糖尿病并發(fā)感染的發(fā)病率較高，其中以呼吸道感染最常見，其次為泌尿系統(tǒng)感染和皮膚感染。感染可使糖尿病患者原有的代謝紊亂進(jìn)一步加重，兩者相互影響，互為因果。
第一節(jié) 糖尿病并發(fā)感染的主要機制
糖尿病患者由于代謝紊亂，常導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能低下，是導(dǎo)致機體感染的中心環(huán)節(jié)。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
一、高血糖
高血糖可使血漿滲透壓升高，白細(xì)胞內(nèi)糖代謝紊亂，糖酵解能力降低，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞趨化、吞噬、殺菌能力下降。此外，長期高血糖有利于病原微生物的生長、繁殖，尤其是呼吸道、泌尿道、皮膚和女性外陰部，常引起鏈球菌、大腸桿菌、肺炎球菌和念珠菌等病原微生物的感染。
二、代謝紊亂
糖尿病時體內(nèi)代謝紊亂，蛋白質(zhì)分解加速，合成減慢，免疫球蛋白、補體生成能力減弱，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，導(dǎo)致細(xì)胞及體液免疫應(yīng)答作用減弱。
三、胰島素缺乏
機體免疫細(xì)胞上存在胰島素受體，胰島素在體內(nèi)外均能促進(jìn)B細(xì)胞和T細(xì)胞的功能，使抗原呈遞作用增強，胰島素缺乏可使免疫細(xì)胞中和、吞噬毒素、血清調(diào)理素及細(xì)胞免疫功能下降，因而降低免疫功能。
四、血管病變
糖尿病患者易發(fā)生血管病變，使大、中和微血管結(jié)構(gòu)和功能異常，致血流緩慢，血液循環(huán)障礙，從而影響了局部對致病菌的及時清除。
五、周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變
周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)為四肢感覺異常減退，一旦遭受損傷（潰破、挫傷、燙傷）常不易早期發(fā)現(xiàn)，易致感染；而自主神經(jīng)病變常伴神經(jīng)源性膀胱，膀胱肌無力，可致尿潴留，常需插尿管，為病原微生物的入侵、定殖、繁殖提供了條件。
六、皮膚的完整性受損
由于糖尿病周圍神經(jīng)病變和血管病變廣泛存在，從而使皮膚易破損，故成為病原微生物的門戶。
第二節(jié) 各系統(tǒng)感染情況
糖尿病繼發(fā)感染多由化膿性細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌、病毒等引起，其發(fā)生率約為32.7%~90.3%，全身大多數(shù)器官、系統(tǒng)均可發(fā)生。
一、呼吸系統(tǒng)
呼吸系統(tǒng)是糖尿病合并感染的主要部位，約占45%，病死率可高達(dá)41%。肺部是呼吸系統(tǒng)感染最常見的器官，肺炎是糖尿病并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染最常見的并發(fā)癥，大腸桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌是糖尿病患者肺部感染的常見致病菌。此外，還可見于銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌感染。糖尿病合并肺部感染時，常起病急、感染不易控制，易形成化膿性感染灶，如膿胸；此時患者體溫雖有升高，但常達(dá)不到非糖尿病患者化膿性感染的體溫水平，而且全身炎癥反應(yīng)也不如后者強。臨床常表現(xiàn)為新近出現(xiàn)的發(fā)熱、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，肺部可有濕性羅音或扣濁等體征，易并發(fā)心腎功能損害、營養(yǎng)不良、水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。白細(xì)胞計數(shù)可增高，胸片示新出現(xiàn)片狀、斑片狀肺浸潤影，
