略談金匱的胸痹證治
江蘇省中醫(yī)學(xué)校教研組 臧載陽
金匱所論“胸痹”，是臨床上常見的一種疾?。凰^“痹”，是閉塞不通的意思，因此胸痹這一個(gè)病名，也就意味著胸中有郁悶不舒的現(xiàn)象，由于閉塞不通，所以往往伴隨著疼痛和呼吸不暢等癥狀，故金匱把胸痹和心痛短氣放在一起討論，正是說明胸痹的癥狀，實(shí)際上就包括了心痛和短氣等幾方面，一般認(rèn)為心痛和短氣是另外兩種疾病，其實(shí)，他們只是作為一種癥狀，出現(xiàn)于各種有關(guān)的病變中，而不能自成一證。所以我們?cè)谟懻撔乇缘臅r(shí)候就不能把它們分割起來看。
一
胸痹的成因，是由于上焦陽氣不足，陰寒內(nèi)盛所致，金匱上說:“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！敝倬爸畷?，往往經(jīng)脈象來說明病理病因，所以這里所說的“當(dāng)取太過不及”，也就是指辨別脈搏的陽微陰弦，以診知胸痹心痛的原因，是由于陽虛而在上焦，也就是通過脈象和癥狀的表現(xiàn)，察知病因的方法。所謂陽微陰弦，正是陽氣不足，陰寒內(nèi)盛的脈象。因?yàn)樾刂形痪由辖梗瑑?nèi)包心肺，諸陽皆受氣于胸中，而轉(zhuǎn)行于背，所以上焦陰盛陽微，陽氣不得煦化，以致氣痹不行，就產(chǎn)生了痹痛短氣等證。但在這里，必須說明二個(gè)問題，第一，胸痹的成因，雖說是陽虛，但主要是由于陰盛，金匱所說的陽虛，只是上焦陽虛，是局部的，這種陽虛，只能理解為寒邪竊踞上焦的導(dǎo)源，或者是寒邪內(nèi)盛的影響；從整個(gè)病機(jī)來看，陽虛卻并不處于主要的地位，這正與內(nèi)經(jīng)“邪之所湊，其氣必虛”的意義相同，從金匱所出的治法上看，就可知道胸痹并不都屬于虛證，相反的大多屬于實(shí)癥。第二，所謂“陽微陰弦”，很多注家，認(rèn)為是上焦陽虛，下焦陰實(shí)，把陽和陰，作為上下二焦，相互對(duì)待；如金鑒上說:“陽微，寸口脈微也，陽得陰脈，為陽不及，上焦陽虛也，陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈，為陰太過，下焦陰實(shí)也……?！币牢抑饔^的看法，認(rèn)為這是不夠妥當(dāng)?shù)模驗(yàn)樾乇砸蛔C，主要表現(xiàn)在胸部，由于陰邪竊踞上焦，胸中陽氣不足，從而發(fā)生胸痛短氣等證，這是很易于理解的。如果說是下焦陰實(shí)，則理應(yīng)病變先見于下焦，現(xiàn)在下焦卻沒有出現(xiàn)任何癥狀，而僅見于上焦，把它說為下焦陰實(shí)，未免令人難以索解，雖說上下可以相互影響，但根據(jù)胸痹的實(shí)際情況，卻并不如此，況金匱原文，明明說:“所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！币矁H指為胸中寒盛作痛而已。所以，我認(rèn)為陰和陽。只是診脈的方法，浮取為陽，陽微是舉按不足的現(xiàn)象；沉取為陰，陰弦是重按如弦，弦即為寒為痛，若拘泥于上焦陽虛，下焦陰實(shí)，就不免有些機(jī)械之感。
上面所說的陰盛陽虛，是造成胸痹的基本原因，若再把它分析的話，則又包括了寒邪壅結(jié)，中氣虛弱，痰飲阻滯，陽氣不通等類型，但無論是何種類型，其本質(zhì)上還是屬于陰盛陽虛的范疇，因此，它們又必然是相互連系，相互影響的，譬如寒邪壅結(jié)，便可導(dǎo)致陽氣不通，或痰飲阻滯，或中氣虛弱等等，在臨床上既不能把它們孤立對(duì)待，又必須彼此比觀，才能掌握病機(jī)，靈活處理。
