊幼齡等測定肺氣虛者血管緊張素Ⅱ水平高于正常對照組，腎素及醛固酮亦較對照組高；林求誠測定肺氣虛者尿17-羥、17-酮固醇含量的值低于對照組；汪慰寒報告心肺氣虛者，血漿心鈉素含量較健康人顯著降低。
微量元素方面：錢寶慶報告肺腎氣虛者，人發(fā)中Fe元素含量顯著低于正常人。譚茹發(fā)現(xiàn)肺氣虛(反復呼吸道感染)患兒有低鋅、低銅、銅鎳比值升高，低鐵、鐵與銅中度正相關改變，鋅與鎳低度負相關的特點，提示微量元素的改變可能是肺氣虛的微觀病理改變特征之一。
綜合研究表明：肺氣虛有肺通氣功能輕度改變，肺血流量減少，微循環(huán)輕度障礙，副交感神經(jīng)功能亢進，微量元素變化，細胞能量代謝和內(nèi)分泌輕度改變，呼吸道局部免疫和細胞免疫功能下降。
(4)肺陰虛的近代研究近年來，應用現(xiàn)代科技手段，對肺陰虛進行了多角度研究，發(fā)現(xiàn)肺陰虛者血液流變學、免疫功能、微量元素等方面均有一定變化。
①血液流變學方面劉素蓉通過對包括呼吸道疾病在內(nèi)的多種病人進行血液流變學檢測后指出，陰虛之人存在著瘀血狀況，其全血還原比粘度高、低切，血漿比粘度，紅細胞電泳時間，血沉，血小板l相和l相聚集率均高于正常人，血球壓積值明顯低于正常人。從而說明陰虛主要是血漿成分增高，血液較稠。
②免疫功能方面邵長榮觀察陰虛型肺結核病人的淋巴細胞轉化試驗，用陰虛型基本方治療后，患者淋巴細胞轉化率顯著提高。并測得肺陰虛者T淋巴細胞計數(shù)的平均值低于正常。何雄等報導肺陰虛者NK細胞數(shù)量明顯低于正常對照組，NK細胞活性缺陷，可導致機體抗腫瘤、抗感染及細胞免疫低下。南征等通過實驗檢測發(fā)現(xiàn)，肺陰虛者淋轉試驗顯著低于正常，亦顯著低于肺氣(陽)虛病人。肺陰虛者血清lgG和lgA含量明顯高于正常和肺氣虛病人。并隨著病情進展，此種抗體分泌機能衰竭，血清IgA和lgG水平下降。
③微量元素方面邱保國等報道，以慢性支氣管炎為主的陰虛患者，發(fā)鋅含量與正常人比較明顯下降。戴豪良等檢測23例肺腎陰虛者，頭發(fā)鋅、錳、鎳、鈣值下降，發(fā)銅值增高。楊德誠等對肺陰虛者人發(fā)15種元素值的多元逐步回歸分析表明，鐵、銅、鈣、鎂、鋅諸元素與肺陰虛的發(fā)生有關，但非本質性因素。硒雖在單因相關分析中由于各種因素正負作用抵銷未呈現(xiàn)顯著性，僅在多元逐步回歸分析時呈現(xiàn)與肺陰虛的發(fā)生顯著正相關，提示硒是肺陰虛發(fā)病的重要因素。
3.脾病病機
脾屬土而性屬陰，位于腹腔之上，膈膜之下，與胃隔膜相連，互為表里。脾為倉廩之官，運化水谷津液，化生營衛(wèi)氣血，執(zhí)中央以溉四旁，充養(yǎng)五臟六腑、肌肉、筋膜、五官九竅、四肢百骸。主升清而上滋心肺頭目，主統(tǒng)血而防止血溢脈外，為氣機升降之樞紐，血液運行之輔佐，氣血生化之本源，人體生命的重要保證。
脾與人體多方面生理功能有密切的關系，發(fā)生病變時，病理上易引起消化障礙，水液失調，氣機紊亂，血液失運，衛(wèi)外不固，全身營養(yǎng)缺乏。
消化障礙：脾主運化，能消化、吸收、輸布水谷精微，營養(yǎng)全身。各種病因可使脾失健運，消化功能紊亂，飲食不化，精微失布，表現(xiàn)為納呆不饑、食少難化、脘腹脹滿、腹痛腸鳴、腹泄下痢、便溏或便秘、尿少或頻等癥。
水液失調：脾在運化水谷精微的同時，亦吸收、輸布水液，使水津四布，五經(jīng)并行，水道通調，水液平衡。脾失健運，土不制水，水津失布，水液停滯，水濕泛溢，化飲生痰，聚濕為患，則為濕濁、痰飲、水腫、鼓脹、肥胖、咳喘、帶下等癥。
氣機紊亂：脾氣以上升為順，脾氣升清，帶動全身氣機上行，與胃氣降濁相互為用，成為調節(jié)全身氣機升降運動之樞紐。脾氣受傷，不主升清，反而下降，可使全身氣機升降失調而紊亂。脾氣不升，水谷精微不能上輸心肺頭面耳目，清竅失滋，而見頭目眩暈、面色淡白、口咽不利；脾氣不降，氣滯中焦，而見脘腹脹滿、納呆食少、飲食不化；脾氣下陷，氣機下墜，升舉乏力，可致脘腹重墜、便意頻數(shù)、久瀉久利、肛門重墜或脫肛、內(nèi)臟下垂諸癥。
血液失運：脾藏營，化生營血。脾氣健運，統(tǒng)攝血液，運行不息，循環(huán)脈內(nèi)，而不外溢。脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權，血不歸經(jīng)，可致血液外溢，血脫妄行。脾不統(tǒng)血，血從上溢，而見衄血、咯血、吐血；脾不統(tǒng)血，血向下流，則為尿血、便血、月經(jīng)過多、崩漏下血；脾不統(tǒng)血于肌膚，血從皮出，則為肌衄。脾不統(tǒng)血，血溢脈外，停留臟腑組織局部，可成瘀血，轉化為病理性致病邪氣，引起更為復雜的病機。
衛(wèi)外不固：《靈樞·五癃津液別篇》云：“脾為之衛(wèi)”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病》有“四季脾旺不受邪”之說，均指出脾氣具有防衛(wèi)抗邪的功能。脾氣旺盛，化生宗氣，滋生衛(wèi)氣，護衛(wèi)肌表，抗御外邪。若脾氣虛弱，不能化生衛(wèi)氣，衛(wèi)陽不足，腠理不密，不能衛(wèi)外為固，易致外邪入侵，罹患感冒，表現(xiàn)為自汗、惡風、鼻塞清涕、神疲乏力、反復發(fā)作等癥。同時因其化源不足，氣血虧虛，全身臟腑功能低下，抗病力減弱，使疾病纏綿難愈。
營養(yǎng)缺乏：脾為后天之本，氣血生化之源，能化生氣血，生成津液，轉化腎精，滋生神氣，營養(yǎng)全身。脾氣受傷，生化之源匱乏，機體缺乏氣、血、精、津液等基礎物質的供養(yǎng)，臟腑功能活動衰退，全身呈現(xiàn)營養(yǎng)不足而致的形體消瘦、神疲乏力、少氣懶言、困倦嗜臥、心悸失眠、面色淡白無華等虛贏癥狀。
外感六淫，風寒濕熱；內(nèi)傷七情，憂思抑郁；飲食不節(jié)，饑飽失宜；勞倦過度，起居不時；痰濕內(nèi)停，瘀食內(nèi)阻；久病重病，失治誤治；稟賦不足，疾病傳變，均可成為脾病的致病因素。
