開(kāi)欄的話(huà)：重慶市中醫(yī)院曾定倫主任中醫(yī)師，是重慶市名中醫(yī)、全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)治療中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病和疑難雜癥，尤其是對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病經(jīng)驗(yàn)豐富。今開(kāi)設(shè)專(zhuān)欄介紹其臨證經(jīng)驗(yàn)。
便秘是臨床常見(jiàn)病，傳統(tǒng)中醫(yī)分“熱秘”、“冷秘”、“氣秘”、“虛秘”，或予承氣湯類(lèi)方通腑邪熱，或用麻仁丸、濟(jì)川煎潤(rùn)腸通便等。但臨床中所遇患者，往往不是非實(shí)即虛，多見(jiàn)虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證，如寒濕傷脾陽(yáng)，寒燥津液之“陰結(jié)”便秘，若予硝黃通腑則更傷脾陽(yáng)，如用桂附溫陽(yáng)恐再耗其津，治療頗為棘手。
筆者跟隨“重慶市名中醫(yī)”曾定倫學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)他把握“陰結(jié)”便秘病機(jī)，遵《內(nèi)經(jīng)》“塞因塞用”之旨，運(yùn)用大劑量白術(shù)、白芍治療該疾病療效極佳?，F(xiàn)試將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
陰寒內(nèi)蘊(yùn)，寒凝津液為病
“陰結(jié)”病名首見(jiàn)于仲景《傷寒論》?！秱摗け婷}法篇》云：“其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也。”“脈累累，如循長(zhǎng)竿者，名曰陰結(jié)也。”詳細(xì)描述了“陰結(jié)”的脈象和臨床癥狀。
且陰結(jié)與同樣有“脈沉、手足冷，心下滿(mǎn)，不大便”癥狀的“陽(yáng)微結(jié)”的鑒別，仲景在《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治法》148條中論述最詳：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿(mǎn)，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解?！?/span>
后世醫(yī)家對(duì)其病機(jī)又在仲景基礎(chǔ)上多有闡發(fā)：《證治記補(bǔ)·秘結(jié)》：“陰結(jié)者，陰寒固結(jié)腸胃，血?dú)饽郎亟Y(jié)也。外癥不渴不食，肢冷身涼，大便硬閉，脈沉而遲?！薄督饏T翼·便秘統(tǒng)論》中說(shuō)：“冷閉虛閉即陰結(jié)也。”可知陰結(jié)病機(jī)為：陰寒內(nèi)蘊(yùn)，損失脾腎陽(yáng)氣，寒凝津液，如水冰凍，故腸腑傳化不行，糟粕停滯而導(dǎo)致便秘。
治“陰結(jié)”思路溯源
曾定倫指出：仲景首倡“陰結(jié)”病名?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白術(shù)湯主之。”白術(shù)附子湯中藥物劑量為：“附子三枚，白術(shù)四兩，生姜三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚?！狈街邪仔g(shù)量獨(dú)大，古今換算劑量至60克。仲景在該條明確提出加如此大劑量白術(shù)是為治療“其人大便硬，小便自利”癥狀，可見(jiàn)大劑量白術(shù)治療“陰結(jié)”便秘始于仲景。
曾定倫認(rèn)為：《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“陽(yáng)明者五藏六府之海也。藏府各因其經(jīng)而受氣于陽(yáng)明（包括大小腸），故脾為胃行其津液。”此證寒濕內(nèi)外均盛，內(nèi)傷脾陽(yáng)，無(wú)法為胃將水谷津微輸布全身，包括潤(rùn)澤腸腑。寒性凝滯，其性收引，濕性黏滯，寒濕內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)燥津液，如水冰凍，故雖無(wú)陽(yáng)熱而腸燥便秘為之生也。
