導(dǎo)讀：
面對繁雜的臨床病癥，醫(yī)者往往為如何準(zhǔn)確辨證而苦惱，尤其是對剛步入臨床的醫(yī)生來說，怎樣在最短的時間內(nèi)把握住疾病的本質(zhì)，因法施治，成為了其所困擾的主要問題。如果僅是束手無奈，尚不傷人，但若誤辨寒熱，錯投其藥，不增其正，反助其邪，令寒愈寒，熱愈熱，那豈不是罪過大矣。那么有沒有一種簡便高效的方法可以作為臨床辨證的根本呢？對此，李貴明老師強調(diào)：明抓主證，首辨陰陽。
下面筆者列舉李貴明老師的兩則驗案，淺析一下李老師的辨證思路。
希望諸君有所得。
抑郁癥作為一種精神障礙類疾病，給患者帶來了極大的痛苦，尤其是重度抑郁證，患者除了持續(xù)性的悲觀厭世、絕望、幻覺妄想、身體功能減退外，還伴有嚴重的自殺企圖。全球估計共有抑郁癥患者3.5億名，每年自殺死亡人數(shù)高達100萬人。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2002年世界衛(wèi)生報告》，抑郁癥已成為世界第四大疾患，到2020年抑郁癥可能成為僅次于心臟病的第二大疾病。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于抑郁癥的主要用藥是神經(jīng)抑制類用藥，如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭等，需要長期服藥并且會有惡心、嘔吐、焦慮、失眠等副作用。但是效果差強人意，那么李老師對此有什么獨到的看法呢？
刻診：體胖，面色恍白，口不渴，舌淡、苔薄白，脈沉細無力。
診斷：脾腎陽虛。治宜溫里散寒，祛飲化濕。
方用：
制附子20g 干姜20g 茯苓30g 生白術(shù)20g
2011.11.07三診：自述體重下降3公斤，就像換了一個人一樣，以前的所有不適癥狀全部消失，高興異常，原方再進14劑善后。
今患者面色晄白，精神不振，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，一派陽氣不振之象。加之整日精神恍惚，?shù)次想自殺，此為君火衰微，神明失所主。陽氣衰微，當(dāng)從三陰經(jīng)入手，三陰經(jīng)中又以太陰少陰經(jīng)之病常見，參照諸癥，不難想到“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，“自利，不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，再驗之于舌脈，舌淡苔薄白，脈沉細無力，而“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。
如此，應(yīng)是陽虛于內(nèi)，氣化不足，寒濕內(nèi)生無疑。
那為何又有發(fā)熱之癥？觀患者之發(fā)熱，熱勢不高，且每在午后及夜間發(fā)熱。午后陽氣當(dāng)斂降于內(nèi)，夜間陽氣亦當(dāng)行于內(nèi)，但此時患者陰寒內(nèi)盛，逼迫陽氣不得入，或陽氣入內(nèi)與陰寒相爭，故發(fā)熱。
所以據(jù)此推論患者睡眠亦不佳，只是因為服用抑郁癥之神經(jīng)抑制藥方可入眠，但睡眠質(zhì)量差，陽不入于陰，心神不得安，難怪精神恍惚不振了。故法應(yīng)溫里散寒，祛飲化濕。
方用四逆湯與五苓散合方，附子、干姜大溫脾腎之陽；茯苓、白術(shù)、澤瀉、炙甘草建其中土，利其水濕；桂枝一味與茯苓、白術(shù)、澤瀉、炙甘草配伍為五苓散，與炙甘草配為桂枝甘草湯，通陽化氣，令君火明，則神自歸位。
本病的關(guān)鍵在于不要受到西醫(yī)治療方法的影響，抓住患者陽氣衰微的本質(zhì)，從三陰經(jīng)入手，依法治之。
刻診：滿月臉并座瘡，水牛背，雙膝以下凹陷性水腫，尿量800ml/d左右，自述小便似洗衣粉樣泡沫不易消散，尿蛋白3+，尿白蛋白1890mg/L，血漿白蛋白23g/L，總膽固醇12mmol/L；口不渴，脈沉細無力，舌淡胖，邊齒痕，薄白苔。
診斷：IgAN，難治性腎病綜合癥；脾腎陽虛，水濕泛濫。
方用：麻黃附子細辛湯合四逆湯加味：
黃芪30g 益母草30g 地膚子30g 白茅根30g
藥后尿量逐漸增加，囑其停服所有其他藥物，潑尼松每周減5mg，2011.5月潑尼松全部減完，水腫及滿月臉、座瘡?fù)耆АＤ虻鞍钻幮裕獫{白蛋白50g/L，血脂正常。
以后每月復(fù)查一次尿常規(guī)及血生化，繼續(xù)以四逆湯加減服至2012.11.18復(fù)查各項指標(biāo)均無異常，自我感覺良好，停服所有藥物。
2013.4.1門診復(fù)查尿常規(guī)、血生化、腎功能均無異常。
2013.8.5門診復(fù)查尿常規(guī)、尿三項、腎功能均無異常。
腎病水腫的本質(zhì)在于腎小球增生，此屬陽，陽極生陰，腎臟功能衰退，諸癥方出現(xiàn)。觀此患者全身水腫，面生痤瘡，均為陰邪。《素問·至真要大論》：諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。脈沉細無力，舌淡胖，邊齒痕，苔薄白，又是一片陽虛之象。且患者小便量少，似洗衣粉樣泡沫不易消散，尿蛋白3+。
腎主二陰，腎氣司膀胱之開合，腎陽蒸騰氣化，脾陽健運，水谷精微方能輸布全身，清陽得升，濁陰得下，反之，氣化不足，則該留者不留，該去者不去。脾腎陽虛，責(zé)之于太陰少陰。
故法應(yīng)溫運脾腎，通陽化氣為主，佐以利濕之品，祛其邪陰為輔。
方用麻黃附子細辛湯合四逆湯加味，附子、干姜四逆輩溫其陽；麻黃、桂枝、細辛辛散為陽，散其郁結(jié)，升化陽氣，氣化水液；黃芪、茯苓、白術(shù)補氣健脾，運化水濕；白茅根、益母草、貓須草利水消腫；地膚子清熱利濕，祛風(fēng)止癢，療其痤瘡；金櫻子酸澀收斂，佐制諸藥辛散過多，腎以封藏為要，過于辛散、清利，雖去其邪，正氣亦被所傷，反致大害。
《素問·陰陽應(yīng)象大論》：陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。
臨床辨證，繁紛錯雜，醫(yī)者心中若無經(jīng)緯，難免開口動手便錯。以陰陽為根，以不變應(yīng)萬變，萬變不理其宗，雖在細節(jié)處之表里虛實，還需琢磨，但大方向上至少不會錯。
而且水火無情，傷人最速，首抓陰陽，防患于未然，救人性命之要也。
陰陽之中又以陽氣為重，陽主而陰從，六經(jīng)之變，三陰經(jīng)多死證，三陽經(jīng)雖亦有死證，但經(jīng)氣足正氣旺盛，雖然癥狀明顯，但一般不傷根本，所謂傷于陽者死于身前，傷于陰者死于身后。
把握住這一要點，在辨證時緊抓陽證和陰證表現(xiàn)，首辨陰陽，把握主要矛盾，寒者熱之，熱者寒之，或溫運，或清利，或發(fā)散，或固澀，再以它藥佐治，令方證相合，如此方顯中醫(yī)辨證之神奇。此看似簡單，實則理奧義深，需要我們學(xué)習(xí)和實踐中反復(fù)品味。與諸君共勉?！?/p>
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