脾胃同處中州，關系密切。從《內(nèi)經(jīng)》開始，常把脾胃相提并論。在《素問·太陰陽明病篇》中有：“陽道實，陰道虛”之說。后世更有“實則陽明，虛則太陰”之論，提出了脾病多虛、胃病多實的病理趨向。實際上脾病與胃病應分開而論，脾病不僅虛證居多，實證亦并非少見?！秲?nèi)經(jīng)》不僅直接點出“脾虛”的名稱，還闡述其病機和表現(xiàn)。如《素問·示從容論》中說：“肝虛、腎虛、脾虛，皆令人體重煩冤”，“夫脾虛浮似肺”等說法。雖未提出“脾實”之名，但有“脾氣盛”，“脾病身痛體重”(《素問·標本病傳論》)和“形有余則腹脹涇溲不利”(《素問·調經(jīng)論》)等論述，為“脾實”病機奠定了基礎。張仲景秉承《內(nèi)經(jīng)》旨意，在《傷寒論·平脈篇》中說：“趺陽脈，滑而緊，緊則脾氣強，持實擊強痛還自傷。”從脈象上對“脾實”的病機加以闡述。王叔和在繼承和發(fā)揚《內(nèi)經(jīng)》學術思想的基礎上明確提出“脾實”、“脾虛”的名稱和病機。如《脈經(jīng)·平人迎神門氣口前后脈》說：“脾實，病苦足寒，脛熱，腹脹滿，煩擾不得臥。”“脾虛，病苦泄注，腹?jié)M氣逆，霍亂嘔吐，黃疸，心煩不得臥，腸鳴。”華佗《中藏經(jīng)》不僅把脾臟虛實病機專列篇名，還作了深入的探討。如《論脾臟虛實寒熱生死逆順之法》說：“脾實則時夢筑墻蓋屋，盛則夢歌樂”。“脾虛則精不勝元氣之失，溺不能自持，其脈來似水流。”擅長臟腑辨證的兒科專著《小兒藥證直訣》創(chuàng)立了瀉黃散、七味白術散，開始了對脾病虛實病機的辨證治療，被張潔古崇贊為“脾，如無他證，虛則以錢氏益黃散，實則瀉黃散”(《醫(yī)學啟源·主治心法》)，更加鞏固了虛實辨證在脾病中的地位。后世許多醫(yī)著如《丹溪手鏡》、《筆花醫(yī)鏡》對脾病辨證時都十分重視脾虛和脾實病機的鑒別。如《丹溪手鏡·五臟虛實》所說：“脾虛：四肢不舉，飲食不化，吞酸或不下食，食則嘔吐，腹痛腸鳴，溏泄，脈沉細軟弱。脾實：心胸煩悶，口干身熱，頰腫，體重，腹脹寒饑，舌根腫，四肢怠墮，泄下利，脈緊急實。”對脾病虛實病機作了最精辟的論述和發(fā)揮，對脾病的辨證產(chǎn)生深遠影響，而頗受醫(yī)界關注，沿用至今。
(1)脾實的病機脾的主要生理功能是主運化，與飲食水液的消化、吸收、輸布，氣血津液的化生、運行有密切關系。發(fā)生病理變化時，外邪的侵襲，飲食的損傷，水谷精微、津液運行障礙，氣機升降運動失常，血行不暢瘀滯，病理產(chǎn)物貯留，均會傷脾。脾運受困，脾氣壅滯，邪正劇烈相爭，亢盛有余，引起脾實的病機。應當說脾病多虛，反映了病理趨勢的主流。但脾氣易困致實，臨床確實并非少見。《素問·至真要大論》之“諸濕腫滿，皆屬于脾”，是對脾實病機最早的描述。該書《標本病傳論》：“脾病身痛體重，一日而脹，二日少腹腰脊痛，脛酸，三日背〓筋痛，小便閉，十日不已，死。”更為準確地反映了脾實的病機和傳變?！峨y經(jīng)·十六難》發(fā)揮其旨說：“假令得脾脈，其外證面黃，善噫，善思，善味；其內(nèi)證當齊有動氣，按之牢若痛，其病腹脹滿，食不消，體重節(jié)痛，怠惰嗜臥，四肢不收。”進一步闡述了脾實的病機表現(xiàn)。《千金要方·脾胃俱實》明確指出：“右手關上脈陰陽俱實者，足太陰與陽明經(jīng)俱實也。病苦脾脹腹堅，搶脅下痛，胃氣不轉，大便難，時反泄利，腹中痛名曰脾胃俱實也。”錢乙在總結前人經(jīng)驗的基礎上把脾實的病機高度概括為“脾主困”三個字，反映在他的兒科名著《小兒藥證直訣·五臟所主》一書中，按照五臟分治，提出脾病“實則困睡，身熱，飲水。”萬密齋申明其義，認為“困”的實質是脾氣為病邪所困。故臨床多見胃納呆困，不欲飲食，肢體困重。困睡懶言，身體困倦等一派邪實困阻的表現(xiàn)。反映了脾病除虛損外，另一類病理趨勢，說明脾實病機廣泛存在，不容忽視。溫病學派興起，揭示風濕、濕熱、暑濕、寒濕等六淫邪氣容易犯脾，困阻脾氣，使脾實的病機更為復雜多變。不過歸納起來，以脾的陽氣變化為中心，脾實的病機可概括為脾氣郁滯和脾火(陽)亢盛兩大方面。
值得注意，脾實與脾虛的病機不可截然分開。根據(jù)“邪之所湊，其氣必虛”的原理，脾為邪困，總會傷脾。脾虛運化無力，又可助長邪氣和病理產(chǎn)物的停留，加重脾實的病機。從理論分析，脾實之中或多或少包含脾虛，少見單純之脾實。但從臨床實踐而言，只要以邪實為主，虛為輔，脾實代表矛盾的主要方面，都可視為脾實的病機。
1)脾氣郁滯：脾氣代表脾的功能活動，是脾主運化、升清、統(tǒng)血的原動力。生理狀態(tài)下，脾氣充沛，可保證脾的各種功能活動正常發(fā)揮。邪氣犯脾，脾氣亢盛，并非脾氣充沛，而是病邪或病理產(chǎn)物困頓、郁滯脾氣，稱為脾氣郁滯。不僅不能加強脾胃正常的功能活動，亢則為害，反致脾的各種功能失常。如《靈樞·淫邪發(fā)夢篇》說：“脾氣盛．則夢歌樂”，可致神魂不安。《諸病源候論·脾病候》亦說：“脾氣盛，為形有余則病腹脹涇溲不利，身重苦饑，足痿不收，胻善瘛，腳下痛，是為脾氣之實也。”均說明脾氣亢盛，不主運化、肌肉、四肢，可致消化、運動等功能障礙。憂愁思慮、寒濕病邪、痰飲水氣、飲食瘀血最易郁滯脾氣。根據(jù)致病原因的不同，脾氣亢盛而致脾實的病機可分為思慮滯脾、寒濕困脾、痰濁阻脾、飲食傷脾、瘀血積脾等幾個方面。
①思慮滯脾：正常生理狀態(tài)下，思為脾志。若七情內(nèi)傷，過度憂思抑郁，可傷及脾氣。如《素問·陰陽應象大論》說：“思傷脾”。《素問·舉痛論》說：“思則氣結”。張景岳進一步指出：“但苦思難釋則傷脾”，都強調思慮太過，可致脾氣郁滯。脾主運化，憂思氣結，運化失司，食入難消，停結心下，可致胃納呆滯、不饑不食、食少難化；脾不升清，胃濁難降，氣結中焦，則為心中郁悶、脘痞腹脹、腹痛矢氣、大便溏稀?！度驑O一病證方論·內(nèi)所因治論·七氣證治》說：“思傷脾，氣留而不行，積聚在中脘，飲食腹脹滿，四肢怠惰，故經(jīng)曰思則氣結。”是對思慮傷脾，脾氣郁滯而引起脾實病機的精辟闡述。《婦科玉尺·月經(jīng)》云：“憂愁思慮，心氣受傷，則脾氣失養(yǎng)，郁結不通，腐化不行，飲食減少。”指出思慮過度，傷心及脾，可致脾氣郁滯，形成脾之實證。若情志抑郁，曲意難伸，肝郁及脾，或肝氣旺盛，肝氣犯脾，脾氣不升，胃氣不降，氣機壅滯，亦可導致脾氣郁滯。表現(xiàn)為胸脅滿悶，善太息，腹脹腹?jié)M，腹痛作泄，瀉后痛減等肝脾不調的癥狀。正如《臨證指南醫(yī)案·腫脹》所云：“脾胃主氣，憤怒怫郁，無不動肝。肝木侮土，而脾胃受傷，郁久氣不轉舒。”《筆花醫(yī)鏡·肝部》亦說：“肝之實，氣與內(nèi)風充之也，脈左關必弦而洪。其癥為左脅痛，為頭痛，為腹痛，小腹痛，為積聚，為疝氣，為咳嗽，為泄瀉。”清楚地闡明了肝氣乘脾可致脾氣郁滯而引起腹痛泄瀉的病機。
②寒濕困脾：太陰脾土，主司水濕，得陽始運，喜燥惡濕。濕為陰邪，易傷陽氣，阻遏氣機，與脾有特殊的親和性，故脾土易被寒濕之邪犯擾為患。濕之外受，得之于淋雨涉水，居處潮濕，冒傷霧露，水中作業(yè)；濕之內(nèi)生，得之于恣食瓜果，嗜茶好酒，或因脾虛失運，內(nèi)濕自生。外濕內(nèi)濕，互為因果，均易傷脾。寒濕為患，最易困頓脾氣，損傷脾陽。脾氣困頓，運化失職，水谷難消，氣阻中焦，則為脘痞腹脹、納呆食少、泛惡欲吐、腹痛腸鳴、腹泄便溏。水濕不化，泛溢肌膚，而為浮腫肥胖。水濕下流，帶脈失約，而為白濁帶下。濕性重濁，脾氣被遏，經(jīng)脈不利，而為頭身酸重、神疲困倦。脾濕過盛，土濕木郁，肝氣不達，膽失疏泄，膽汁外溢，發(fā)為陰黃，面目肌膚晦暗如煙熏。脾陽不振，濕從寒化，失于溫煦、推動，則見畏寒肢冷，精神不振，面色淡白無華等表現(xiàn)?！峨s病源流犀燭·濕病源流》云：“經(jīng)曰：諸濕腫滿，皆屬脾土。此言土濕過甚，則痞塞腫滿之病生。經(jīng)故又曰：諸痙強直，積飲痞膈，中滿吐下霍亂，體重胕腫，肉如泥，按之不起，皆屬于濕也。蓋太陰濕土，乃脾胃之氣。”說明濕困脾氣，脾失健運，可致痞滿、腫脹、吐瀉諸癥。《醫(yī)原·濕氣論》亦說：“內(nèi)傷寒濕，……脾胃陽傷，水多土濫。脾陽傷，則見脘痞腹脹，腹痛腫脹，便溏洞泄，三陰痎瘧癥等證。”指出寒與濕凝，困滯脾氣，可致痞滿腫瀉叢生?！杜R證指南醫(yī)案·疸》說：“陰黃之作，濕從寒水，脾陽不能化濕，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃。”詳細闡明了寒濕困脾，土壅木郁，膽失疏泄而致陰黃的病機。概括而言，寒濕困脾，主要病機為脾氣受困，陽氣受傷，脾運失職，陰寒內(nèi)盛，其病屬實。