其次為肺結(jié)核，約為非糖尿病患者的2—8倍。多見于血糖控制不良的青少年、老年人及消瘦者。臨床表現(xiàn)常不典型，不易被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者并無發(fā)熱、咯血、盜汗、咳痰等結(jié)核中毒癥狀，僅表現(xiàn)為消瘦、乏力等單純糖尿病癥狀。與非糖尿病患者不同，糖尿病患者的結(jié)核病灶多分布于中下肺野，病情進(jìn)展迅速，主要呈干酪樣病變，其次為滲出性病變，易形成空洞。痰中結(jié)核桿菌陽性率較高。因此，糖尿病患者出現(xiàn)肺部浸潤影時，應(yīng)常規(guī)檢查痰中結(jié)核桿菌和結(jié)核菌素試驗，以免漏診。兒童糖尿病多發(fā)生支氣管、肺淋巴結(jié)核。
近幾年來，糖尿病合并肺部真菌感染日漸增多，且進(jìn)展快，病死率高，越來約受到重視，需提高警惕，加以鑒別。常見致病菌為白色念珠菌、曲霉菌等，而球孢子菌是糖尿病酮癥酸中毒患者真菌性肺炎的重要致病菌。
二、泌尿系統(tǒng)
尿路感染僅次于肺部感染，女性多于男性，前者為19%，后者為2%，這與女性尿道短有關(guān)。包括尿道炎，膀胱炎，前列腺炎和腎盂腎炎，并以膀胱炎和腎盂腎炎為最常見。常見致病菌多為大腸桿菌，約占50-70%，這主要因為糖尿病患者尿中糖的含量高，而葡萄糖是革蘭氏陰性桿菌的主要營養(yǎng)物質(zhì)。此外可見葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌等。近年隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，霉菌的檢出率較高，多為白色念珠菌感染，其次為隱球菌、光滑球擬酵母菌及毛霉菌等。糖尿病并發(fā)泌尿系感染的臨床表現(xiàn)常不典型，而感染不易控制，如不及時處理，?？砂l(fā)展成敗血癥。如發(fā)生腎乳頭壞死，常導(dǎo)致腎功能損害，病死率高。因此臨床上出現(xiàn)尿頻、尿急、甚至發(fā)熱、腰痛者，應(yīng)作詳細(xì)檢查包括尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)以及泌尿系B超。
三、皮膚粘膜軟組織
由于糖尿病的微血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變，易引起皮膚，粘膜的損傷，而造成不易愈合的感染，皮膚化膿感染包括毛囊炎、癤、癰等，偶見丹毒。糖尿病患者的癤腫常此起彼復(fù)，經(jīng)久不愈，病原菌多為金黃色葡萄球感染。其次為壞死蜂窩織炎，常見的有溶血性球菌、金黃色葡萄球菌、梭狀芽胞桿菌等。發(fā)病猛、進(jìn)展快，炎癥不易局限，沒有包壁，易向四周擴散，與正常組織無明顯分界。此外，感染還可累及皮下組織及筋膜形成壞死性筋膜炎、常有溶血性鏈球菌、厭氧菌和大腸桿菌引起，多在外傷后發(fā)生。
糖尿病合并壞疽是常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。開始常表現(xiàn)為化膿性感染，處理不當(dāng)，可發(fā)展為化膿性壞疽性壞死，易由干性壞疽變?yōu)闈裥詨木?，可?dǎo)致敗血癥而危及生命，病死率超過16%。
此外，還可見皮膚的真菌感染，包括皮膚癬菌病和皮膚黏膜念珠菌，如外陰炎、龜頭炎、甲溝炎、會陰部瘙癢、陰道炎和口角炎等。
四、其它系統(tǒng)感染
此外、口腔、耳鼻喉，可合并感染，如牙齦炎、牙周炎等；鼻炎、鼻竇炎；甚至可見于外科疾病，如膽囊炎、闌尾炎，肝膽系統(tǒng)膽系統(tǒng)感染，以及術(shù)后感染，敗血病等。
第三節(jié) 糖尿病合并感染的治療
糖尿病并發(fā)感染應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和治療，即便輕微的感染亦不可忽視?？刂铺悄虿『喜⒏腥拘韪鶕?jù)糖尿病病情，感染的部位和嚴(yán)重程度，以及病原微生物的種類，制定個性化的治療方案，并根據(jù)療效及時調(diào)整。
一、嚴(yán)格控制高血糖
糖尿病并發(fā)感染的治療首要的是降血糖，將血糖控制在理想水平是治療的關(guān)鍵。因為高血糖不但是各種并發(fā)癥的重要原因，而且還是免疫功能降低的重要因素。合并感染時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，血中糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素等致高血糖因子增高，反過來使血糖升高，使感染更難控制。對感染較嚴(yán)重者，應(yīng)及時停用口服降糖藥，改為多次胰島素皮下注射，有條件時可用胰島素泵持續(xù)皮下輸注。血糖較高時（大于11.9mmol/l）也可先靜滴胰島素。如沒有特殊禁忌，可考慮加用噻唑烷二酮類胰島素增敏劑增強胰島素的療效。
二、選擇合適的抗生素，有效控制感染
感染一旦確定，應(yīng)盡早做痰、尿、血、膿的涂片檢查，培養(yǎng)及藥敏試驗。選擇最佳的抗生素治療?？股刂委熆梢月?lián)合為主，足量足療程。
