第十三節(jié) 糖尿病與感染
一、概述
糖尿病患者并發(fā)各類感染的機(jī)會遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一般人群，發(fā)生率為30％左右，1型及2型糖尿病患者的感染機(jī)率相近，男女之間感染的發(fā)生率無明顯區(qū)別，老年糖尿病患者感染率更高，且病情嚴(yán)重，病死率高。
糖尿病并發(fā)感染的后果常較嚴(yán)重，除了血糖難于控制、感染易于擴(kuò)散外，還易引起酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒等急性代謝紊亂以及導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥急劇惡化。糖尿病腎病患者可在一次嚴(yán)重感染后誘發(fā)急性腎功能衰竭。足部感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致下肢壞疽，需截肢治療。
糖尿病并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素較多，如年齡、血糖水平、血漿蛋白濃度、微血管、下肢血管及神經(jīng)病變等。此外，患者住院時(shí)間與感染的發(fā)生也有一定關(guān)系，住院越久并發(fā)感染的危險(xiǎn)性越大。
（一） 糖尿病易致感染的主要機(jī)制
1. 代謝紊亂 高血糖狀態(tài)與感染的發(fā)生有直接因果關(guān)系，血糖越高，感染的機(jī)率也越大。高血糖易致感染的機(jī)制主要包括：
（1） 高血糖直接影響粒細(xì)胞的趨化、游走與吞噬功能，當(dāng)血糖得到控制后，粒細(xì)胞的吞噬功能即恢復(fù)；
（2） 高血糖引起脫水與電解質(zhì)紊亂，尤其是酮癥酸中毒時(shí)粒細(xì)胞的吞噬功能受到抑制；
（3） 高血糖有利于病菌的生長與繁殖；
（4） 高血糖與低蛋白血癥可直接抑制抗體形成；
（5） 高血糖時(shí)白細(xì)胞介素-2、干擾素和補(bǔ)體生成減少，B細(xì)胞和抗體數(shù)量減少；
（6） 高血糖時(shí)機(jī)體能量利用障礙，蛋白質(zhì)分解增多、合成減少，呈現(xiàn)負(fù)平衡，影響組織修復(fù)。
2. 血管病變 糖尿病合并血管病變者，血流緩慢，組織供血、供氧減少，影響病變組織的抗感染能力，且有利于厭氧菌的生長。
3. 神經(jīng)病變 合并周圍神經(jīng)病變者，四肢末端感覺障礙，容易遭受損傷并且不能早期發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致感染。胃腸道自主神經(jīng)病變是胃腸道感染的促發(fā)因素。膽囊與膽道自主神經(jīng)病變影響膽囊及膽道括約肌正常舒縮節(jié)律，餐后膽囊收縮不良，處于無張力松馳狀態(tài)，從而促使膽囊收縮不良，處于無張力松馳狀態(tài)，從而促使膽囊尖與膽結(jié)石的發(fā)生。膀胱自主神經(jīng)病變影響膀胱與輸尿管的收縮功能，并易致尿潴留及膀胱輸尿管返流，加之尿糖有利于細(xì)菌繁殖，故極易引起泌尿系統(tǒng)感染。
4. 其它因素 糖尿病患者可能存在對感染的遺傳易感性，但對其易感基因的研究有待進(jìn)一步深入研究。糖尿病患者代謝異常改變了機(jī)體微環(huán)境，皮膚、粘膜、胃腸道的常在菌群發(fā)生變化，這也是感染增加的原因之一。
（二） 感染對糖尿病代謝的不良影響
1. 血糖升高 糖尿病患者感染后升糖激素分泌增加，包括皮質(zhì)醇、生長激素、兒茶酚胺、胰高血糖素及泌乳素等，促進(jìn)糖異生、肝葡萄糖輸出增多或抑制胰島素分泌和/或在受體水平拮抗胰島素等不良作用，使血糖進(jìn)一步升高。此外，感染時(shí)某些細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等分泌增加，抑制胰島素受體酪氨酸激酶活性，使受體后作用受損，也是引起胰島素抵抗的因素之一。
2. 誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥 即酮癥酸中素，非酮癥高滲性昏迷及乳酸酸中毒。感染是導(dǎo)致這些急性并發(fā)癥的最常見的原因?；颊叱霈F(xiàn)急性并發(fā)癥時(shí)又極易發(fā)生感染，兩者互為因果。
3. 惡化糖尿病慢性并發(fā)癥 原有糖尿病大血管及微血管病變者，在感染后可促使這些慢性并發(fā)癥急劇惡化。如原有腎臟病變者可誘發(fā)腎功能衰竭，原有心腦動(dòng)脈硬化者可誘發(fā)心肌梗死、心源性休克、腦梗死等。
二、 診斷思路
