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在皮膚科臨床診療中，手足濕疹與手足癬在某一時(shí)期臨床表現(xiàn)有其相似之處，因此，時(shí)有誤診誤治，需要加以認(rèn)真鑒別。本文將介紹手足濕疹與手足癬的臨床表現(xiàn)、鑒別要點(diǎn)及治療原則。

手足濕疹與手足癬發(fā)病原因有本質(zhì)不同

手足濕疹

由多種內(nèi)外因素引起的以手足部為主的表皮及真皮淺層的炎性皮膚病。內(nèi)在因素有遺傳性敏感體質(zhì)、慢性消化系統(tǒng)疾病、精神緊張、失眠、過(guò)度疲勞、新陳代謝障礙和內(nèi)分泌功能失調(diào)等；外在因素有生活環(huán)境、氣候條件及外界理化刺激(如紫外線、寒冷、炎熱、干燥、搔抓)或過(guò)敏因素，以及接觸日常生活用品如肥皂、洗潔精、洗衣粉(液)，或接觸職業(yè)性接觸物如機(jī)油、水泥等，可加重和誘發(fā)濕疹。由于手部接觸外界各種刺激或過(guò)敏因子的機(jī)會(huì)較多，故發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均更高。

手足癬

是指手足部皮膚癬菌感染所致的淺部真菌感染性皮膚病。致病菌以毛癬菌為主，最常見的是紅色毛癬菌，其他還有須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌、大小孢子菌等。手癬和足癬是人群中最常見的淺部真菌感染性皮膚病。

手足濕疹與手足癬的臨床表現(xiàn)易混淆

手足濕疹

皮疹多對(duì)稱分布、邊界不清，患者常伴有明顯的瘙癢癥狀。除手足外，濕疹還可發(fā)生于體表任何部位。濕疹按皮疹表現(xiàn)不同，分為急性期、亞急性期和慢性期濕疹。

急性期濕疹：皮疹多為密集的粟粒大小的丘疹、丘皰疹或水皰。由于搔抓，丘疹、丘皰疹或水皰頂端被搔破后呈明顯點(diǎn)狀糜爛面及滲出，皮疹可密集融合成片，周圍不斷出現(xiàn)新的皮疹，故邊界不清。

亞急性期濕疹：皮疹以丘疹、斑丘疹、鱗屑和結(jié)痂為主，僅有少數(shù)丘皰疹或水皰、糜爛。

慢性期濕疹：由于紅斑、丘疹、斑丘疹皮疹反復(fù)發(fā)作，可表現(xiàn)為皮膚增厚、浸潤(rùn)，呈苔蘚樣變，表面可有抓痕、結(jié)痂、鱗屑或皸裂，皮疹消退尚可見色素沉著或色素減退。

汗皰疹是濕疹的特殊類型：其病因不清，過(guò)去認(rèn)為是由于手足多汗、汗液潴留于皮內(nèi)引起的，現(xiàn)在多認(rèn)為是一種皮膚濕疹樣反應(yīng)。一般春夏季交替或秋冬季交替時(shí)節(jié)易發(fā)病，每年常定期發(fā)作。典型皮疹為表皮深處的水皰，針尖至粟粒大小，略高出皮面，皰液清亮。水皰一般不自行破裂，干涸后形成點(diǎn)、環(huán)狀或融合成片狀薄鱗屑，其下露出紅色新生上皮形成紅斑、斑片，可見皸裂。水皰散在或密集成群發(fā)生于手掌、手指?jìng)?cè)面和足底、趾側(cè)，常對(duì)稱分布。有水皰時(shí)伴程度不一的瘙癢及燒灼感，反復(fù)脫屑、皸裂為主時(shí)常自覺疼痛。

手足癬

手癬常累及手指間、手掌、掌側(cè)，可蔓延至手背；足癬常累及足趾間、足跖和足側(cè)緣，可蔓延至足弓、足跟及足背?；颊叱Ｊ紫扔趩蝹?cè)足趾間、足跖處感染發(fā)病，漸傳染至對(duì)側(cè)足及單側(cè)手，即常說(shuō)的“雙足單手型”，最后雙足和雙手均受累。

根據(jù)手足癬臨床表現(xiàn)不同，可分為3型：水皰型、浸漬糜爛型和鱗屑角化型。

水皰型：常位于足趾及足緣，原發(fā)損害以粟粒大丘皰疹或水皰為主，成群或散在分布，皰壁厚，內(nèi)容物澄清，干燥吸收后出現(xiàn)脫屑。常伴瘙癢劇烈。

浸漬糜爛型：以第四五趾和第三四趾間受累最為常見，表現(xiàn)為趾間浸漬發(fā)白，除去浸軟的腐皮暴露出其下紅色糜爛面，可有少許滲液。常伴瘙癢劇烈。

鱗屑角化型：主要表現(xiàn)為暗紅色斑片角化過(guò)度、粗糙、干燥。一般無(wú)自覺癥狀。冬季易發(fā)生皸裂、出血可伴疼痛。皮疹逐漸向周邊蔓延，炎癥中央輕邊緣部較重。初起常手(足)單側(cè)發(fā)病，指(趾)甲常見受累表現(xiàn)為甲板呈黃褐色、增厚不平等。