③痰濁阻脾：《雜病源流犀燭·痰飲源流》云：“痰飲，濕病也。經(jīng)曰：太陰在泉，濕淫所勝，民病飲積。……又曰：土郁之發(fā)，太陰之復，皆病飲發(fā)?！秲?nèi)經(jīng)》論痰飲，皆因濕土，以故人自初生，以至臨死，皆有痰，皆生于脾，聚于胃。”強調脾胃在生痰中的重要意義。雖然肺、脾、腎與痰濁生成均有密切關系，但因脾居中州，主運四旁，脾不運濕，土不制水，水濕停聚，易生痰濁，故古人早有“脾為生痰之源”之說。痰濁已成，又可作為繼發(fā)致病因素，損害脾胃，困頓脾氣運化，阻滯氣機升降，加重脾氣郁滯。除見咳嗽氣喘、胸悶痰多、滑利易咯外，表現(xiàn)有較多的脾氣郁滯癥狀。如脘痞腹脹，納呆食少，口淡無味，腸鳴腹瀉，身倦乏力，形體肥胖等。東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》說：“少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也。”“脾實”是指脾氣壅實，“邪氣盛”是指痰濕內(nèi)盛。故這種人飲食很少，反而體胖，雖胖而四肢無力，充分闡述了痰濁阻脾的病機。又如《醫(yī)學入門·痰門》說：“生于脾，多四肢倦怠，或腹痛腫脹，泄瀉，其脈緩，肥人多有之，名曰濕痰。”《雜病源流犀燭·痰飲源流》亦說：“在脾曰濕痰，其色黃，滑而易出，多倦怠，軟弱喜臥，腹脹食滯，脈必緩，或挾虛、挾食、挾暑、挾驚，各宜從脾分治。”均詳細說明了痰濁阻脾的病理表現(xiàn)。
④飲食傷脾：飲食是人體生命活動的基本物質，有益于健康。稍有失宜，則反而為害。如饑飽失常，飲食不潔，偏嗜食物，既可損胃，又可傷脾。正如《脾胃論·脾胃勝衰》所云：“飲食不節(jié)則胃病，……胃既病，則脾無所稟受。”飲食傷脾，主要影響脾氣，脾氣困阻，運化失職，脾運艱遲，化食無能，升降失司，氣滯中焦，故見胸悶脘痞、納呆口淡、腹脹腹?jié)M、腹痛拒按、腸鳴瀉利、便下酸腐穢臭、四肢困倦等癥。正如《脾胃論·飲食傷脾論》所云：“〈四十九難〉曰：‘飲食勞倦則傷脾’。又云：‘飲食自倍，腸胃乃傷’，腸澼為痔。夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既傷則飲食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞滿，兀兀欲吐而惡食，或為飧泄，或為腸澼，此胃傷脾亦傷明矣。”這里言傷食引起腹?jié)M便溏，四肢困倦，是胃病及脾，病位側重于脾，為脾氣受困，運化失司。與飲食傷胃，自然有別。
⑤瘀血積脾：脾主運化，又主統(tǒng)血。飲食不節(jié)，或勞倦過度，損傷脾胃，胃不主受納，脾不司運化，脾胃氣滯。日久傷及脾氣，脾虛不能統(tǒng)攝血液，血溢脈外，停滯腸間，形成瘀血。瘀血既成，不僅失卻正常的濡養(yǎng)作用，反而易與腸間汁沫、凝津相互作用，迫聚不散，形成積聚。如《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》說：“卒然多飲食則脹滿，起居不節(jié)，用力過度則陽絡脈傷，陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血，腸胃之絡傷則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣。”瘀血作為病理致病因素，停聚胃腸，又會加重脾氣的困滯，影響脾氣的運化，出現(xiàn)心下有形之包塊，痞塞疼痛、腹脹腹?jié)M、四肢倦怠、嘔吐腹泄、黃疸、水腫等癥狀，稱為脾積。如《醫(yī)碥·積聚》所說：“脾積名痞氣，在胃脘，大如覆盤，痞塞不通，心背痛，饑減飽見，腹?jié)M吐泄，久則四肢不收，發(fā)黃，飲食不為肌膚，足腫肉消。”除發(fā)黃是由土壅木郁，膽氣不疏所為外，其余癥狀均系瘀血積脾，脾氣郁滯，氣滯不通和運化失職所致。現(xiàn)代醫(yī)學中肝脾腫大，肝硬化腹水，腹大如鼓，腹壁青筋，面、頸、胸部絲狀紅縷，肝脾堅硬如石，皆為脾虛挾瘀，七情內(nèi)傷，土敗木賊使然。正如《丹溪心法·鼓脹》所云：“脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受谷，不能運化，故陽自升，陰自降，而成天地不交之否，清濁相混，墜道壅塞，熱化為濕，濕熱相搏，遂成鼓脹。”其中“清濁相混，墜道壅塞”就是脾胃運化失調，升降失司，清濁不分，氣機阻滯，血行瘀阻，壅塞經(jīng)絡墜道，導致氣滯、血瘀、水停，而成鼓脹。這里因脾虛致瘀，又因瘀困脾，互為因果，惡性循環(huán)，故鼓脹遷延難愈。
總之，脾氣為情志、寒濕、痰飲、飲食、瘀血等病邪或病理產(chǎn)物所困，導致脾的運化失調，引起脾實一類的病機變化。病情日久，亦可損傷脾氣，引起脾氣虛、脾陽虛之類的病機變化。與其它臟腑的關系上，寒濕困脾、痰濁阻脾、瘀血積脾，土壅木郁，可致肝失疏泄，肝氣郁結；反之，情志不遂，肝氣郁結，肝氣犯脾，均可形成肝脾失調的病機變化。
2)脾火亢盛：脾之陽氣，具有溫煦、激發(fā)、推動脾運的作用。若陽氣過盛，亢奮有余，則可發(fā)展形成脾火亢盛的病機。常見原因有感受六淫之邪，郁于脾經(jīng)化火。如感受濕邪，阻郁中氣，濕郁成熱?；蚋惺軡駸嶂埃瑵駸峒灏?，痰火內(nèi)生；其次飲食不節(jié)，食積內(nèi)停，或長期飲酒，嗜食肥甘，損傷脾運；或過服辛辣刺激、不易消化食物，致脾經(jīng)蘊熱，郁而化火。此外，如思慮過度，氣機郁結亦可化火，稱為“五志化火”。正如《醫(yī)家四要·火有七說》所說：“凡有五志之火者，……思慮過飽，則火起于脾。”
實際上早在《內(nèi)經(jīng)》時期已有關于脾火亢盛的不少論述。如《素問·刺熱論》說：“脾熱病者，先頭頰痛，顏青，欲嘔，身熱。熱爭則腰痛不可俯仰，腹?jié)M泄，兩頜痛。”《素問·痿論》亦說：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。”《金匱要略·黃疸病篇》還有“痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”的論述。《千金要方·脾虛實》對脾火亢盛的脈癥作了進一步的肯定：“脾實熱，右手關上脈陰實者，足太陰經(jīng)也。病苦足寒，脛熱，腹脹滿，煩擾，不得臥，名曰脾實熱。”對后世產(chǎn)生深遠影響。《圣濟總錄》、《濟生方》均沿于此說。直到《筆花醫(yī)鏡·脾部》對脾火亢盛的病理表現(xiàn)作了全面概括：“脾熱之癥，右關必數(shù)，舌苦薄而黃，唇赤，其癥為熱吐，為流涎，為洞泄，為瀉渤，為赤痢，為腹痛，為目胞腫痛，為酒疸，為眩暈，為陽黃疸。”才奠定了脾火亢盛病機的基礎。脾火亢盛的病機雖然十分復雜，但可概括于兩類：一是單純性的脾陽亢盛而形成脾經(jīng)實火；二是濕與熱合，膠結脾氣，形成濕熱蘊脾的病機。