（一）臨床特點(diǎn)
糖尿病并發(fā)感染臨床特征包括血糖升高癥狀，如口干、多飲、多尿、乏力等，還包括發(fā)熱、畏寒、倦怠等全身癥狀及感染器官特有表現(xiàn)等。感染性疾病以呼吸道最為多見，其次為泌尿系統(tǒng)感染、膽道及皮膚感染、胃腸道感染及五官感染等。感染的病原體以細(xì)菌為常見，革蘭陰性菌及革蘭陽性菌比例大致相同。常見的細(xì)菌如奈瑟菌、草綠色鏈球菌，其次為克雷白桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌、溶血性嗜血桿菌、產(chǎn)氣桿菌、結(jié)核桿菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌、軍團(tuán)菌等。此外，還有厭氧菌感染、衣原體、支原體、霉菌感染等。最常見霉菌感染為白色念珠菌，隱球菌及毛霉菌感染較少見。真菌感染還包括各種皮癬菌病和皮膚黏膜念珠菌病，如外陰炎、龜頭炎、甲溝炎、會陰部瘙癢、陰道炎和口角炎等。
1. 呼吸系統(tǒng) 包括上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、肺膿腫等非特異性感染，也包括特異性感染肺結(jié)核。常見致病菌有肺炎球菌、鏈球菌和金黃色葡萄球菌。近年來，克雷伯菌也較為常見。許多病例還是由革蘭陰性菌所引起。在肺炎的感染中，大葉性肺炎多見于青年；間質(zhì)性肺炎和支氣管肺炎多見于老年人和兒童。糖尿病合并肺炎是嚴(yán)重的，尤其是老年人，易發(fā)生中毒性休克。
2. 肺結(jié)核 其發(fā)病率較非糖尿病者高2倍～4倍。有50%～60％患者先有糖尿病，后患肺結(jié)核；有20％～30％患者同時(shí)發(fā)病。本病發(fā)病急，發(fā)展快，難以控制病情，易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，并互相影響，又加重肺結(jié)核發(fā)展。在控制不良的糖尿病患者中，發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核者為普通糖尿病患者的3倍。肺咯血的發(fā)生率約為13％。由于病情發(fā)展快，結(jié)核灶容易干酪樣化，易形成空洞。其他肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)亦同樣存在，如發(fā)熱、盜汗、咳嗽、女性月經(jīng)失調(diào)等。
3. 泌尿系統(tǒng) 包括尿道炎、膀胱炎、前列腺炎和腎盂腎炎，以膀胱炎和腎盂腎炎為最常見，發(fā)生率約為40％，?？砂l(fā)展成敗血癥。在泌尿系統(tǒng)感染患者中有10％～20％患者系無癥狀菌尿。伴有尿路梗阻，先天性泌尿系統(tǒng)畸形和慢性腎病的糖尿病患者，常發(fā)生復(fù)雜性尿路感染。女性糖尿病并發(fā)尿路感染為男性8倍，而在婦女中糖尿病患者又比非糖尿病患者高2倍～3倍，孕婦發(fā)生的機(jī)會更多。尿道感染中，膀胱炎占50％～70％。若發(fā)生腎乳頭壞死、即屬嚴(yán)重感染，常導(dǎo)致腎功能損害，病死率較高。
4. 皮膚黏膜及軟組織感染 包括毛囊炎、癤、癰等，偶見丹毒，其發(fā)生率約占糖尿病患者的20％。癤腫、癰仍是糖尿病患者常見的嚴(yán)重感染，病原菌多為金黃色葡萄球菌。壞死性蜂窩織炎常由多種病原菌引起，如需氧菌和厭氧菌合并感染，有時(shí)伴有產(chǎn)氣菌。常見的有溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、梭狀芽胞桿菌等。發(fā)病猛，發(fā)展快，迅速累及筋膜和肌內(nèi)層，炎癥不局限化，沒有包壁，向四周發(fā)展擴(kuò)散，與正常組織沒有明顯界限。常由輕微創(chuàng)傷引起，也可由癤、癰發(fā)展而來。表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲減退，白細(xì)胞增多等。伴有菌血癥和皮下氣腫者，病情嚴(yán)重，病死率高。壞死性筋膜炎感染累及皮下組織和筋膜，開始類似蜂窩織炎，常由溶血性鏈球菌、厭氧菌和大腸桿菌引起。常于外傷后發(fā)生。老年病人特別嚴(yán)重，常常發(fā)生壞疽，皮下滲出暗褐色渾濁液體，可伴有菌血癥、休克。
