肺病證 >肺癆
肺癆，是肺結(jié)核的俗稱(chēng)，又叫結(jié)核等。英文叫Tuberculosis，所以又叫TB。肺癆是具有傳染性的慢性消耗性疾患。主要以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等為其臨床特征。多因體質(zhì)虛弱、氣血不足、癆蟲(chóng)侵肺所致。
本病名稱(chēng)歷代沿用甚多，宋代以前稱(chēng)為尸疰、勞疰、蟲(chóng)疰、毒疰、鬼疰、傳尸等，言其具有傳染性；又有根據(jù)癥狀特點(diǎn)為名者，如肺痿疾、骨蒸、伏連、勞嗽、急癆等。宋代開(kāi)始則以癆瘵病名統(tǒng)諸稱(chēng)，沿用至晚清，近百年來(lái)稱(chēng)為肺癆。
[歷史沿革]
《內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)肺癆病名，但對(duì)本病的臨床特點(diǎn)，即已有所記載，如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱，脫肉破腘……肩髓內(nèi)消”?！鹅`樞·玉版篇》說(shuō)：“咳，脫形，身熱，脈小以疾”。均描述了肺癆的主要臨床癥狀。
漢代張仲景《金匱要略·血痹虛勞病》所述的脈極虛、面色薄、面色白，手足煩熱、咽干口燥、喜盜汗、馬刀挾癭等也是肺癆病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。華佗《中藏經(jīng)·傳尸》已認(rèn)識(shí)到與患者直接接觸可致感染，認(rèn)為“人之血?dú)馑ト酰K腑虛羸，……或因酒食而遇，或問(wèn)病吊喪而得，……鐘此病死之氣，染而為疾，故曰傳尸也”。
晉·葛洪《肘后方·治尸注鬼注方》進(jìn)一步言明其傳染性，言“死后復(fù)傳之旁人，乃至滅門(mén)。”
隋代巢元方《諸病源候論·虛勞咳嗽候》說(shuō)明肺癆是以咳嗽、胸痛、喘息、咯血為特征的一種病證。唐代孫思邈《千金要方》已把“尸注”、“鬼注”列入肺臟病篇，明確了該病的病位。與此同時(shí)，王燾《外臺(tái)秘要·卷十六》也指出：“肺勞熱，損肺生蟲(chóng)”，“生肺蟲(chóng)，在肺為病”，提出“肺蟲(chóng)”致病說(shuō)。
宋代許叔微《普濟(jì)本事方·諸蟲(chóng)飛尸鬼疰》：“肺蟲(chóng)居肺熱之內(nèi)，蝕人肺系，故成瘵疾，咯血聲嘶”，指出肺癆的主要成因及證候特點(diǎn)。宋代陳言《三因方》與嚴(yán)用和《濟(jì)生方》均列“癆瘵”專(zhuān)篇，將肺癆與一般虛勞區(qū)別開(kāi)來(lái)。楊仁齋《仁齋直指方》指出“治瘵疾，殺瘵蟲(chóng)”的治療方法。
元代葛可久《十藥神書(shū)》收載十方，為治療肺癆我國(guó)現(xiàn)存的第一部專(zhuān)著。
明代程充輯《丹溪心法·勞瘵·附錄》說(shuō)：“蓋勞之由，因人之壯年，氣血完聚，精液充滿之際，不能保養(yǎng)性命，酒色是貪，日夜耽嗜，無(wú)有休息，以致耗散真元，虛敗精液”。強(qiáng)調(diào)該病形成的內(nèi)因，倡“癆瘵主乎陰虛”之說(shuō)，突出病理重點(diǎn)，確立了滋陰降火的治療大法，李梃《醫(yī)學(xué)入門(mén)》指出“潮、汗、咳嗽、見(jiàn)血、或遺精、便濁、或泄瀉，輕者六癥間作，重者六癥兼作”，概要地提示了本病的六個(gè)主癥。
張景岳《景岳全書(shū)》云：“至若勞瘵之有不同者，或以骨蒸、或以干咳，甚至吐血吐痰，營(yíng)衛(wèi)俱敗，尪羸日甚，此其積漸有日，本末俱竭而然”，提出肺癆是慢性消耗性疾病。李中梓《醫(yī)宗必讀》確立了“補(bǔ)虛以補(bǔ)其元，殺蟲(chóng)以絕其根”的治療大法。