最后，用簡(jiǎn)要表格總結(jié)手足濕疹與手足癬的鑒別診斷要點(diǎn)，見表1。

手足濕疹與手足癬的治療方案差別大

手足濕疹

治療主要目的是控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量。治療應(yīng)從整體考慮，兼顧近期療效和遠(yuǎn)期療效，特別要注意治療中的醫(yī)療安全。

基礎(chǔ)治療：包括指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病性質(zhì)及轉(zhuǎn)歸，避免誘發(fā)和加重因素，增強(qiáng)保護(hù)皮膚屏障功能的意識(shí)。

局部治療：是手足濕疹治療的主要手段。應(yīng)根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物劑型。急性期無(wú)水皰、糜爛、滲出時(shí)，建議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠；大量滲出時(shí)應(yīng)選擇冷濕敷，如3%硼酸溶液、0.1%鹽酸小檗堿溶液、0.1%依沙吖啶溶液等；有糜爛但滲出不多時(shí)可用氧化鋅油劑。亞急性期皮損建議外用氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏。慢性期皮損建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、乳劑或酊劑等，可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑，如20%～40%尿素軟膏、5%～10%水楊酸軟膏等。注意因手足皮膚角質(zhì)層較厚，一般多需選擇中、強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素如曲安奈德乳膏、糠酸莫米松乳膏及鹵米松乳膏等。其他外用藥如焦油類、止癢劑、非甾體消炎藥外用制劑等，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用。

系統(tǒng)治療：①抗組胺藥：根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)?shù)目菇M胺藥止癢抗炎；②抗生素：對(duì)于伴有感染者建議系統(tǒng)應(yīng)用抗生素7～10 d；③維生素C、葡萄糖酸鈣等有一定抗過(guò)敏作用，可以用于急性發(fā)作或瘙癢明顯者；④糖皮質(zhì)激素：一般不主張常規(guī)使用，但可用于急性期皮膚紅腫、水皰、糜爛、滲出明顯而其他治療不能控制時(shí)，且病因明確、短期可以祛除病因的患者，如接觸因素、藥物因素引起者或自身敏感性皮炎皮疹泛發(fā)等，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應(yīng)及病情反彈。

物理治療：紫外線療法包括UVAl(340～400 nm)照射、UVA/UVB照射及窄譜UVB(310～315 nm)照射，對(duì)慢性頑固性亞急性或慢性濕疹具有較好療效。

中醫(yī)中藥療法：中藥可以內(nèi)治也可以外治，應(yīng)根據(jù)病情辨證施治。中藥提取物如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤多苷等對(duì)某些患者有效。應(yīng)注意中藥也可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)，肝、腎損害等。

手足癬

治療主要目標(biāo)是清除病原菌，快速緩解癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)。

局部治療：主要是抗真菌治療，有效的抗真菌藥物包括咪唑類(如咪康唑、益康唑、克霉唑、酮康唑和聯(lián)苯芐唑)、丙烯胺類(如特比萘芬、布替萘芬等)、嗎啉類、吡咯酮類(如環(huán)吡酮胺)和硫脲類抗真菌藥物。

同時(shí)，宜根據(jù)皮損類型選擇不同的藥物劑型。水皰型應(yīng)選擇溶液；指(趾)間浸漬糜爛型宜先用粉劑或用霜?jiǎng)?；鱗屑角化型選擇霜?jiǎng)④浉鄤?。一些具有角質(zhì)剝脫作用的制劑也有一定的抗真菌作用，如水楊酸、苯甲酸等。療程一般至少4～8周。

單純外用藥治療費(fèi)用低，極少發(fā)生系統(tǒng)不良反應(yīng)，起效較快，但療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，患者依從性差，適用于初發(fā)、病灶局限的患者。另外，如患者局部繼發(fā)細(xì)菌感染，首先用抗細(xì)菌、抗炎癥藥物。

系統(tǒng)用藥：目前常用的系統(tǒng)抗淺部真菌感染的藥物為伊曲康唑和特比萘芬。伊曲康唑的用法為100 mg/d，連續(xù)使用14 d，或100～200 mg/次，2次/d，連續(xù)使用7 d；特比萘芬的用法為250 mg/d，連續(xù)使用7～14 d。系統(tǒng)用藥適用于頑固、皮疹受累面積大，外用治療依從性差或療效欠佳，或皮損為角化增厚明顯者，以及浸漬糜爛型，或合并有其他不利于手足癬治愈的基礎(chǔ)系統(tǒng)性疾病(如免疫功能缺陷、糖尿病)的患者。

注意事項(xiàng)：由于手足癬患者多有自身真菌易感體質(zhì)和環(huán)境因素等原因，復(fù)發(fā)十分常見，所以患者在外用藥或系統(tǒng)治療的同時(shí)，生活中應(yīng)該注意個(gè)人衛(wèi)生，注意手足接觸水后及時(shí)擦干、經(jīng)常更換出汗潮濕的鞋襪等。

作者

北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科　王譽(yù)涵　劉玲玲

投稿郵箱：1145170287@qq.com

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