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治療脾胃病首當(dāng)祛痰利濕

2020.07.19

王麗穎中國中醫(yī)科學(xué)院

脾胃病是臨床常見病、多發(fā)病，沈紹功對于此病的診治，具有獨創(chuàng)經(jīng)驗和明顯療效?，F(xiàn)結(jié)合自身學(xué)習(xí)體會，將沈紹功治療脾胃病的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。
辨證要點
脾胃為水谷之海，氣血生化之源，人體臟腑功能活動皆依賴脾胃。在脾胃病辨證中，沈紹功倡導(dǎo)單元組合辨證分類法，強調(diào)以虛實為綱，辨寒熱兩性，重痰濕、氣滯病因。
以虛實為綱：脾胃病有“實則陽明，虛則太陰”之說。陽明胃病多為實證，太陰脾病多為虛證。脾主運化水谷精微,其運化之功能，主要來自脾氣（陽）。脾失健運，主要是脾氣虛，甚則脾陽虛。胃主受納、腐熟、降濁，如脾虛不能為胃行其津液，或一時暴飲暴食，均可導(dǎo)致飲食停積于胃而成實證。病變初期以實證為主，隨著病變發(fā)展，脾氣受損，出現(xiàn)虛實轉(zhuǎn)變，或相互夾雜的病理變化，最終致脾氣虧盛，陰陽耗損，由實轉(zhuǎn)虛。實證重在辨別寒凝、熱結(jié)、濕阻、食積、氣滯、血瘀等，虛證重在辨識脾氣虛、脾陽虛、胃陰虛等。
辨寒熱兩性：寒熱失調(diào)是引起脾胃病的重要病理變化。胃腸之熱由六淫之邪入腸胃化熱，或臟腑功能失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，七情過度化熱而致。胃腸之寒由寒邪直中，或飲食生冷過度,或陽盛寒從內(nèi)生而致。寒有虛寒、實寒之分，虛寒者舌淡胖嫩，苔白潤，脈沉遲，脘腹痛而喜溫喜按，納呆腹脹，大便稀溏。實寒者舌淡暗，苔白潤，脈弦或沉緊，脘腹冷痛，遇寒加劇，得溫則減。熱亦有實熱、虛熱之分，實熱者主要表現(xiàn)為舌紅苔黃，脈滑數(shù)，胃脘灼痛，消谷善饑，渴喜冷飲，便秘溲赤。虛熱者主要表現(xiàn)為舌紅少苔，脈細數(shù)，胃脘嘈雜，大便秘結(jié)。
重痰濕氣滯病因：脾主運化，升清降濁。脾胃運化無力，升降失司，則水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生。痰濕為有形之邪，易出現(xiàn)氣機升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢等情況，臨證常見苔膩，脘腹脹滿、納食不佳、食入運遲、呃逆反胃、噯氣早飽、大便失調(diào)等表現(xiàn)。
論治原則
首要祛痰利濕：脾胃互為表里，脾升胃降，燥濕相濟。若脾胃功能異常，運化無力，升降失司，則水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生。痰濕為有形之邪，易阻滯氣機，而見苔膩，脘腹脹滿等痰濁中阻之征。治宜祛痰化濕，行氣導(dǎo)滯，投溫膽湯化裁。以竹茹、枳殼、云苓、陳皮、石菖蒲、郁金為主。痰濕熱化居多，清熱藥物多為苦寒之品，易傷脾胃，故須采用蒲公英、連翹、白花蛇舌草、白菊等苦寒不傷胃之品清熱；痰濕為邪，須分利二便，給邪出路而排出體外，選用車前草、白花蛇舌草清利濕熱，選用草決明、萊菔子潤腸通便。痰濕中阻易阻滯氣機，六腑以通為用，故應(yīng)選擇行氣下氣之品，選用佛手、玫瑰花、厚樸、大腹皮等。痰濕困脾，務(wù)必醒脾和胃，選用木香、砂仁等。
理氣重調(diào)升降：脾與胃一臟一腑，同居中焦，脾主升清，胃主降濁，兩者一升一降，協(xié)同完成攝納水谷精微以供養(yǎng)機體的任務(wù)。胃以降為和，不降則滯，反升則逆。脾以升為健，脾不升清，則水濕積聚中焦。沈紹功認為脾胃之治，當(dāng)理氣重調(diào)升降。臨證時，氣機壅滯中焦，見胃脘痛脹、痞滿等，常理氣、降氣同用，選用枳殼、陳皮、青皮、佛手、厚樸、大腹皮、旋覆花等。脾虛兼氣滯者，以黨參、黃芪補氣，配伍枳殼、木香以理氣。氣虛無力升陽，重在補益脾氣，兼以行氣，臨床選用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、陳皮、木香等，氣虛日久常兼氣陷，故常在補氣中佐以升陽舉陷，配升麻、柴胡、荷葉等。