5. 敗血癥 病原菌由局部感染病灶侵入血循環(huán)導(dǎo)致嚴(yán)重的全身化膿性感染。多由革蘭陰性菌引起，如大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌和變形桿菌等。球菌屬亦可引起敗血癥，如白色念珠菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。病人常以突然高熱、寒戰(zhàn)、全身情況不良開始，機(jī)體迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的功能紊亂。糖尿病患者的病情表現(xiàn)較非糖尿病者更為嚴(yán)重。根據(jù)感染微生物的特點(diǎn)和機(jī)體對感染的反應(yīng)程度，敗血癥可能伴有高血糖、低胰島素血癥；也可能表現(xiàn)為低血糖和高胰島素血癥，通常出現(xiàn)中毒性休克。糖尿病合并感染性敗血癥，常累及全身組織和臟器，病情多變而復(fù)雜。
6. 消化系統(tǒng) 膽囊炎、膽道感染及急慢性肝炎等。最嚴(yán)重者為梭狀芽孢菌引起的氣腫性膽囊炎，病死率很高。急性胃腸炎、闌尾炎、胰腺炎等也不鮮見。
7. 其他 口腔、耳鼻喉感染性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。
（二）實(shí)驗(yàn)室檢查
1. 血糖檢測 合并感染后，患者血糖往往要較既往升高，且對胰島素敏感性降低。部分患者出現(xiàn)消化道癥狀或進(jìn)食減少時(shí)如降糖藥物未及時(shí)調(diào)整也可能出現(xiàn)低血糖癥狀。
2. 血常規(guī) 大多數(shù)感染患者伴有血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)量增多。
3. 尿常規(guī) 泌尿道感染患者尿檢可發(fā)現(xiàn)大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞。合并酮癥者尿酮體陽性。
4. 糞便常規(guī) 腸道感染患者糞便性狀改變，可有膿細(xì)胞及黏液。
5. 血培養(yǎng) 敗血癥患者血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)感染病原菌，并可根據(jù)藥敏選擇適當(dāng)抗菌素。
6. 痰培養(yǎng) 呼吸道感染者可以通過痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。結(jié)核感染者可檢及抗酸桿菌。
7. 電解質(zhì) 部分患者合并感染后易誘發(fā)糖尿病非酮癥高滲性昏迷，患者常出現(xiàn)高鈉血癥。合并糖尿病酮癥酸中毒患者可有血鉀、血鈉降低。
（三）其他檢查
1. 胸部X線檢查 對有呼吸道癥狀的糖尿病患者，應(yīng)盡早作檢查，以便發(fā)現(xiàn)肺部炎癥或肺結(jié)核。
2. 腹部超聲檢查 對于膽道感染、急性胰腺炎患者可有診斷價(jià)值。
3. CT或MRI 胸腹部病變通過X線及超聲檢查無法明確時(shí)可考慮進(jìn)行進(jìn)一步影像學(xué)檢查。
三、 治療措施
1. 治療原則 糖尿病并發(fā)感染應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，即使輕微的感染也不可忽視。在強(qiáng)調(diào)糖尿病治療的同時(shí)，應(yīng)及早采取積極有效的抗感染措施?？傮w原則是在積極控制代謝紊亂尤其是高血糖的同時(shí)，盡快選用有效抗生素控制感染，并徹底清除感染灶。
（1） 積極控制糖代謝紊亂：所有患者在感染期間應(yīng)接受胰島素注射治療，能堅(jiān)持正常進(jìn)食者可行常規(guī)皮下注射，進(jìn)食明顯減少或不能進(jìn)食及伴酮癥酸中毒等急性代謝紊亂并發(fā)癥者應(yīng)靜脈滴注胰島素治療或使用胰島素泵。胰島素用量以血糖至少低于11mmol/L（200mg/dl）或正常而又無低血糖反應(yīng)為準(zhǔn)，尿酮應(yīng)保持陰性；血酮、血乳酸、血滲透癥、血pH及電解質(zhì)均應(yīng)保持正常。原來不用胰島素治療的患者在感染完全控制，能夠正常進(jìn)食后可逐步根據(jù)血糖控制穩(wěn)定及胰島素用量減少的原則下（每日胰島素用量低于20單位）恢復(fù)原來的口服降血糖藥治療。
（2） 合理應(yīng)用抗生素：糖尿病感染常為混合病原體，通常需選用兩種以上的抗生素。血、尿、痰、膿液及其它分泌物及時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以供選藥時(shí)參考。采集分泌物作細(xì)菌學(xué)檢查時(shí)不應(yīng)選擇壞疽部位表面，因有許多壞死組織和污染菌而不能真實(shí)反映感染的病原菌，應(yīng)采集周邊炎癥部位組織滲液作培養(yǎng)。在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)盡早根據(jù)病情結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)選用合理的抗生素進(jìn)行治療。