①脾經(jīng)實火：脾陽過度亢奮，氣有余蓄積為火，可生脾火。多因食積久郁，或過食辛辣刺激，或五志化火，或濫用溫補所生。脾開竅于口，其華在唇四白，脾之經(jīng)脈連舌本，散舌下，眼胞屬脾。故脾火內(nèi)焰，火勢循經(jīng)上炎，熏蒸于上，則見唇焦舌燥、口舌生瘡、舌體腫脹、舌強舌痛、吐舌弄舌、鵝口滯頤等癥。錢乙《小兒藥證直訣》專制瀉黃散以清脾經(jīng)實火，治療脾熱弄舌、口瘡、口臭、煩渴易饑、口燥唇干即是明證。吳崐《醫(yī)方考·火》在注釋該方時說：“唇者脾之外候，口者脾之竅，故唇干口燥，知脾火也。”脾主運化，脾經(jīng)實火，火盛運快，食谷易消，故善食而易饑。脾主大腹，又主肌肉四肢，脾火內(nèi)盛，火壅氣滯，脾氣困塞，故可見大腹脹滿、腹痛拒按。火熱灼津，脾津不能潤腸，則為便秘；不能濡養(yǎng)肌肉、四肢，則為肌肉萎縮，四肢倦怠不舉。如《證治匯補·火癥》說：“腹脹有聲，口臭唇腫，脾火動也。”《證治匯補·脾胃》還說：“或善食而四肢削瘦，此脾強而邪火旺也。”均論證脾經(jīng)實火病機的客觀存在。此外，脾火亢盛，可成脾癉。如《圣濟總錄·脾癉》云：“有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉。夫食入于陰，長氣于陽，令人內(nèi)熱而中滿，則陽氣盛矣。故單陽為癉，其證口甘，久而弗治，轉為消渴。”總之，脾經(jīng)實火可引起多種癥狀?！稘?#183;脾胃虛實論治》有段精辟的論述：“及其實也，實則生熱，熱則心胸煩悶，唇焦口干，身熱頰痛，體重腹脹，善饑善瘛，甚則舌根腫強，口內(nèi)生瘡，夢見歌樂，四肢怠墮，脈來緊實者，是實熱之候也。”即是對脾經(jīng)實火病機的全面概括。
②濕熱蘊脾：濕與熱合，膠結脾氣，稱為濕熱蘊脾。濕熱由生，可外感濕熱之邪而致，亦可因濕邪所中，濕郁化熱而成；或嗜食辛熱燥辣、肥甘厚膩、茶飲酒酪，蘊熱于中而生；或由脾氣虛弱，水濕不化，聚濕化熱而發(fā)。無論外感還是內(nèi)生濕熱均與脾氣自身的強弱有密切關系。凡中氣素盛之人，感受濕邪，或濕自內(nèi)生，從陽化熱，皆生濕熱。如《醫(yī)貫·濕論》說：“有太陰濕土所化之濕，不從外入者也。陽盛則火勝，化為濕熱。”《臨證指南醫(yī)案·濕》則進一步指出：“若其人色蒼赤而瘦，肌肉堅結者，其體屬陽。此外感濕邪，必易于化熱；若內(nèi)生濕邪，多因膏粱酒醴，必患濕熱，濕火之癥。”充分強調體質因素在化生濕熱病機中的重要意義。濕熱蘊脾，可引起脾失健運，土壅木郁，濕熱蘊蒸等病機變化。
脾失健運：濕熱之性氤氳粘著，呈郁滯狀態(tài)，蘊結中焦，阻礙氣機，必然影響脾胃的升降功能，導致脾不升清，胃不降濁，氣滯中焦的病理狀態(tài)。大腹屬脾，脾失健運，氣滯脘腹，又與濕熱之邪膠結難解，則為脘腹脹滿、持續(xù)不解，或局部隱痛、不喜按壓、或按之有充實感。如《癥因脈治·濕熱腹脹》說：“濕熱腹脹之因：濕熱之邪，感入腸胃，不得外泄，濕淫太過，痞塞不通，則腹脹之癥作矣。”脾與胃臟腑相連，“濕土同氣”，關系密切，互為影響。脾病及胃，胃氣不降，濁氣上逆，不能受納，則為厭食惡油、泛惡嘔吐之癥。脾運失職，濕熱之邪下流，積滯搏結腸道，阻礙腸道氣機，大腸傳導失司，可致腹瀉、便溏不爽、肛門灼熱、便如黃糜、其氣穢臭或大便于結等癥。濕熱下注膀胱，膀胱氣化失職，可見小便短赤、急迫灼熱、滯澀疼痛。濕熱蘊脾，脾氣不升，不能輸布津液上承于口，可見口干、渴不多飲等癥。薛生白《濕熱病篇》云：“熱則液不升而口渴，濕則飲內(nèi)留而不引飲。”濕熱郁蒸，脾氣不能升清于頭，濕熱上蒙清竅，則為頭暈目眩。正如《醫(yī)林繩墨·濕熱方論》所云：“濕熱者，因濕而生熱也，脾土為病也。……其癥頭眩體倦，四肢乏力，中氣不清，飲食不進，小便黃濁，大便溏泄，此臟腑因濕之所傷也。”由此可見，濕熱蘊脾，脾失健運，不僅形成脾氣自身的郁滯，還進一步影響脾氣不能升清，胃氣不能降濁，大腸傳導失司，膀胱氣化失職，津液輸布阻礙，病機十分復雜。
土壅木郁：濕熱蘊結中焦，脾氣困阻、濕土阜厚，土氣壅塞，木反被郁，膽氣不疏，膽汁不循常道，外溢于面目肌膚，發(fā)為黃疸。可見頭目全身皮膚發(fā)黃，鮮明如橘子色。濕熱行于皮膚而作瘙癢，膽氣郁滯而作右脅脹痛?！夺t(yī)醇賸義·黃疸》說：“經(jīng)曰：面目發(fā)黃，小溲赤澀，安靜嗜臥者，黃疸也。此系脾有積濕，故倦怠嗜臥，胃有積熱，故發(fā)黃溺赤。”《癥因脈治·正黃疸》亦說：“正黃疸之因，臟腑積熱，并于脾胃之間，外因風濕相搏，閉郁腠理，濕熱熏蒸，盦(ān)而成黃。”兩處均明確指出脾胃濕熱形成黃疸之癥，卻未詳細闡明濕熱蘊脾引起膽汁外溢而成黃的病機，但可根據(jù)五行“相克”傳變的理論分析而知。膽屬木，脾屬土，脾氣壅塞，土氣過旺，膽氣不能疏土，反被土侮，木氣滯塞，膽氣郁滯，膽汁逆行，黃疸乃成?！端氖バ脑?#183;黃疸根源·谷膽》說：“陳腐壅遏，阻滯脾土，木氣遏陷，土木郁塞，則病黃。”是對土壅木郁這一病機的高度概括和精辟闡述。
濕熱郁蒸：脾主運化水濕，與濕的親和力最強，濕熱易蘊結中焦，濕困熱停，相互膠結，濕性粘滯，遏熱內(nèi)伏，里熱漸盛，則身熱不揚；濕困熱中，濕中蘊熱，熱勢外迫，蒸濕為汗，熱隨汗泄，故見身熱起伏；邪熱為濕所遏，不易透達，濕性粘膩難去，病勢不為汗衰，故見汗出熱減，既而復熱之癥。如《增補評注溫病條辨·中焦篇》說：“脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱減，繼而復熱。”濕熱郁蒸于脾，是濕熱病引起全身發(fā)熱、纏綿難解的最基本、最重要的病機之一。
脾經(jīng)實火、濕熱蘊脾的病機進一步發(fā)展，可引起脾胃陰虛、脾肝不調、脾胃濕熱等病機變化。
脾胃陰虛：脾火亢盛，或濕熱久留化熱，均可耗傷陰液，先傷及脾陰，然后波及胃陰，進而形成脾胃陰虛的病機。臨床可見脘痞腹脹，饑不欲食，消瘦便秘，舌紅苔少等表現(xiàn)。
脾肝不調：濕熱蘊脾，土旺侮木，肝膽失疏與脾失健運互為因果，形成脾肝不調的病機。此乃脾胃濕熱影響肝膽，且脾胃濕熱與肝膽濕熱并存。雖然前者為因，后者為果，但習慣上仍稱為肝膽濕熱。既有厭食惡油、納呆腹脹，又見脅痛口苦、頭眩黃疸等癥。
脾胃濕熱：濕熱蘊脾，進而犯胃，脾失健運，胃失和降，相互影響，形成脾胃濕熱的病機。既見納呆腹脹、腹瀉便溏，又見脘痞嘔惡，厭食噯氣等表現(xiàn)。
此外，濕熱由脾胃下移大腸，可形成大腸濕熱的病機，可見腹脹腹痛，便溏不爽，肛門灼熱等癥。濕熱久蘊，影響氣血運行，氣滯血瘀，可形成癥瘕積聚等癥。
(2)脾虛的病機脾胃為氣血生化之源，又是氣機升降之樞紐，在人體生命活動中具有極其重要的地位，被歷代醫(yī)家稱為“后天之本”。在生命活動和疾病過程中，氣、血、津液大量損耗，氣機升降逆亂，均會影響脾胃功能，導致脾胃虛損的發(fā)生，故許多疾病中都包含著脾虛的病機。如《素問·太陰陽明論》說：“陽道實，陰道虛”，對脾病多虛，胃虛多實的病機趨向作了高度概括?！队卓瓢l(fā)揮·原病論》說：“脾胃虛弱，百病蜂起。”從臨床實踐出發(fā)，強調了諸多疾病中，脾虛病機尤為多見。許多病因，如外感六淫的損傷，飲食失調，勞倦過度，思慮日久，吐瀉太過，病久失調，失治誤治等均會傷脾而引起脾虛的病機。