二
胸痹的證候，上面已經(jīng)說過，是包括心痛短氣而言，但由于體質(zhì)有強(qiáng)弱，受邪有輕重，因此所表現(xiàn)的癥狀，也有差別，治療的方法，也隨之變化；總的說:胸痹常見的癥狀，除了心痛短氣之外，又可伴發(fā)咳嗽喘息胸痞等證。所謂心痛，是泛指胸部和胃部而說的，并不是指心藏，真正的心痛，古人稱為真心痛，是不治之癥、必須予以區(qū)別，這里所說的痛，是說明胸痹的范圍，可由上焦影響到中焦。在巢氏病源上，敘述胸痹的癥候，很是詳細(xì)，它說:“胸痹之候，胸中愊愊如滿，噎塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉里澀，唾燥，甚者心里強(qiáng)否急痛，肌肉苦痹，絞急如刺、不得俯仰，胸前肉皆痛，手不能犯，胸滿短氣，咳唾引痛，煩悶白汗出，或撤背膂，其脈浮而微者是也?！边@里面，就包括了胸痹的各種輕重不同的證候。茲根據(jù)金匱的原文內(nèi)容，把它分成主證、輕證、重證、虛證等四種類型，來討論它的證治。所謂主證，也就是基本的證候；癥狀較輕的，列為輕證，較重的，列為重證，屬虛的列為虛證。
(一)主證
金匱:“胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，括蔞薤白白酒湯主之?！薄靶乇圆坏门P，心痛撤背者，括蔞薤白半夏湯主之?！?/p>
以上兩節(jié)，說明了胸痹的主證主脈，并作出了治療的方法。喘息欬唾，胸背痛短氣等證狀，是由于上焦陽氣不通，痰涎窒滯的關(guān)系，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，是由于寒客上焦所致，但這里所謂遲和數(shù)，是脈的動(dòng)態(tài)，而不是快慢，其實(shí)質(zhì)上，也就是陽微陰弦的脈象；用括蔞薤白白酒湯的作用，是以括蔞實(shí)的滑利，開胸中痰結(jié)而下氣，薤白的辛溫，通上焦陽氣而祛寒、白酒輔助藥力，行氣通滯，如果痰飲上逆、喘咳比較嚴(yán)重.因而不能平臥，并有“心痛 徹背”這種牽引性疼痛的時(shí)候，便加半夏除痰飲，和胃降氣而成為括蔞薤白半夏湯。
在臨床上，這是治療胸痹很有效的方劑，也是胸痹證最基本的方劑。類聚方廣義稱:“胸痹心痛徹背者，非此二方，不能治。”對(duì)這二方，推崇備至，證諸個(gè)人臨床運(yùn)用，廣義所稱，實(shí)非夸大之詞。
(二)輕證
金匱:“胸痹，胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之?！薄靶闹衅ΓT逆，心懸痛，桂枝生薑枳實(shí)湯主之。”
這是說明雖有胸痹之證，但并不嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在氣塞不利，短氣不舒，或僅見痞滿、痰氣上逆，心下微痛等癥，因此不須用括蔞薤白的滑利通陽，而另出治法，分別處理。
從上述的原文里，可知同一氣塞短氣，其病理機(jī)轉(zhuǎn)又有不同，茯苓杏仁甘草湯所治的氣塞短氣，是由于上焦水濕不化，痰飲阻肺，肺氣失降所致。當(dāng)以短氣為主證。所以茯苓杏仁甘草湯的作用，在于利水行氣逐飲。橘枳姜湯所治的氣塞短氣，是中焦陽氣不通，痰飲阻胃，胃氣痞塞，當(dāng)以氣塞為主證，所以橘枳姜湯的作用，在于溫中下氣化飲。若桂枝生姜枳實(shí)湯證，則是中焦痰飲上逆胸中，上焦陽氣不能施化，所以不用橘皮而易桂枝，以通陽降逆。