1．肺部感染：藥敏未出前常為經(jīng)驗性用藥，兼顧陽性球菌和陰性桿菌。如肺炎鏈球菌、金葡菌等?？墒走x青霉素G、頭孢唑林鈉、頭孢美唑， 聯(lián)用一種氨基糖甙類如丁胺卡哪霉素或硫酸奈替米星；亦可選用二三代頭孢菌素，如頭孢唑肟或頭孢曲松。而對青霉素過敏可換用紅霉素或阿奇霉素。如MRSA則需換用萬古霉素。如系大腸桿菌、肺炎克雷伯、綠膿桿菌等陰性桿菌感染則考慮選用氧哌嗪青霉素，頭孢他定或加酶抑制劑如舒普深等；如系白色念珠菌感染可選用氟康唑，而曲霉菌感染首選II型霉素B、。
2．糠尿病合并肺結(jié)核：一旦診斷確立，應(yīng)采用胰島素控制血糖，可避免口服降糖藥對肝臟的損害，空腹血糖可允許稍高于正?；蛘8.33mmol/L(150mg/dl)]。糖尿病合并肺結(jié)核的化療原則同單純肺結(jié)核，但療程應(yīng)適當(dāng)延長，總療程可達(dá)2年。可聯(lián)用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、胺丁醇或鏈霉素，嚴(yán)重病例異煙肼可靜滴，要警惕抗癆藥物的毒副作用，注意肝腎功能受損。
3．泌尿系感染：一般泌尿系感染可選用廉價的增效聯(lián)磺片（cosme）和碳酸氫鈉或氧哌嗪青霉素。亦可選用選用喹諾硐類藥如環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星等。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)在耐藥菌珠的產(chǎn)生日益增多，可選用頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢他定等，必要時可加用B-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸和他唑巴坦等。最好靜脈給藥，當(dāng)體溫降至正常，一般情況好轉(zhuǎn)后3天可改為口服。
4皮膚粘膜感染常首選青霉素G、頭孢唑林鈉或頭孢美唑，對青霉素過敏可換用阿奇霉素或紅霉素；下肢感染潰病常為革蘭壓染色陽和革蘭無陰菌的混合感，可選用第四代喹諾硐類如莫西沙星或曲線沙星，同時要加強外科局部處理。
對于淺部真菌感染如皮膚癬病可選用克霉唑，咪康唑，酮康唑口服或局部應(yīng)用。
三、改善機體的營養(yǎng)狀況
糖尿病患者存在著糖、蛋白質(zhì)，脂肪三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂，尤其是蛋白質(zhì)合成減少，分解加強，易發(fā)生低蛋白血癥，低蛋白血癥是糖尿病患者易患和加重感染的危險因素之一。因此治療感染期間，不應(yīng)過度節(jié)制飲食及減肥。要足量攝入蛋白質(zhì)、維生素、無機鹽補充微量元素。進(jìn)行營養(yǎng)支持時最好采用腸內(nèi)營養(yǎng)，這樣放可避免血糖的大幅波動而易于撿測，也可避免腸外營養(yǎng)的各種并發(fā)癥。此外還需注意臥床休息，暫停常規(guī)的運動治療。
四、加強護理，密切觀察生命體證的變化，注意維持水、電解質(zhì)平衡，保護重要臟器功能。
由于糖尿病患者往往各主要臟器功能都有不同程度的下降，使得對感染多造成的代謝壓力代償能力下降，易并發(fā)功能衰竭。如并發(fā)腎功能衰竭時使機體對水、電解質(zhì)酸堿平衡調(diào)節(jié)能力下降，易并發(fā)酮癥酸中毒或高滲性昏迷；糖尿病多為老年患者，肺部感染多為重癥感染，易并發(fā)呼吸衰竭，發(fā)生續(xù)慣性臟器功能衰竭，所以應(yīng)及時吸氧、甚至機械通氣治療。
五、此外， 要教育糖尿病患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，積極控制糖尿病的代謝紊亂，增強機體抵抗力，保護好局部損傷，減少感染的發(fā)生，流感流行季節(jié)預(yù)防性注射流感疫苗。
第四節(jié) 預(yù) 后
感染是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。在沒有胰島素和抗生素之前，感染是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因，隨著抗生素的問世和廣泛合理的臨床應(yīng)用，使糖尿病患者的預(yù)后大為改觀，盡管如此，感染仍然是糖尿病患者死亡的重要原因之一，因此，應(yīng)引起足夠的重視。
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