據(jù)現(xiàn)存資料，馬王堆漢墓帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》中，足太陰脈病候有腹痛、腹脹、不嗜食等病狀，可以認為是脾虛癥狀的早期文字記錄。脾虛病機的提法首見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本神篇》：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”《素問·藏氣法時論》之“脾病者，……虛則腹?jié)M，腸鳴，飧泄，食不化”是后世討論脾虛病機之濫觴。漢·張仲景《金匱要略·嘔吐下利病脈證治》說：“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”從脈象分析了脾虛病機的變化?！吨胁亟?jīng)·論脾臟虛實寒熱生死逆順之法》說：“脾虛則多癖，喜吞酸，痢不已。”又說：“脾虛則精氣不勝元氣之失，溺不能自持，其脈似水流。”首先論臟腑虛實，明確提出了脾虛的名稱。隋唐宋代對脾虛的病機有所發(fā)展，《諸病源候論》、《千金要方》均按五臟系統(tǒng)歸類，闡述脾虛病機。錢乙《小兒藥證直訣·虛實腹脹》有：“小兒易為虛實，脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱，當識此勿誤也”之說，指出脾虛病機的特性。金元時代，易水學派對脾虛病機的研究取得巨大成就，張元素著《臟腑標本寒熱虛實用藥式》根據(jù)虛實分類的病機對脾胃病進行了比較系統(tǒng)的辨證。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》從脾胃虛損出發(fā)，提出“百病皆由脾胃衰而生”的著名病機論點，全面闡述脾虛病機在全身發(fā)病中的重要意義，奠定了“脾胃學說”的基礎，成為補土派的創(chuàng)始人。繼東垣之后，研究脾虛的醫(yī)家，代不乏賢。王好古著《陰證略例》，繼承了張(元素)、李(東垣)的理論，提出“陰證論”，補充了張、李重視脾胃氣虛，忽略脾胃陽虛理論之不足。明清時期，脾虛病機得到進一步發(fā)展和完善。明·張景岳對東垣脾胃論的思想推崇備致，并對脾虛與五臟發(fā)病關系的病機作了更為全面的論述。清·吳澄在《不居集》中開創(chuàng)脾陰虛之說，唐容川《中西醫(yī)匯通醫(yī)精經(jīng)義·五臟所藏·脾藏意》有“脾陰不足則記憶多忘”之言，從而使脾虛的病機更加充實和完善。長期以來，廣大中醫(yī)工作者認為脾虛以氣虛和陽虛較為多見，較少提及陰虛。通過近代廣泛深入的研究，認為脾陰虛的病機從明清開始已有論述，在臨床上又有著實際的運用價值，逐漸受到大家的重視。關于脾的血虛，至今少見論述，有待深入發(fā)掘。
1)脾氣虛：《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出脾氣虛的病機，并作了詳細精辟的論述。如《素問·藏氣法時論》說：“脾病者，……虛則腹?jié)M，腸鳴，飧泄，食不化。”指出脾氣虛可引起消化不良的各種表現(xiàn)?！端貑?#183;方盛衰論》亦說：“脾氣虛，則夢飲食不足，得其時，則夢筑垣蓋屋。”提示脾氣虛可引起一系列精神癥狀?！鹅`樞·本神論》又說：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”，闡述了脾氣虛可致全身營養(yǎng)不良。繼后，《傷寒論》、《中藏經(jīng)》、《諸病源候論》、《千金要方》、《圣濟總錄》都在此基礎上作了大量的發(fā)揮。李東垣《脾胃論》基于脾氣虛則元氣衰，元氣衰則疾病由此而生的思想，創(chuàng)立了脾胃學說，為后世研究脾氣虛的病機奠定了基礎。導致脾氣虛原因很多，如“飲食自倍腸胃乃傷”(《素問·痹論》)；“飲食勞倦則傷脾”《素問·本病論》)；“思傷脾”(《素問·五運行大論》)；“腎移熱于脾，傳為虛”(《素問·氣厥論》)等均可傷及脾氣。此外，小兒喂養(yǎng)不良，成人年高體衰，失治誤治亦可引起。多種多樣致病原因，使脾氣虛在脾虛證中成為最常見、最基本的病機之一，表現(xiàn)十分復雜。概括起來可分為脾虛失運，脾氣不升，脾不統(tǒng)血和脾氣不榮等幾個方面。
①脾虛失運：脾主運化，可消化水谷，吸收和轉輸水谷精微，參與飲食物的消化過程。又可吸收、輸布水液，調節(jié)人體水液代謝平衡。脾氣虛，運化功能失司，則有水谷失運、水濕不化兩類病機變化。
水谷失運：脾對水谷的運化，是依賴脾氣的旺盛，才能助胃以消化水谷，吸收營養(yǎng)物質，輸布全身。脾氣虛弱，水谷不能按時消化、轉輸，停滯心下，食而不化，過時不饑，胃納呆滯，故覺口中無味、不思飲食、出現(xiàn)納呆食少的主癥。如《圣濟總錄·脾胃氣虛弱不能飲食》云：“論曰：水谷入口，而聚于胃，脾則播其氣澤，以埤諸臟腑而已。今脾臟不足，胃氣內(nèi)弱，故不能飲食，雖食亦不能化也。”大腹屬脾，脾氣虛弱，水谷失運，停滯脘腹，阻礙氣機，則為腹脹。食后脾氣更難運化，故在食后脹滿益甚。大便的性狀與脾的運化水谷功能密切相關。脾氣虛弱，運化乏力，水谷不化，濕氣滯留，水谷濕氣下流腸中，導致大腸傳導失司，水行腸間，則腸鳴幽幽；水谷下注，則大便溏薄、完谷不化。如《素問·藏氣法時論》所云：“脾病者，……虛則腹?jié)M，腸鳴，飧泄，食不化。”飧泄，即言大便稀薄，夾有不消化的食物殘渣，是由脾虛不能運化水谷所致。納呆、腹脹、便溏是脾氣虛，水谷失運的三大主癥。此外，若脾氣虛弱，失于推動，大腸傳化無力，水谷久停腸中，津液被緩緩吸收，又可引起便秘。多日不便，有時雖有便意，入廁努力排泄，便出量少，便后常見汗出短氣，神疲乏力等癥。
水濕不化：脾主運化水濕，脾氣虛弱，不能輸布、排泄水液，水濕不化，可引起脾虛濕停、脾虛生痰和脾虛水腫等方面的變化。
其一，脾虛濕停。脾氣虛弱，不能運化，水液停滯，轉化為濕，停留中焦。水濕滯留，反過來又會困擾脾氣，導致脘腹氣滯，引起脘腹痞悶、食欲不振。脾虛濕停，濕氣散布周身，阻塞經(jīng)氣，則為頭身困重。脾氣虛，帶脈不固，濕濁下流，又會引起帶下綿綿、色白清稀等癥。如《醫(yī)碥·傷濕》中有“脾土所生之濕”的提法。此類濕病，“上下中外，無處不到”，其“在中則腹脹痞塞。”針對這種“自病土虛生濕”的病機，提出用“補土”方法，通過健脾達到除濕的目標，是脾虛濕停病機在臨床上的具體運用。
其二，脾虛生痰。脾氣充盛，自能健運，內(nèi)濕不停，外濕不侵，則痰飲不生。脾氣虛弱，水濕不化，聚濕為飲，飲化為痰，產(chǎn)生痰飲等病理產(chǎn)物。痰飲既成，隨經(jīng)四流，下流腸間，瀝瀝有聲，而生腸鳴腹瀉；上凌于心，阻礙心氣，則為心下悸動；上漬于肺，肺失宣降，則為咳嗽，吐痰清稀。如《證治匯補·飲癥》云：“更有脾虛之人，每遇飲后，即覺停滯腸中，腸鳴于內(nèi)，甚或作瀉。”《蜀中醫(yī)篡·痰飲》更明確指出：“痰即人之精液，無非水谷所化，悉由中虛而然。痰即水也，其本在腎，其標在脾。……在脾者，以脾虛飲食不化，土不制水也。”較為精辟地闡述了脾虛生痰的病機。