(三)重證
金匱:“胸痹，緩急者，薏苡附子散主之?！薄靶耐磸乇常?a target="_blank">背痛撤心，烏頭赤石脂丸主之?！?/p>
上述癥狀，都是陰寒內(nèi)盛所致的胸脘劇痛，但前者是陣發(fā)性的劇痛，痛勢時(shí)緩時(shí)急，或輕或重，用薏苡附子散的意義，可能本證因陰寒內(nèi)盛而水濕不化，所以配薏苡以行氣化濕，或是痛劇而發(fā)生拘急，故用薏苡以舒解；但總的說，主要是借附于的大溫，以助陽祛寒止痛。后者的癥狀，則陰寒彌漫于中上二焦，而發(fā)生牽引性的劇痛，并且痛勢連綿不已，正是說明病情的嚴(yán)重狀態(tài)；在臨床上，也往往可以看到這種病人會(huì)發(fā)生冷汗肢厥等癥狀，當(dāng)此陰寒盛極，陽微欲絕的情況下，非用烏附椒姜等大辛大熱的藥物，不足以破陰扶陽，溫中散寒；烏頭赤石脂丸的作用，便是用以驅(qū)散寒邪，使上焦陽氣來復(fù)，而達(dá)到緩解疼痛的目的。
(四)虛證
金匱:“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”
本節(jié)舉一證而出二方，這是說明同一證狀，有二種治法，所謂“心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心。”這就顯示病勢不但在胸中，而且已擴(kuò)大至胃脘和兩脅之間了；形成這種情況的原因，一般是由于水飲停蓄，挾寒氣上逆，這便是枳實(shí)薤白桂枝湯證，除用括蔞薤白外，又加枳實(shí)消痞，厚樸除滿，更用桂枝通陽下氣，以平水氣之上逆。這個(gè)方法，基本上仍是括蔞薤白白酒湯的范圍。但后者的人參湯，雖證狀似乎相同，在病理機(jī)轉(zhuǎn)上，則有著很大的區(qū)別，我們從二方的內(nèi)容來看，便知道枳實(shí)薤白桂枝湯所治療的是實(shí)證，人參湯所治的是虛證。二者的分別，屬實(shí)的，多挾有形的飲邪，屬虛的多為無形的痞氣，所以人參湯用參術(shù)干姜甘草，是補(bǔ)氣溫中化痞的方法，從而可知二方主治，各有特點(diǎn)，一是以寒盛為主，一則以陽虛為主，在臨床上除了以上的共同癥狀外，也必有其他的情況，可資參考，例如虛證，其病必久，或體質(zhì)素稟虛弱，或可兼見少氣倦怠、語怯音低，甚則四肢逆冷等證，實(shí)證則當(dāng)相反。古籍文字簡奧，在實(shí)際運(yùn)用中不能不觸類旁通，以分別異同，而決定用藥。由于一般胸痹，以實(shí)證為主，所以這里特提出虛證，作為辨別，同時(shí)說明胸痹滿痛，亦有用補(bǔ)法治療的。
三
胸痹證在臨床上雖并不十分復(fù)雜，但由于胸痞胸痛，以及喘咳等證，在很多疾病中，都能發(fā)生，因此，臨病之際，也必須明辨異同，鑒別疑似，才不致混淆，茲將臨床上易見的小結(jié)胸、支飲、肺、肝著等證，與胸痹比較于后。
(一)胸痹與小結(jié)胸證的辨別
胸痹的癥狀，和傷寒大陽病誤下后的小結(jié)胸證，很相類似，傷寒論上說:“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！币蛑〗Y(jié)胸證，所表現(xiàn)的癥狀，同樣在胸部，而且同樣有疼痛的感覺，但他們之間的病因畢竟不同，在病理機(jī)轉(zhuǎn)和治法上，也有出入；小結(jié)胸證是邪熱因誤下而內(nèi)陷，與心下的痰飲搏結(jié)而成，其證必出現(xiàn)于傷寒或熱病之后。胸痹則是寒邪竊踞上焦，陽氣不通，寒飲阻滯所致。