補脾貴在健運：脾為坤土，得乾運則健。乾運者，動也。運化，輸布，皆需動而惡壅塞不通，故吳昆說：“脾胃宜利而惡滯?！比缜八鶎伲⑽覆〕跗谝詫嵶C為主，隨著病變發(fā)展，導(dǎo)致脾氣虧虛，“虛者補之”，以補氣健脾立法。沈紹功常投香砂六君、養(yǎng)胃湯化裁。指出血糖高者不用黨參，重用太子參替代。此外，沈紹功提出中焦補虛貴在運化，切忌補極停滯，古訓(xùn)“補而不滯”是之謂也，常配伍陳皮、木香、雞內(nèi)金運脾和胃。
重視兩個關(guān)系：沈紹功強調(diào)辨證要準，論證要活，治療脾胃病時，除了治療脾胃外，還應(yīng)兼治取效，重視兩個關(guān)系：一是木土的關(guān)系。脾胃升降運化有賴于肝氣得疏，脾胃氣機才能調(diào)暢，此即“土得木而達”。因此，沈紹功臨證時重視肝脾、肝胃的相生、相克，伍入柔肝的當(dāng)歸、白芍，疏肝的川楝子、香附，抑木扶土，平肝和胃，減輕脾胃壓力，利于健運恢復(fù)。二是重視脾腎的關(guān)系，治療脾胃虛寒證時，強調(diào)脾腎同源，配伍調(diào)腎的杜仲、桑寄生溫腎陽以補脾陽。
典型驗案
某男，28歲，反復(fù)呃逆半年余?？滔乱娚嗉t，苔黃膩，脈沉細。呃逆反復(fù)發(fā)作，平均每日1次，每次發(fā)作至少2個小時，屏氣、穴位按摩緩解不顯，伴胃脹，飽食后加重，偶有泛酸，食欲欠佳，口黏口苦，口干欲飲，疲勞，大便偏干，2日1次。診斷：呃逆（痰濕蘊結(jié)，胃火上逆）。處方：溫膽湯加減。竹茹10g，枳殼10g，云苓10g，陳皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，木香10g，砂仁10g，佛手10g，厚樸10g，萊菔子10g，生牡蠣30g，蒲公英30g，夏枯草15g，白花蛇舌草30g，草決明20g。7劑，每日1劑，1日2次。7劑后，癥狀有所緩解，發(fā)作頻次、時間較前好轉(zhuǎn)，舌紅，苔略黃膩，脈沉細。效不更方，上方草決明改為10g，加大腹皮10g，川牛膝15g，白扁豆10g，繼服7劑。7劑后，呃逆、胃脹、泛酸等癥狀基本消失，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈沉細。痰濕已去，法當(dāng)健脾和胃，以治病本。處方：香砂六君子湯加減。太子參15g，枳殼10g，云苓10g，陳皮10g，炒白術(shù)10g，木香10g，砂仁10g，佛手10g，大腹皮10g，生牡蠣30g，蒲公英30g，夏枯草15g，川牛膝15g，白花蛇舌草30g，草決明15g。7劑，每日1劑，1日2次。2月后，痊愈。
按：呃逆一癥，總由胃氣上逆動膈而成，故治療原則為理氣和胃、降逆止呃。本病患者屬本虛標實之癥，脾胃氣虛為本，癥見疲勞、脈沉細等癥狀。痰濕中阻，胃火上逆為標，癥見呃逆，胃脹，泛酸，便秘等癥。本案治療思路為先祛實，后補虛。故先處以溫膽湯加減，祛痰化濕，清熱降逆，14劑后，痰濕已去，改為香砂六君子湯健脾和胃。本方起效的關(guān)鍵點在于：首要祛痰利濕，溫膽湯祛痰化濕，理氣和胃。痰濕阻滯氣機，理氣、降氣同用，選用枳殼、陳皮、佛手、厚樸、大腹皮等。其次注重苦寒不傷胃，補脾不壅滯。清胃火時，采用蒲公英、白花蛇舌草等苦寒不傷胃之品，清熱祛火。健脾時在太子參、炒白術(shù)基礎(chǔ)上，配伍枳殼、陳皮、佛手等行氣之品，使諸藥補而不滯。再次，配伍使用疏肝的佛手、清肝的夏枯草，抑木扶土，平肝和胃，促進脾胃運化，降逆止呃。（王麗穎）

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