總之，歷代中醫(yī)對(duì)肺癆的認(rèn)識(shí)，大約可分為三個(gè)階段，一是漢以前認(rèn)為本病屬于虛勞病的范圍；二是從漢至唐代，認(rèn)識(shí)到該病具有傳染性；三是宋代以后，對(duì)其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及理法方藥日趨系統(tǒng)全面。
[范圍]
肺癆病包括西醫(yī)的肺結(jié)核病，肺外結(jié)核與本病表現(xiàn)相同者，亦可參照本病論治。
[證候特征]
一、主要證候特征
咳嗽、咯血、潮熱、盜汗以及身體逐漸消瘦為本病的主要證候。以上諸癥，可間作，也可相繼發(fā)生或兼見(jiàn)并存。
二、證類(lèi)特征
本病一般可分為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰耗傷、陰損及陽(yáng)四類(lèi)證候。
三、證候轉(zhuǎn)化與演變特征
本病多表現(xiàn)為本虛為主，以肺陰虧損為主要病理機(jī)制，在疾病發(fā)展變化過(guò)程中，各證候既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可相互轉(zhuǎn)化。
[病因病機(jī)]
一、病因
該病致病因素有二：
① 感染癆蟲(chóng)：直接接觸或感受病者之氣，致癆蟲(chóng)侵入人體而發(fā)病。
② 正氣虛弱：凡先天稟賦不足，后天嗜欲無(wú)節(jié)，七情內(nèi)傷，如酒色過(guò)度，憂思勞倦，或大病久病后失于調(diào)治等，均可導(dǎo)致正氣虛弱，“癆蟲(chóng)”乘虛傷人。
二、病機(jī)
發(fā)病 肺癆具有傳染性，一般發(fā)病以緩慢發(fā)病多見(jiàn)，但也有急性發(fā)作，很快惡化者。
病位 本病病位在肺，病變過(guò)程中，可影響整體，傳及脾、腎等臟。
病性 本病病性是本虛，病變過(guò)程中可形成五臟虧損，但以肺、脾、腎三臟的陰陽(yáng)氣血虛損為主；亦有標(biāo)實(shí)者，以痰濁、瘀血多見(jiàn)。
病勢(shì) 總的趨勢(shì)是由上及下，始于陰虛，進(jìn)而陰虛火旺，或氣陰兩虛，甚者陰損及陽(yáng)，致陰陽(yáng)兩虧、氣血俱虛。
病機(jī)轉(zhuǎn)化 初起肺體受損，肺陰受耗，肺失滋潤(rùn)——肺陰虧損證；繼則肺腎同病兼及心肝——陰虛火旺證；或因肺脾同病——?dú)怅巸蓚C；后期肺脾腎三臟交虧，陰損及陽(yáng)——陰陽(yáng)兩虛證。
證類(lèi)病機(jī)肺陰虧損：癆蟲(chóng)犯肺，侵蝕肺臟，肺喜潤(rùn)惡燥，肺體受病，陰分先
傷而致該證。
陰虛火旺：肺癆日久，久而及腎，致肺腎同病；或青壯之年縱情恣
欲，耗傷津血，肺腎陰傷，虛火上炎而見(jiàn)此證（腎為肺
之子，肺虛腎失滋養(yǎng)之源或腎虛相火灼金，上耗母氣）
氣陰耗傷：肺脾同病，陰傷氣耗或因素體虛弱、勞倦、飲食不節(jié)等
內(nèi)傷脾氣而感癆蟲(chóng)所致（脾為肺之母，肺虛及脾，子盜
母氣）。
陰陽(yáng)兩虛：肺癆經(jīng)久不愈，陰損及陽(yáng)，肺脾腎三臟俱虛，肺病及
腎，腎虛不能納氣；或脾虛及腎，脾不能化精以資腎，
由后天損及先天而見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛之證。
病因病機(jī)圖示：
[診斷]
該病診斷可據(jù)如下幾項(xiàng)：
① 有與肺癆患者長(zhǎng)期密切接觸病史。
② 以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗為主癥伴見(jiàn)倦怠乏力、身體逐漸消瘦為特征的臨床表現(xiàn)。