從表現(xiàn)的癥狀來看，小結(jié)胸的疼痛，部位只在心下，不但按之而始痛，并且絕無像胸痹那樣牽引性的疼痛。且因小結(jié)胸邪熱結(jié)于心下，痰飲無上逆之勢，所以又不若胸痹之有喘息欬吐等證?？傊?，兩者不同的關(guān)鍵，就在于胸痹屬寒，結(jié)胸屬熱(寒實(shí)結(jié)胸例外)，治療小結(jié)胸證的小陷胸湯，正是括簍薤白半夏湯去白酒，以黃連易薤白；雖同樣用括蔞實(shí)開結(jié)氣，牛夏除痰飲，但一則以黃連之苦寒，泄胸中之熱邪，一則以薤白之辛溫，通胸中之陽氣，這是必須加以區(qū)別的。
(二)與支飲肺的辨別
支飲和肺，在臨床上都有欬唾、喘息、短氣等證，金匱痰飲咳嗽篇上說:“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫謂之支飲?！狈勿舴慰人陨蠚馄f:“口中辟辟燥，欬即胸中隱隱作痛，脈反滑數(shù)，此為肺，欬唾膿血。”“肺，喘 不得臥……?！币陨鲜侵э嫼头蔚囊话惆Y狀，他們所表現(xiàn)的喘息、咳逆、胸痛、不得臥，和胸痹的括蔞薤白半夏湯證，似乎相同，但實(shí)際上有很大的差別，特別是肺，是由于風(fēng)熱郁肺而成，而有口中干燥，欬即胸中隱痛，脈反滑數(shù)等特點(diǎn)，其所以發(fā)生喘不得臥，是肺中邪熱壅塞，肺氣上逆的緣故。至于支飲的欬逆倚息不得臥，是單為水飲上僭，肺失肅降所致，并因水氣盛，外走皮膚，故可發(fā)生腫狀，這和胸痹的陽虛陰乘，氣痹不通，胸背作痛，各有明顯的不同。
(三)與肝著的辨別
肝著的癥狀，與胸痹亦有相似之處，造成肝著的原因，原是由于肝郁失條，氣血澀滯，在臨床上，就是所謂氣痹絡(luò)凝的證候:其癥狀主要表現(xiàn)于胸脅部，有胸悶氣塞，胸脅脹痛等癥狀，金匱所說的:“其人常欲蹈其胸上”，正是形容胸脅不舒服的苦悶現(xiàn)象，這和胸痹的枳實(shí)薤白桂枝湯證，似乎相同。但枳實(shí)薤白桂枝湯證，是寒氣挾痰飲上逆，所以有胸滿脅下逆搶心的證狀，肝著雖然也有胸滿和脅下氣逆，但不挾痰飲，故決無“搶心”的情況，因?yàn)樵诒举|(zhì)上，胸痹但屬于氣分，肝著卻在于血絡(luò)，在病勢的發(fā)展上，前者可發(fā)生劇烈的胸痛，后者可出現(xiàn)嘔吐、吐血等癥狀。所以肝著的治法，主要是調(diào)氣通絡(luò)，所主的旋復(fù)花湯，是用旋復(fù)花、蔥白、通利胸中氣滯、新絳疎通絡(luò)脈的痹著，這和括蔞薤白等證的僅以通陽散結(jié)，豁痰下氣是不同的。
四、
以上略談了胸痹的病因、證治和辨證，主要說明了胸痹的成因，是由于上焦陽虛，寒郁氣凝所致，但因病人的體質(zhì)不同，病邪的輕重不一，所以便可表現(xiàn)出種種不同的癥狀，例如痰飲上逆，就可于胸痹心痛中兼見不得臥或胸滿脅下逆搶心等證狀，若寒邪內(nèi)盛，則可發(fā)生劇烈的陣發(fā)性或牽引性的胸脘疼痛，如陽氣本虛，則可以發(fā)生虛痞、虛滿等現(xiàn)象，在這些不同的癥狀中，必須辨別輕重虛實(shí)，隨證施治，偏于痰飲的，重于祛痰，偏于氣結(jié)的，主于行氣，劇痛作陣或綿延不已的，用辛熱祛寒。在這些證治中，我們更可看到仲景的處方用藥，有一定的法度，如本證但見胸痹而痛，則用括蔞薤白白酒湯，若增加了不得臥，便知痰飲較盛，便添用牛夏以除痰飲；若加胸痞、胸滿、脅下逆搶心，便知寒邪更甚，胸痹的范圍，已擴(kuò)大到脅部，所以添用枳實(shí)厚樸桂枝等消痞除滿通陽下氣，諸如此類，正說明有是癥，則用是藥，不容含糊混雜，這種精致的辨證論治，正是仲景學(xué)說的主要精神，在我們臨床實(shí)踐中，起著重要的指導(dǎo)作用，所以學(xué)習(xí)金匱，不單單局限于一證一方的搬用。而是要學(xué)習(xí)它有條不紊的辨證方法，才能把古人的經(jīng)驗(yàn)，靈活的運(yùn)用到臨床中去。