其三，脾虛水腫。脾在水液代謝的調節(jié)中有特別重要的意義，正如《素問·經(jīng)脈別論》所云：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”脾氣虛，不能運化水液，土不制水，水氣泛溢，滲注經(jīng)絡，浸漬臟腑，浮散肌膚，令人全身面目浮腫。脾氣不運，水濕不能下輸于膀胱，化源減少，則為尿少。水氣停留于腹，可引起腹脹、納呆食少。如《扁鵲心書·水腫》說：“此癥由脾胃虛弱，為飲食冷物所傷，或因病服攻克涼藥損傷脾氣，致不能通行水道，故流入四肢百骸，令人遍身浮腫，小便反澀，大便反泄，此病最重。世醫(yī)皆用利水消腫之藥，乃速其斃也。”這里強調指出，引起水腫的病機是脾虛，如果強施通利，加速脾氣損傷，不僅不能利水，反而加重病情?！妒備?#183;水腫門》亦說：“水腫之病，以脾腎氣虛，不能制水，水氣妄行，溢于皮膚。”說明脾虛是引起水腫的重要病機之一。
②脾氣下陷：脾胃為人體氣機升降之樞紐?！夺t(yī)學正傳·醫(yī)學或問》說：“其清者倏焉而化為氣，依脾氣上升于肺。”說明升清是脾臟功能活動的主要特點。若脾氣虛弱，不能升清，則可發(fā)展成為脾氣下陷的病機?！秲?nèi)經(jīng)》中有“亸”之病名。《靈樞·口問篇》說：“胃不實則諸脈虛，諸脈虛則筋脈懈惰，筋脈懈惰則行陰用力，氣不能復，故為亸。”亸通〓，意為垂下貌，由于肌肉筋脈松弛無力而下垂。“胃不實”應包括脾虛的病機，可理解為脾氣不足，失于升清，不能運化水谷精微供養(yǎng)肌肉筋脈，筋脈松弛而導致下垂，是對脾氣下陷病機的最早描述?！鹅`樞·口問篇》說：“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。”《素問·陰陽應象大論》又說：“清氣在下，則生飧泄”，更明確指出脾虛失運，清氣不升，反而下陷可引起胃腸功能失調而導致腸鳴、腹泄。李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》說：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮”，較為精辟地闡述了脾氣下陷的病機。并根據(jù)“補其中而升其陽”的原則，首創(chuàng)補中益氣湯，為脾氣下陷的病機奠定了基礎。薛己較早指出脾氣下陷的病機。如他在所注《明醫(yī)雜著·泄瀉》中說：“脾氣下陷而致者，宜用補中益氣湯升舉之。”又在《明醫(yī)雜著·痢疾》中說：“中氣下陷不能攝血而不愈者，用補中益氣湯。”張景岳在論述白濁證的成因中，也提出了“脾氣下陷”的名稱。如《景岳全書·雜證謨·白濁》說：“白濁，……其久也，則脾氣下陷，土不制濕而水道不清。”葉天士《臨證指南醫(yī)案·脾胃》根據(jù)“脾宜升則健”的特點，更強調脾氣下陷在發(fā)病中的重要意義，他說：“總之脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨。其于升降二字，尤為緊要。蓋脾氣下陷固病，即使不陷，而但不健運，已病矣。”脾氣下陷，按其病機的發(fā)展過程可分為清陽不升、氣滯于中、氣機下陷三個層次。
清陽不升：脾氣上升，可使清陽之氣上榮心、肺、頭面耳目，發(fā)揮其營養(yǎng)作用。脾氣虛弱，不能升清，水谷精微不能上養(yǎng)宗氣，清陽不能濡潤上竅，則見氣短少氣、聲低懶言、頭昏眼花、耳目不聰?shù)劝Y?！蹲C治匯補·眩暈》說：“脾為中州，升騰心肺之陽，堤防腎肝之陰，若勞倦過度，汗多亡陽，元氣下陷，清陽不升者，此眩暈出于中氣不足也。”脾不升清，清竅失養(yǎng)，是導致臨床頭昏眼花最常見的病機之一。若脾不升清，清陽不能散布四肢，氣血不能營養(yǎng)全身，可見形體消瘦、肌肉萎縮、肢體乏力、精神倦怠等癥。正如《千金要方·脾臟脈論》所說：“虛則舉體消瘦，語音沉澀，如破鼓之聲，舌強不轉而好咽睡，口噤唇黑，四肢不舉，身重如山。”脾氣虛弱，清陽不升，陽氣浮越肌表，郁而發(fā)熱，則為脾虛發(fā)熱的病機。此類發(fā)熱，熱勢不高、時作時止、遇勞則甚、不任風寒，并見頭暈乏力、神疲懶言等癥。《脾胃論·飲食勞倦始為熱中論》云：“故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風寒而生寒熱。……脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無陽以護其榮衛(wèi)，則不任風寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也。”李東垣認為脾虛發(fā)熱是勞倦耗氣，脾氣損傷，中氣下陷所致。故用甘溫健脾、益氣升陽的補中益氣湯治療，創(chuàng)造“甘溫除熱”大法，是脾虛發(fā)熱病機應運于臨床的典范。
氣滯于中：脾氣虛弱，清氣不升，反而遏折，氣停中焦，則為脾氣痞塞之病機。脾氣停滯中焦，與脾失健運互為影響，可使病機加劇，引起心下痞滿、胃納呆滯、食后尤甚等癥?；蛞蚱馓撊酰в谶\化，不能推動氣機運行，清氣不升，濁氣不降，氣滯于中，發(fā)為腹脹。此類腹脹以饑時反脹、夜半脹甚，進食或推柔按壓后，打呃矢氣，脹滿可減為特點。饑時或夜間，心下已無飲食停留，全因脾虛運化無力，清氣不升，氣滯于中，不能消散所致。此屬虛脹，名曰中虛氣滯?！栋Y因脈治·脾虛腹脹》說：“食少身倦，脾虛不運，二便清利，言語輕微，心腹時脹時退，朝寬暮急，此脾虛腹脹之癥也。”秦景明指出“時脹時退，朝寬暮急”為脾虛腹脹的特征，其主要病機就是脾虛乏運，升降失司，氣滯于中。
氣機下陷：脾氣虛弱，升舉無力，可使臟腑氣機下墜。清氣不升，陷于下腹，可引起下腹脹滿、墜脹，甚至出現(xiàn)尿意頻數(shù)、遺精等癥。如《景岳全書·雜證謨·遺精》曰：“遺精之證，……有勞倦即遺者，此筋力有不勝，肝脾之氣弱也；有因用心思索過度徹遺者，此中氣不足，心脾之虛陷也。”兩種不同病因，皆涉及脾氣下陷，不能統(tǒng)攝精微。而致遺精滑泄。脾不升清，下陷于后，氣墜于肛，可引起肛門重墜、便意頻數(shù)，臨廁虛掙努力，排便較少，或便后氣短心悸等癥。脾氣下陷，氣不收攝，可致脫肛。如《諸病源候論·脫肛候》說：“肛門大腸候也，大腸虛冷，其氣下沖者，肛門反出。”《景岳全書·雜證謨·脫肛》亦說：“有因久瀉久痢，脾腎氣陷而脫者，有因中氣虛寒不能收攝而脫者，有因勞役吐瀉傷肝脾而脫者。”無論什么原因，必致脾氣下陷，方能引起脫肛。脾氣升清，有維持臟腑位置恒定的作用。脾不升清，氣機下陷，臟腑位置下移，可見胃下垂、肝下垂、腎下垂、子宮脫垂等內(nèi)臟下垂的表現(xiàn)。如《諸病源候論·陰挺出下脫候》說：“胞絡傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產(chǎn)用力偃氣而陰下脫者。”脾主升清，脾氣虛弱，清氣不升，濁濕下流，清濁交混，下滲腸間，則為腹泄。由于清氣下陷，腐化無能，水谷長流，常致久瀉不止，完谷不化?！冻煞角杏?#183;補中益氣湯》說：“脾虛不能升舉，則降多而升少，致清陽下陷則為瀉痢，……瀉猶未止，是脾氣下陷也。”《金匱翼·飧泄》說：“飧泄，完谷不化也。……又清氣在下，則生飧泄者，謂陽氣虛則下陷。”臨床上，凡屬久瀉，大都包含脾氣下陷的病機。脾氣下陷，精微不能正常輸布，下流膀胱，則見小便混濁如米泔。如《景岳全書·雜證謨·淋濁》云：“白濁證有濁在溺者，其色白如泔漿，……及其久也，則有脾氣下陷，土不制濕而水道不清者。”此類小便白濁，多見于小兒，是因脾氣易傷，中氣易陷所致。前后二陰的瘡瘍，可因脾氣下陷，氣血虧耗，余邪難盡，病情纏綿難愈，常見外陰癢痛，瘡瘍潰爛難收之癥。如《景岳全書·雜證謨·下疳瘡》云：“下疳，……日晡倦怠者，陽氣虛而下陷也，補中益氣湯。”總之前后二陰的許多慢性疾病，多與脾氣下陷的病機有著密切的聯(lián)系。