③ 結(jié)合放射等理化檢查。
具備②，參考①、③項(xiàng)可以確定肺癆的診斷。
[鑒別診斷]
與虛勞相鑒別：肺癆為一個(gè)獨(dú)立的病名，且具有傳染性，而虛勞是多種慢性疾病虛損癥候的綜合征，不具有傳染性；肺癆病位在肺，以陰虛為主，而虛勞以五臟并重，以腎為主，陰陽(yáng)俱虛。
與肺痿相鑒別：肺痿是指肺葉痿弱不用，以咳吐濁唾涎沫、張口短氣為主癥的慢性虛損性疾病，雖然肺癆的晚期可轉(zhuǎn)歸形成肺痿，但有從輕到重的因果關(guān)系，而且臨床主癥表現(xiàn)不同，是其鑒別診斷的要點(diǎn)。
辨證論治
[辨證要點(diǎn)]
抓住主訴：咳嗽、咳血、潮熱、盜汗、胸痛，身體逐漸消瘦。
分析病位
病位在肺咳嗽痰中帶血、口干咽燥。
病位在肺脾咳嗽痰中帶血，口干咽燥，伴有氣短乏力，食少便溏。
病位在肺腎咳嗽痰中帶血，口干咽燥，伴有潮熱、盜汗、五心煩熱。
病位在肺肝咳嗽痰中帶血，口干咽燥，伴有性情急躁易怒、胸脅掣痛、夢(mèng)遺失精。
病位在肺脾
心腎咳嗽痰中帶血，口干咽燥，伴有面浮肢腫、五更泄瀉、心悸氣短。
[治療原則]
① 肺癆總為正氣虧損、癆蟲(chóng)入侵、肺陰耗傷所致，故治療可遵循《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》提出“一則殺其蟲(chóng)，絕其根本；一則補(bǔ)其虛，以復(fù)其真元”兩大原則，殺蟲(chóng)是針對(duì)病因的治療，補(bǔ)其虛復(fù)其真元，以提高抗病能力。
② 調(diào)補(bǔ)臟器重點(diǎn)在肺，并應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系，同時(shí)補(bǔ)益脾腎。
③ 治療大法應(yīng)根據(jù)“主乎陰虛”的病理特點(diǎn)，以滋陰為主，兼火旺的兼以降火，如合并氣虛、陽(yáng)虛見(jiàn)癥者，則當(dāng)同時(shí)兼顧。
[分型論治]
肺陰虧損
癥狀：干咳，咳聲短促，痰中有時(shí)帶血，如絲如點(diǎn)，色鮮紅，午后手足心熱，皮膚干
灼，或有少量盜汗，口干咽燥，胸部隱痛。
舌脈：舌邊尖紅，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。
治法：滋陰潤(rùn)肺。
主方：月華丸。
月華丸 來(lái)源 醫(yī)學(xué)心悟
【制法用量】
天冬10克 麥冬10克 生地黃20克 熟地黃20克 山藥30克 百部30克 沙參20克 川貝母10克 阿膠10克 茯苓10克 三七10克 獺肝20克 菊花10克 桑葉10克
蜜制小丸，1次服15克，1日服3次。
【功效】滋陰潤(rùn)肺，養(yǎng)血止血，清熱止咳。
【主治】主治肺腎陰虛。久咳或痰中帶血及勞瘵久咳。
【現(xiàn)代應(yīng)用】現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本方增強(qiáng)心肺功能，調(diào)整水液代謝，補(bǔ)血、止血。主要用于：肺結(jié)核合并出血、支氣管擴(kuò)張合并出血、慢性咽炎，見(jiàn)久咳少痰，潮熱，咽喉乾燥，脈細(xì)數(shù)者。
加減：① 酌加玉竹、百合、羊乳等滋補(bǔ)肺陰。
② 咳嗽甚者加杏仁、瓜蔞。
③ 胸痛明顯者加郁金。
④ 咯血者加仙鶴草、白茅根。
⑤骨蒸潮熱者，加銀柴胡、功勞葉、白薇。
陰虛火旺
癥狀：咳嗆氣急，痰少質(zhì)粘，或吐稠黃痰，量多，時(shí)時(shí)咯血且量多色鮮紅，午后潮熱，
骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日瘦。
