王某，男，73歲，2012年9月4日初診。
主訴：大便秘結(jié)，近3日未解?；颊叻磸?fù)便秘10余年，初服通腑導(dǎo)瀉中西藥物，大便得解，腹脹減輕，但停服不久再次發(fā)生便秘，反復(fù)治療10余年。近年來(lái)便秘，腹脹癥狀加重，口服通腑導(dǎo)瀉藥物效果差，大便干結(jié)、排便困難，且便后腹脹無(wú)明顯緩解，并出現(xiàn)氣短，心悸等癥狀。就診時(shí)已3日未解大便，腹脹，氣短乏力，精神萎靡，口干，納差，形寒怕冷，寐可，舌質(zhì)淡紅，苔白滑膩，脈沉細(xì)。
辨證：寒濕內(nèi)蘊(yùn)，兼有氣滯。
治法：溫化寒濕，行氣導(dǎo)滯。
方藥：白術(shù)60克，白芍60克，肉蓯蓉30克，當(dāng)歸10克，檳榔6克，萊菔子30克，升麻10克，桂枝12克，桑寄生30克，川牛膝30克，烏藥6克，甘草6克。6劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。
二診：服藥1劑則大便得通，解出較多干結(jié)大便后腹脹明顯減輕，未見(jiàn)氣短、心悸現(xiàn)象。繼服余下藥物，服藥期間大便每日1行、質(zhì)軟，雖不成形，但無(wú)稀溏，腹脹稍有減輕，精神亦稍好轉(zhuǎn)，仍乏力困倦，飲食未見(jiàn)明顯增加。舌質(zhì)淡紅，苔白薄滑膩，脈沉細(xì)。
此乃寒濕稍化，脾運(yùn)稍行；效不更方，加大健運(yùn)脾陽(yáng)，補(bǔ)益脾氣藥物。因患者年齡較大，男子五八，腎氣衰；八八天癸竭，腎臟衰。故酌加溫補(bǔ)腎氣藥物，先后天并補(bǔ)，以斷病根。
方藥：上方加南沙參30克，茯苓20克，制何首烏30克，巴戟天20克。6劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。
2012年11月因“外感咳嗽4天”來(lái)診，訴：服藥后大便通暢、每日1解，精神、飲食狀態(tài)明顯改善。雖停藥仍未再發(fā)。
按：《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”白術(shù)附子湯中劑量為：附子三枚，白術(shù)四兩，生姜三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚。方中白術(shù)量獨(dú)大，古今換算劑量至60克，且仲景在該條明確提出加如此大劑量白術(shù)是為治療“其人大便硬，小便自利”癥狀，可見(jiàn)大劑量白術(shù)治療“陰結(jié)”便秘始于仲景。
無(wú)獨(dú)有偶，《傷寒論·辨太陰病脈證并治》279條：“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！逼渲泄鹬由炙帨肮鹬哟簏S湯中“芍藥”用量較“桂枝三兩，大黃二兩”為大，均為六兩，劑量相當(dāng)于現(xiàn)在90克，不可謂不重。
但該條中僅云“腹?jié)M時(shí)痛”，腹雖滿是否應(yīng)是誤下傷脾陽(yáng)，脾氣不運(yùn)，氣機(jī)不暢之氣滯腹?jié)M證？曾定倫將279條與280條相參研，280條：“太陰為病脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。”本條仲景告誡若患者便利，當(dāng)減大黃、芍藥用量，可知仲景279條中加大劑芍藥，是把大劑量芍藥看為與大黃同效的通便藥物。
《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“芍藥味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積……益氣?！薄睹t(yī)別錄》記載：“芍藥味酸……通順血脈，緩中，利膀胱，大小腸。”正是對(duì)經(jīng)典的反復(fù)研讀并結(jié)合臨床實(shí)踐，才使曾定倫深得仲景心法，將大劑量白術(shù)、芍藥用于體質(zhì)虛弱，且寒濕濁邪內(nèi)盛的長(zhǎng)期習(xí)慣性便秘的中老年患者，其臨床效果滿意。 （重慶市中醫(yī)院曾定倫名醫(yī)工作室 邱敏整理）
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