(本文發(fā)表在1957年11期第569頁上)
略談金匱的胸痹證治
江蘇省中醫(yī)學(xué)校教研組 臧載陽
金匱所論“胸痹”，是臨床上常見的一種疾??；所謂“痹”，是閉塞不通的意思，因此胸痹這一個(gè)病名，也就意味著胸中有郁悶不舒的現(xiàn)象，由于閉塞不通，所以往往伴隨著疼痛和呼吸不暢等癥狀，故金匱把胸痹和心痛短氣放在一起討論，正是說明胸痹的癥狀，實(shí)際上就包括了心痛和短氣等幾方面，一般認(rèn)為心痛和短氣是另外兩種疾病，其實(shí)，他們只是作為一種癥狀，出現(xiàn)于各種有關(guān)的病變中，而不能自成一證。所以我們?cè)谟懻撔乇缘臅r(shí)候就不能把它們分割起來看。
一
胸痹的成因，是由于上焦陽氣不足，陰寒內(nèi)盛所致，金匱上說:“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”仲景之書，往往經(jīng)脈象來說明病理病因，所以這里所說的“當(dāng)取太過不及”，也就是指辨別脈搏的陽微陰弦，以診知胸痹心痛的原因，是由于陽虛而在上焦，也就是通過脈象和癥狀的表現(xiàn)，察知病因的方法。所謂陽微陰弦，正是陽氣不足，陰寒內(nèi)盛的脈象。因?yàn)樾刂形痪由辖?，?nèi)包心肺，諸陽皆受氣于胸中，而轉(zhuǎn)行于背，所以上焦陰盛陽微，陽氣不得煦化，以致氣痹不行，就產(chǎn)生了痹痛短氣等證。但在這里，必須說明二個(gè)問題，第一，胸痹的成因，雖說是陽虛，但主要是由于陰盛，金匱所說的陽虛，只是上焦陽虛，是局部的，這種陽虛，只能理解為寒邪竊踞上焦的導(dǎo)源，或者是寒邪內(nèi)盛的影響；從整個(gè)病機(jī)來看，陽虛卻并不處于主要的地位，這正與內(nèi)經(jīng)“邪之所湊，其氣必虛”的意義相同，從金匱所出的治法上看，就可知道胸痹并不都屬于虛證，相反的大多屬于實(shí)癥。第二，所謂“陽微陰弦”，很多注家，認(rèn)為是上焦陽虛，下焦陰實(shí)，把陽和陰，作為上下二焦，相互對(duì)待；如金鑒上說:“陽微，寸口脈微也，陽得陰脈，為陽不及，上焦陽虛也，陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈，為陰太過，下焦陰實(shí)也……?！币牢抑饔^的看法，認(rèn)為這是不夠妥當(dāng)?shù)?，因?yàn)樾乇砸蛔C，主要表現(xiàn)在胸部，由于陰邪竊踞上焦，胸中陽氣不足，從而發(fā)生胸痛短氣等證，這是很易于理解的。如果說是下焦陰實(shí)，則理應(yīng)病變先見于下焦，現(xiàn)在下焦卻沒有出現(xiàn)任何癥狀，而僅見于上焦，把它說為下焦陰實(shí)，未免令人難以索解，雖說上下可以相互影響，但根據(jù)胸痹的實(shí)際情況，卻并不如此，況金匱原文，明明說:“所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”也僅指為胸中寒盛作痛而已。所以，我認(rèn)為陰和陽。只是診脈的方法，浮取為陽，陽微是舉按不足的現(xiàn)象；沉取為陰，陰弦是重按如弦，弦即為寒為痛，若拘泥于上焦陽虛，下焦陰實(shí)，就不免有些機(jī)械之感。