舌脈：舌質(zhì)紅絳而干，苔薄黃或剝，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰降火。
主方：百合固金丸合秦艽鱉甲散。
加減：① 咳痰黃量多者，加瓜蔞、魚(yú)腥草、桑白皮。
② 咳血不止加丹皮、山梔、紫珠草、仙鶴草。
③ 伴胸痛可加三七、血余炭、花蕊石、廣郁金。
④ 盜汗甚者可加烏梅、煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥。
氣陰耗傷
癥狀：咳嗽無(wú)力，氣短聲低，痰中偶或夾血，血色淡紅，午后潮熱，熱勢(shì)一般不劇，
面色
白，顴紅。
舌脈：舌質(zhì)嫩紅，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。
治法：益氣養(yǎng)陰。
主方：保真湯。
保真湯 來(lái)源 十藥神書(shū)
【制法用量】
當(dāng)歸 人參 生地黃 熟地黃 白朮 黃耆各9克 赤茯苓 白茯苓各4.5克 天門(mén)冬 麥門(mén)冬6克 赤芍藥 白芍藥 知母 黃柏 五味子 柴胡 地骨皮各6克 甘草 陳皮 厚樸各4.5克
上二十味，研成粗末。每服用水300毫升，加生姜3片，大棗5個(gè)，蓮
【主治】勞證骨蒸體虛。
【加減】驚悸，加茯神、遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁；淋濁，加蓖薢、烏藥、豬苓、澤瀉；便澀，加苦杖、木通、石韋、ㄈ蓄；遺精，加龍骨、牡蠣、蓮須、蓮心；燥熱，加滑石、石膏、青蒿、鱉甲；盜汗，加牡蠣、浮麥、黃耆、麻
① 咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬、蘇子等溫潤(rùn)止嗽。
② 挾有濕痰癥狀者，可配半夏、陳皮、茯苓。
③ 咳血可酌加阿膠、仙鶴草、三七。
④ 骨蒸、盜汗者可加鱉甲、牡蠣、烏梅、銀柴胡。
⑤ 脾虛甚者加扁豆、苡仁、建蓮肉。
陰陽(yáng)兩虛
癥狀：咳逆喘息少氣，痰中或見(jiàn)夾血，血色暗淡，潮熱，形寒，自汗，盜汗，聲嘶失
音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，五更腹瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、
陽(yáng)痿，女子經(jīng)少，經(jīng)閉。
舌脈：舌光質(zhì)紅少津，或舌淡體胖邊有齒痕，脈微細(xì)而數(shù)或虛大無(wú)力。
治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)。
主方：補(bǔ)天大造丸。
加減：① 腎虛氣逆喘息加冬蟲(chóng)夏草、訶子、鐘乳石。
② 心慌加紫石英、丹參鎮(zhèn)心寧神。
③ 五更腎瀉者加煨肉豆蔻，補(bǔ)骨脂以補(bǔ)火暖土。
④ 身體大肉盡脫者，加阿膠、鹿角膠、豬脊髓。
補(bǔ)天大造丸 來(lái)源 《醫(yī)學(xué)心悟》卷三
【制法用量】
人參60克 黃耆(蜜炙) 白朮(陳土蒸)各90克 當(dāng)歸(酒蒸) 棗仁(去殼，炒) 遠(yuǎn)志(去心，甘草水泡，炒) 白芍(酒炒) 山藥(乳蒸) 茯苓(乳蒸)各45克 枸杞子(酒蒸) 大熟地(九蒸，曬)各120克 河車(chē)1具(甘草水洗凈) 鹿角500克(熬膏) 龜板240克(與鹿角同熬膏)
以龜鹿膠和藥，加煉蜜為丸。每早開(kāi)水送下12克。
【主治】五臟虛損。
【加減】陰虛內(nèi)熱甚者，加丹皮60克；陽(yáng)虛內(nèi)寒者，加肉桂15克。
[其他治法]
一、針灸療法
①體針療法（如表）
主穴 太淵、肺俞、膏肓、足三里、三陰交、太溪
配穴 肺陰虧損配照海；
陰虛火旺配合谷、行間；