（3） 手術(shù)處理：局部的化膿性病灶應(yīng)及時(shí)清除膿腔、充分引流。嚴(yán)重的足部感染與壞疽必要時(shí)需行截肢術(shù)。膽囊及膽道感染，壞死性腎乳頭炎、壞死性外耳道炎、肝膿腫及慢性肺膿腫等應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥及時(shí)手術(shù)治療。
（4） 調(diào)節(jié)免疫機(jī)能及支持治療：增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能亦為重要的輔助治療手段，可根據(jù)情況給予胸腺肽注射、丙種球蛋白及白蛋白、新鮮全血與血漿等輸注。
2. 治療方法
（1） 呼吸道感染：選用羅紅霉素、克拉霉素或三代頭孢類。
（2） 泌尿系統(tǒng)感染： 糖尿病并發(fā)泌尿系感染的治療與一般泌尿系感染相同。無癥狀之細(xì)菌尿，無需抗菌藥物治療。臨床上出現(xiàn)尿頻、尿急、發(fā)熱及腰痛者，應(yīng)作詳細(xì)檢查，包括尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、血培養(yǎng)、B超等。根據(jù)檢查結(jié)果，制定合理的治療方案。選用喹諾酮類、頭孢菌素類（頭孢唑啉、頭孢唑肟或頭孢塞肟等），靜脈給藥為宜。在體溫降至正常，一般情況好轉(zhuǎn)后3d，可改為口服。壞死性腎乳頭炎是一種少見而嚴(yán)重的腎盂腎炎并發(fā)癥，病死率高，多數(shù)患者有中毒癥狀、敗血癥及進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，常伴肉眼血尿和腎絞痛。此類病人應(yīng)避免導(dǎo)尿、膀胱鏡和腎盂造影等檢查。若有梗阻因素應(yīng)予以解除，抗感染治療要采取聯(lián)合、足量和療程充分等原則。
（3） 皮膚軟組織感染：一旦發(fā)現(xiàn)感染征象，應(yīng)及早診斷，及時(shí)治療，選用合理的抗生素。若有外科指征，應(yīng)及早切開引流、切除壞死組織。選用頭孢菌素類、喹諾酮類，厭氧菌感染宜加用替硝唑，有條件者也可用高壓氧治療。
（4） 膽囊及膽道感染：選用頭孢菌素類、喹諾酮類，通常宜加用替硝唑。并發(fā)肝膿腫時(shí)常三種抗菌素聯(lián)合使用。氣腫性膽囊炎在X線檢查中可發(fā)現(xiàn)膽囊壁和膽囊周邊存在氣體，極易發(fā)生壞死、穿孔。外科手術(shù)積極而有效手段
（5） 牙齦炎與牙周炎：控制不良的糖尿病患者，常表現(xiàn)牙齦充血、水腫、糜爛、出血和疼痛。牙周袋形成，常伴有膿性分泌物，可發(fā)展成牙周膿腫。由于牙周組織含糖量高，有利細(xì)菌繁殖，同時(shí)牙周對局部刺激的反應(yīng)低下，導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散和牙周組織的迅速破壞。
（6） 敗血癥：制定合理、有效的治療方案，抗生素應(yīng)采用聯(lián)合用藥。保護(hù)好多器官的功能，對休克、酸中毒和心腎功能不全均應(yīng)采取相應(yīng)的措施。
（7） 肺結(jié)核：治療中應(yīng)注意抗結(jié)核藥物有致代謝紊亂的副作用；胰島素用量要增加，并隨時(shí)調(diào)整用量。結(jié)核活動(dòng)期，以上治療3個(gè)月～6個(gè)月為1個(gè)療程，鞏固期為1年左右，總療程2年，及時(shí)處理藥物的副作用。抗結(jié)核藥一般聯(lián)合使用異煙肼、鏈霉素和利福平。
（8） 真菌感染：淺部真菌感染可選用制霉菌素、灰黃霉素等抗真菌藥物。除灰黃霉素口服外均可外用。酮康唑?qū)ι畈空婢腥居休^好的療效，200mg/d，分次口服。深部真菌感染常可危及病人生命，且發(fā)病率有增高趨勢，應(yīng)引起足夠重視。
四、 預(yù)后評價(jià)
糖尿病死亡原因中首推心、腦血管疾病、糖尿病腎病，其次就是感染。因此，必須重視糖尿病感染的防治。近年來，由于高效廣譜抗生素的問世，直接因感染致死的糖尿病患者已明顯減少，但仍然糖尿病的重要死亡原因之一。如能夠較好地控制血糖，即可顯著減少感染性并發(fā)癥的出現(xiàn)，而在感染發(fā)生后良好的血糖水平將帶來更好的預(yù)后。
參考文獻(xiàn)
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