故仲景用白術(shù)性溫味苦，溫能散寒，苦可燥濕，且專(zhuān)運(yùn)脾陽(yáng)，健脾氣，使寒濕散，脾陽(yáng)運(yùn)，脾氣健，津液行，腸燥潤(rùn)則腸腑得通，糟粕可下。
曾定倫提出，在此白術(shù)之用符合《素問(wèn)·至真要大論》中“塞因塞用”之旨。張景岳在《類(lèi)經(jīng)》中述：“塞因塞用者，如下氣虛乏，中焦氣壅，欲散滿(mǎn)則更虛其下，欲補(bǔ)下則滿(mǎn)甚于中。治不知本而先攻其滿(mǎn)，藥入或減，藥過(guò)依然，氣必更虛，病必漸甚。乃不知少服則資壅，多服則宣通，峻補(bǔ)其下以疏啟其中，則下虛自實(shí)，中滿(mǎn)自除，此塞因塞用之法也?！笨芍^深得岐黃、仲景之心法。
無(wú)獨(dú)有偶，《傷寒論·辨太陰病脈證并治》279條：“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。”其中，桂枝加芍藥湯及桂枝加大黃湯中“芍藥”用量較“桂枝三兩，大黃二兩”為大，均有六兩之多，劑量相當(dāng)于現(xiàn)在90克，不可謂不重。
曾定倫將279條與緊接的280條相參研，認(rèn)為：280條“太陰為病脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。”是仲景告誡若患者便利，當(dāng)減大黃、芍藥用量，可知仲景279條中加大劑量芍藥，是把大劑量芍藥看為與大黃同效的通便藥物。
故曾定倫遵仲景心法，將大劑量白術(shù)、芍藥用于體質(zhì)虛弱，且寒濕濁邪內(nèi)盛的長(zhǎng)期便秘患者，往往效如桴鼓。
典型病例
王某，男性，73歲，2012年9月4日來(lái)診。
主訴：大便秘結(jié)10余年，近3日未解?；颊唛L(zhǎng)期、反復(fù)便秘10余年，初服通腑導(dǎo)瀉中西藥物，大便得解，腹脹減輕，但停服不久便秘再次發(fā)生。反復(fù)治療10余年，近年來(lái)便秘，腹脹癥狀加重，口服導(dǎo)瀉藥物效果差，大便干結(jié)，排便困難，且解便后腹脹無(wú)明顯緩解，并出現(xiàn)氣短，心悸等癥狀。就診時(shí)已3日未解大便，腹脹，氣短乏力，精神萎靡，口干，納差，形寒怕冷，眠可，舌質(zhì)淡紅，苔白滑膩，脈沉細(xì)。
中醫(yī)辨證：寒濕內(nèi)蘊(yùn)，氣滯便秘。
治法：溫化寒濕，行氣導(dǎo)滯。
方藥：白術(shù)60克，白芍60克，肉蓯蓉30克，當(dāng)歸10克，檳榔6克，萊菔子30克，升麻10克，桂枝12克，桑寄生30克，川牛膝30克，烏藥6克，甘草6克。
6劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。
分析：患者年逾古稀，便秘10余年，初每以瀉藥快意下利，雖腹脹減、腸腑通而損傷脾陽(yáng)，耗傷胃津，日久脾陽(yáng)虛衰，胃液耗傷，脾氣亦不足，中焦失煦，運(yùn)化失司，脾不散津，故見(jiàn)納差腹脹，口干，精神萎靡，形寒怕冷；寒濕內(nèi)生，停于胃腸，凝陰固結(jié)，如水冰凍，水凝則舟不行，故見(jiàn)反復(fù)便秘，瀉下后腹脹不減；瀉后心悸氣短，氣往下落，舌淡紅，苔白滑膩，脈沉細(xì)，均是脾陽(yáng)氣虛乏，無(wú)力升清之明證。
9月11日二診：服藥1劑則大便得通，解出較多干結(jié)大便后腹脹明顯減輕，未見(jiàn)氣短、心悸現(xiàn)象。繼服余下藥物，服藥期間大便能每日1行，大便質(zhì)軟，雖不成形，但無(wú)稀溏，腹脹稍有減輕，精神亦稍好轉(zhuǎn)，仍乏力困倦，飲食未見(jiàn)明顯增加。舌質(zhì)淡紅，苔白薄滑膩，脈沉細(xì)。
分析：寒濕稍化，脾運(yùn)稍行，效不更方，加大健運(yùn)脾陽(yáng)，補(bǔ)益脾氣藥物，患者年齡較大，男子七八天癸竭，腎藏衰。酌加溫補(bǔ)腎氣藥物，先后天并補(bǔ)，以斷病根。
方藥：上方加南沙參30克，茯苓20克，制何首烏30克，巴戟天20克。6劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。
二診服藥后大便通暢，每日1解，精神、飲食狀態(tài)明顯改善。至今雖停藥2月未再?gòu)?fù)發(fā)。
經(jīng)云“大道至簡(jiǎn)”，古人惜墨如金，醫(yī)學(xué)典籍“句句皆理，字字皆法?！睂W(xué)醫(yī)者當(dāng)精思極論，方可盡其理。（重慶市中醫(yī)院曾定倫名中醫(yī)工作室 邱敏 孫科）
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