氣陰兩虛者配脾俞、胃俞、氣海；
潮熱者配尺澤、魚(yú)際；
盜汗者配陰郄；
咯血者配孔最；
遺精者配志室；
經(jīng)閉者配血海。
手法 補(bǔ)法為主
②耳針療法
選肺區(qū)敏感點(diǎn)、脾、腎、內(nèi)分泌、神門(mén)等，可用毫針輕刺激，留針15～30分鐘，隔日1次，10次為1療程。
二、簡(jiǎn)驗(yàn)方
①葎草合劑：葎草1500克，百部、白及各500克，夏枯草，反復(fù)加水蒸餾濃縮至5000克，每天50毫升，分三次服。
②白及散《南京中醫(yī)學(xué)院附院方》白及、百部、牡蠣、炮山甲等份研粉，如病灶有活動(dòng)，百部加倍，每服3～5克，每日2～3次。
③芩部丹：百部18克，丹參、黃芩各9克，水煎服；如用片劑，每次5片，每日2次。
④羊膽烘干，研粉，裝膠囊，每服1粒，每日3次。
三、外治法
凈靈脂、白芥子各15克，生甘草6克研末，大蒜泥15克同搗爛，入醋少量，攤紗布上，敷頸椎至腰椎夾脊旁開(kāi)1寸半，約1～2小時(shí)皮膚有灼熱感去之，七日一次。
[轉(zhuǎn)歸預(yù)后]
一、肺癆患者之病理特點(diǎn)以本虛為主，因此其預(yù)后轉(zhuǎn)歸主要取決于人體正氣的盛衰，若正氣比較旺盛再加之正確的治療，則可逐漸恢復(fù)正常，預(yù)后也較好；反之，若邪盛正虛，治療不及時(shí)，病情可逐漸加重，趨向惡化，預(yù)后也差。
二、肺陰虧損證、肺脾氣虛證，多在病程的早期，正氣未衰時(shí)，及時(shí)治療，患者預(yù)后良好；陰虛火旺證、氣陰兩虛證患者，一般預(yù)后尚可；陰損及陽(yáng)、陰陽(yáng)
俱虛證者，正氣已衰，病屬晚期，預(yù)后多為不良。
[預(yù)防與調(diào)攝]
一、樹(shù)立防重于治的思想，對(duì)肺癆患者做好隔離預(yù)防。平時(shí)注意保養(yǎng)元?dú)?，?ài)惜精血，癆不可得而傳，增強(qiáng)正氣是防止感染的重要措施。
二、注意適當(dāng)休息，動(dòng)靜結(jié)合。
三、飲食應(yīng)增加富有營(yíng)養(yǎng)的食物，如牛羊乳、甲魚(yú)、豆?jié){、水果等。宜食補(bǔ)肺潤(rùn)燥生津之品，忌辛辣動(dòng)火燥液之品。
四、注意思想和精神調(diào)養(yǎng)，禁惱怒，息妄想，樂(lè)觀寧?kù)o。
五、食療
① 肺陰虧虛者：可食百合粥（《飲食辯錄》）用鮮百合30～50克，粳米50克，煮熟即可，食時(shí)放入冰糖適量調(diào)勻，晨起作早餐食之。
② 氣虛不復(fù)者：食珠玉二寶粥（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）先將生山藥60克、生薏米60克搗成粗渣，煮至爛熟，再將柿霜餅24克搗碎，調(diào)入融化，隨意食之。
★古代文獻(xiàn)
《丹溪心法·癆瘵》：“治之之法，滋陰降火是澄其源也，消痰和血取積追蟲(chóng)是潔
其流也。醫(yī)者可不以補(bǔ)虛為主，兩兼去邪矣乎？”
《外臺(tái)秘要·傳尸方》：“大都此病相克而生，先內(nèi)傳毒氣，周遍五臟，漸就羸瘦，
以至于死，死訖復(fù)易家親一人，故曰傳尸，亦名轉(zhuǎn)注。以其初得，半臥半起，號(hào)曰殗殜，
氣急欬者，名曰肺痿疾，骨髓中熱，稱(chēng)為骨蒸，內(nèi)傳五臟，名曰伏連，不解療者，乃至
滅門(mén)”。
《嚴(yán)氏濟(jì)生方·勞瘵論治》：“夫勞瘵一證，為人之大患，凡受此病者，傳變不一，
積年疰易，甚則滅門(mén)，可勝?lài)@哉！大抵合而言之，曰傳尸，別而言之，曰骨蒸、殗滯、復(fù)
連、尸疰、勞疰、蠱疰、毒疰、熱疰、冷疰、食疰、鬼疰是也?！?div style="height:15px;">