③脾不統(tǒng)血：脾氣對血有固攝作用，可防止血液溢出脈外?！峨y經(jīng)·四十二難》說：“脾主裹血，溫五臟”，已包含有脾主統(tǒng)血的意思。薛立齋在注解《婦人良方·調經(jīng)門·月經(jīng)序論》中首先提出“脾統(tǒng)血”的名稱。他說：“愚按經(jīng)云脾統(tǒng)血，肝藏血。”又說：“血者水谷之精氣也，和調五臟，灑陳六腑，在男子則化為精，在婦人上為乳汁，下為血海。故雖心主血，肝藏血，亦皆統(tǒng)于脾。”同時薛氏還指出，脾氣虛弱，氣不能統(tǒng)攝血液運行可導致諸種出血病證。如在薛注《明醫(yī)雜著·痢疾》中說：“脾氣虛弱，不能攝血歸源。”又說：“脾經(jīng)氣虛不能統(tǒng)血。”“大凡血癥久而不愈，多因陽氣虛弱而不能生血，或因陽氣虛而不能攝血。”首次提出了脾不統(tǒng)血的病機。其后龔廷賢在《壽世保元·健忘》中也說：“思慮傷脾，不能攝血，致血妄行。”脾不統(tǒng)血實際上是脾氣虛弱的進一步發(fā)展，突出地表現(xiàn)為統(tǒng)攝功能障礙。脾氣不升，清氣下陷，對下部血液固攝減弱，故本病機引起出血多見于人體的下部。常見便血、尿血、月經(jīng)過多、或崩漏下血等前后二陰的出血癥狀。脾氣不能固攝，血離經(jīng)脈，泛溢于肌膚，亦可引起肌衄；如果對上部血液失于固攝，也可引起吐血、咯血、衄血等頭面部出血癥狀。如《古今名醫(yī)匯粹·諸血論》說：“有思慮不遂，郁傷火動，脾不統(tǒng)血，而從上竅出者；有勞役過度，勞傷中氣，脾不統(tǒng)血而從下竅出者。”由于是脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權，血不歸經(jīng)所致，故此類出血一般伴有明顯的少氣乏力，神疲倦怠等氣虛癥狀。病程纏綿，反復發(fā)作，出出停停，多屬于慢性失血范疇。一般出血量不多，顏色淡白或紫暗，血質清稀。此外，脾不統(tǒng)血多因氣虛引起，也可由陽虛失于溫煦和固攝所致。如《金匱翼·中虛脫血》說：“中者，脾胃也。脾統(tǒng)血，脾虛不能攝血。脾化血，脾虛則不能運化。是皆血無所主，因而脫陷妄行。其血色不甚鮮紅，或紫或黑，此陽敗而然，故多無熱證，而或見惡心嘔吐，宜理中湯溫補脾胃，中氣得理，血自歸經(jīng)矣。”《血證論·臟腑病機》又說：“經(jīng)云：脾統(tǒng)血，血之運行上下，全賴于脾，脾陽虛則不能統(tǒng)血。”脾陽、脾氣，二者病機不同，但因脾陽虛是脾氣虛的進一步發(fā)展，故脾陽虛不能統(tǒng)血，實際上仍是脾氣虛，統(tǒng)血無權的體現(xiàn)。
④脾氣不榮：脾主運化，吸收水谷精微，化生氣血津液，營養(yǎng)滋潤全身，故有脾胃為后天為本，氣血生化之源之說。脾氣虛弱，精微不化，氣血不生，則會引起全身失養(yǎng)的病機。脾氣不榮有形體失養(yǎng)、官竅失養(yǎng)之別。
形體失養(yǎng)：脾主運化，吸收水谷精微，能化生氣血，以充養(yǎng)肌肉、四肢。脾氣虛弱，不能化生氣血，營養(yǎng)肌肉、四肢，則見形體消瘦、肌肉瘦削、麻痹不仁、肢軟乏力、甚則痿弱不用等癥。如《千金要方·脾臟病脈論》說：“脾氣虛，則四肢不用。”《圣濟總錄·脾胃氣虛肌體贏瘦》亦說：“若脾胃虛弱，不能運化水谷，則氣血減耗，無以灌溉形體，故肌肉不豐而贏瘦也。”充分論證，脾氣虛失養(yǎng)，是引起形瘦肢軟的重要病機?！端貑?#183;藏氣法時論》說：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行，善瘛腳下痛。”《醫(yī)宗必讀·痿》亦說：“陽明虛則血氣少，不能潤養(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用。”說明痿證亦與脾虛失養(yǎng)的病機有關。脾氣虛弱，不能化生氣血津液，營養(yǎng)滋潤皮膚，津少失滋，血虧失榮，則見皮膚干燥、脫屑、彈性下降、毛發(fā)枯槁、甚至肌膚甲錯等癥。正如《靈樞·天年論》所說：“七十歲，脾氣虛，皮膚枯。”
官竅失養(yǎng)：《素問·陰陽應象大論》指出：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。”說明九竅與脾胃在生理功能上有密切的關系。這是因為九竅為五臟所主，五臟的水谷精微源于脾胃，脾氣虛弱，水谷精微不能化生五臟之精氣而供養(yǎng)九竅，官竅失養(yǎng)，則會發(fā)生病變。如《素問·玉機真藏論》有脾“其不及，則令人九竅不通”的論述?！端貑?#183;通評虛實論》更明確指出：“頭痛耳鳴，九竅不利，是腸胃所生也。”臨床上脾氣虛弱，九竅失養(yǎng)，可見頭昏眼花、視力疲勞、眼瞼下垂、耳鳴耳聾、鼻流清涕、嗅覺失靈、咽喉干澀不適、口瘡流涎、唇風齒痛、口淡乏味、或吐白沫、二便不調等癥。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》說：“脾為至陰，本乎地也。有形之土，下填九竅之源，使不能上通于天，故曰五臟不和，則九竅不通。”進一步闡明，脾氣虛弱，氣少則精微不生，精微不足則血虧，氣血不足則五臟失養(yǎng)，官竅失榮，而引起各種病理表現(xiàn)的病機。
總之，脾氣虛的病機發(fā)展十分復雜，主要有兩個方面：
其一、對本臟的影響。脾氣虛日久，陽氣虛衰，虛寒內(nèi)生，可發(fā)展為脾陽虛；脾氣虛，不能化生陰液，可發(fā)展形成脾陰虛或脾的氣陰兩虛；脾氣虛，不能運化水液，濕阻中焦，可引起脾虛濕阻；脾氣虛，不能推動氣機運行，氣滯中焦，可引起中虛氣滯的病機。
其二、與它臟的關系。《素問·太陰陽明篇》說：“五臟六腑皆稟氣于胃”，指出肝、心、肺、腎其它四臟皆依靠脾胃的滋養(yǎng)，與脾胃有密切的關系。脾氣虛的病機進一步發(fā)展可引起脾胃氣虛，心脾兩虛，脾肺氣虛，肝郁脾虛，脾腎氣虛等病機變化。
脾胃氣虛：脾胃同處中焦，脾氣虛弱，最易引起胃氣虧損，出現(xiàn)脾胃氣虛的病機。這是臨床最為多見的病機變化，可見脘痞腹脹，不思飲食，嘔惡便溏等脾胃氣虛的表現(xiàn)。
心脾兩虛：心主血，脾氣虛弱，不能化生心血，則會演變?yōu)樾难摗⑿钠商摰牟C。既可見納呆食少、腹脹便溏，又見心悸失眠、多夢健忘等癥。
脾肺氣虛：脾與肺，母子相生，脾氣虛弱，土不生金，可演變成肺氣虛的病機。如《脾胃論·脾胃勝衰論》所云：“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽、氣短、氣上、皮毛不能御寒、精神少而渴、情慘慘而不樂。”進一步發(fā)展，脾氣虛與肺氣虛并見，可形成脾肺氣虛的病機。既見納呆食少、腹脹便溏，又見咳喘無力，氣短聲低等癥。
肝郁脾虛：脾主運化，肝主藏血、疏泄。脾氣虛弱，不能化生血液，滋養(yǎng)肝體，可引起肝血不足或肝體不舒，疏泄失常，形成肝郁脾虛的病機。既見納呆腹脹便溏，又見頭昏眼花、胸脅脹痛，情志不舒等癥。
脾腎氣虛：腎藏先天之精氣，必須得到脾胃化生的后天精氣之資助，才能發(fā)揮其生理效應。脾氣虛，不能化生精氣，滋養(yǎng)先天，可引起腎的精氣虧損，出現(xiàn)脾腎氣虛的病機。既見納呆腹脹，腹瀉便溏，又見腰膝酸軟、頭昏耳鳴等腎功能減退的見癥?？傊?，脾胃執(zhí)中央以運四旁，脾氣虛弱，可致其它四臟失養(yǎng)，引起多種臟腑相兼的病機變化。
2)脾陽虛：脾氣虛進一步發(fā)展，陽氣耗損，失于溫煦、激發(fā)、推動，可形成脾陽虛衰的病機?！鹅`樞·五邪篇》說：“邪在脾胃，則病肌肉痛。……陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛。”最早提出脾陽虛的病機。張仲景更詳細闡述了脾陽虛衰引起太陰病的各種臨床表現(xiàn)。他在《傷寒論·辨太陰病脈證并治》中說：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”并提出相應的治法和方藥：“自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜四逆輩。”《千金要方》、《圣濟總錄》、《濟生方》皆以“脾虛冷”、“脾臟冷”、“脾虛寒”等提法對脾陽虛的病機予以討論，但均還未正式提出脾陽虛的名稱。金元時期，補土派大師李東垣對脾陽虛的認識有了很大發(fā)展，《脾胃論·脾胃勝衰論》說：“脾胃不足之源，乃陽氣不足。”又說：“夫脾胃不足皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余。”認為脾胃虛弱的主要原因是陽虛，并從氣機升降的角度，指出脾陽不足，清陽不升，元氣虛陷是脾胃內(nèi)傷發(fā)病的主要病機，為后世溫補派的創(chuàng)立奠定了堅實基礎。其后稟承東垣之說者，代不乏人。如薛己在闡述內(nèi)傷發(fā)熱之理時說：“二證雖有陰陽之分，實則皆因脾胃陽氣不足所致”(《明醫(yī)雜著·內(nèi)傷發(fā)熱》)。這里所謂“脾胃陽氣不足”，主要是指脾陽不足，亦即脾陽虛。明代杰出的溫補派大師張景岳說：“凡在生者無非生氣為主，而一生之生氣何莫非陽氣為主，……難得而易失者惟陽，既失難復者亦惟陽”(《景岳全書·傳忠錄·陽不足再辨》)，認為脾陽虛與其它臟腑相關，重視從其它臟腑以溫補脾陽。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》中說：“若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜于溫燥升運者，自當恪遵東垣之法。”最早提出了“脾陽不足”的名詞。近代醫(yī)家唐容川在《血證論·臟腑病機》中亦有“脾陽不足，水谷固不化”之說?，F(xiàn)代名醫(yī)蒲輔周更明確地指出：“脾陽虛，四肢不溫，腹時滿，自下利，面浮腫，口淡無味，惡水，少氣懶言”(《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗·辨證求本》)，應是對脾陽虛病機的高度概括。脾陽虛可由脾氣虛進一步發(fā)展而來；也可由過食生冷或外寒直中損傷脾陽所致；老年體弱、稟賦不足、久病重病、過用苦寒亦可引起；命門火衰，不能溫蒸脾土，致使脾陽亦虛。脾陽虛衰，最易引起水谷失運、水濕不化、溫煦失職等病機變化。
①水谷失運：脾陽有助脾運化之作用。脾陽虛，不能推動脾氣運化，可致脾氣運遲，推動乏力，氣滯中焦，而引起納呆食少、脘腹脹滿、食后尤甚，或饑時反脹等癥。脾陽虛，水谷難消，停滯中焦，阻滯氣機，可致脘腹隱痛。脾陽虛，不能助胃腐熟水谷，不利于小腸分清泌濁，食谷難化，清濁不分，水谷下注，大腸傳導失司，可為腹泄、下痢，易見大便清稀、完谷不化等癥。如《圣濟總錄·脾臟虛冷泄痢》所說：“水谷入胃，脾為行之。今脾胃氣虛，冷氣乘之，則水谷不化，清濁不分，移寒入于大腸，大腸得冷，則不能固斂，故為泄痢。”脾陽虛衰，不能運化水谷，極易影響胃氣的和降，導致胃氣上逆，可在腹?jié)M同時，兼見口吐清涎、惡心、嘔吐、噯氣呃逆之癥。如《中藏經(jīng)·論脾臟虛實寒熱生死逆順之法》說：“寒則吐涎沫而不食。”《千金要方·脾虛冷》亦說：“右手關上脈陰虛者，足太陰經(jīng)也。病苦泄注，腹?jié)M氣逆，霍亂，嘔吐，黃疸，心煩不得臥，腸鳴，名曰脾虛冷也。”此因脾陽虛而波及胃陽，病機側重于脾，習慣上多單提脾陽虛，較少把脾胃陽虛相提并論。
②水濕不化：脾陽協(xié)助脾氣運化水液，使水津四布，滋潤全身。脾陽虛衰，氣化無權，陽不化津，可致水濕內(nèi)停。脾陽虛不能行水，水停心下，則為痰飲，常見胸脅支滿、心悸氣短、心下有振水音、背惡寒如掌大等癥。如《千金方衍義·痰飲》說：“留飲伏心下則背惡寒，留于脅下則痛引缺盆，平時則短氣而渴，四肢歷節(jié)痛，發(fā)則喘滿吐逆，寒熱，背痛腰疼，目泣自出，劇則振振身瞤，謂之伏飲，伏飲即留飲之伏而不動者。”伏飲的形成，雖與肺脾腎三臟均有關系，但脾陽虛衰，失于溫化，水寒津停是最直接的病機。用苓桂術甘湯可取得治療效果，亦是間接的證明。
脾陽不足，氣化不行，水氣不能正常輸布，浸漬于臟腑，滲透于經(jīng)絡，流注于溪谷，泛溢于肌膚，發(fā)為水腫。由于脾陽虛，土不制水，水濕趨下，故水腫腰以下為甚，按之凹陷不起。水氣不能下輸膀胱而小便短少。如《濟生方·水腫》云：“水腫為病，皆由真陽怯少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水。蓋脾者土也，腎者水也，腎能攝水，脾能舍水，腎水不流，脾舍堙塞，是以上為喘呼咳嗽，下為足膝膚腫，面浮腹脹，小便不利。”脾腎陽虛均可引起水腫，這里卻重點闡述脾陽虛衰，積寒化水而形成水腫的病機，說明脾陽虛，水濕不化在形成水腫的過程中有著重要的意義。
脾陽虛衰，不能溫化水液，水濕下流，可引起白帶增多。如《女科撮要·帶下》在分析白帶病機時指為：“脾胃虧損，陽氣下陷。”《先醒齋醫(yī)學廣筆記·白帶赤淋》亦說：“白帶多是脾虛，蓋肝氣郁則脾受傷，脾傷則濕土之氣下陷，是脾精不守，不能輸為營血，而下白滑之物矣。”
脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，陽氣不振，氣化不利，水液不行，停聚為濕，積而成水，寒水。
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