上面所說的陰盛陽虛，是造成胸痹的基本原因，若再把它分析的話，則又包括了寒邪壅結(jié)，中氣虛弱，痰飲阻滯，陽氣不通等類型，但無論是何種類型，其本質(zhì)上還是屬于陰盛陽虛的范疇，因此，它們又必然是相互連系，相互影響的，譬如寒邪壅結(jié)，便可導(dǎo)致陽氣不通，或痰飲阻滯，或中氣虛弱等等，在臨床上既不能把它們孤立對(duì)待，又必須彼此比觀，才能掌握病機(jī)，靈活處理。
二
胸痹的證候，上面已經(jīng)說過，是包括心痛短氣而言，但由于體質(zhì)有強(qiáng)弱，受邪有輕重，因此所表現(xiàn)的癥狀，也有差別，治療的方法，也隨之變化；總的說:胸痹常見的癥狀，除了心痛短氣之外，又可伴發(fā)咳嗽喘息胸痞等證。所謂心痛，是泛指胸部和胃部而說的，并不是指心藏，真正的心痛，古人稱為真心痛，是不治之癥、必須予以區(qū)別，這里所說的痛，是說明胸痹的范圍，可由上焦影響到中焦。在巢氏病源上，敘述胸痹的癥候，很是詳細(xì)，它說:“胸痹之候，胸中愊愊如滿，噎塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉里澀，唾燥，甚者心里強(qiáng)否急痛，肌肉苦痹，絞急如刺、不得俯仰，胸前肉皆痛，手不能犯，胸滿短氣，咳唾引痛，煩悶白汗出，或撤背膂，其脈浮而微者是也?！边@里面，就包括了胸痹的各種輕重不同的證候。茲根據(jù)金匱的原文內(nèi)容，把它分成主證、輕證、重證、虛證等四種類型，來討論它的證治。所謂主證，也就是基本的證候；癥狀較輕的，列為輕證，較重的，列為重證，屬虛的列為虛證。
(一)主證
金匱:“胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，括蔞薤白白酒湯主之?！薄靶乇圆坏门P，心痛撤背者，括蔞薤白半夏湯主之?！?/p>
以上兩節(jié)，說明了胸痹的主證主脈，并作出了治療的方法。喘息欬唾，胸背痛短氣等證狀，是由于上焦陽氣不通，痰涎窒滯的關(guān)系，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，是由于寒客上焦所致，但這里所謂遲和數(shù)，是脈的動(dòng)態(tài)，而不是快慢，其實(shí)質(zhì)上，也就是陽微陰弦的脈象；用括蔞薤白白酒湯的作用，是以括蔞實(shí)的滑利，開胸中痰結(jié)而下氣，薤白的辛溫，通上焦陽氣而祛寒、白酒輔助藥力，行氣通滯，如果痰飲上逆、喘咳比較嚴(yán)重.因而不能平臥，并有“心痛 徹背”這種牽引性疼痛的時(shí)候，便加半夏除痰飲，和胃降氣而成為括蔞薤白半夏湯。
在臨床上，這是治療胸痹很有效的方劑，也是胸痹證最基本的方劑。類聚方廣義稱:“胸痹心痛徹背者，非此二方，不能治。”對(duì)這二方，推崇備至，證諸個(gè)人臨床運(yùn)用，廣義所稱，實(shí)非夸大之詞。
(二)輕證
金匱:“胸痹，胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之?！薄靶闹衅?，諸逆，心懸痛，桂枝生薑枳實(shí)湯主之?！?/p>
這是說明雖有胸痹之證，但并不嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在氣塞不利，短氣不舒，或僅見痞滿、痰氣上逆，心下微痛等癥，因此不須用括蔞薤白的滑利通陽，而另出治法，分別處理。
從上述的原文里，可知同一氣塞短氣，其病理機(jī)轉(zhuǎn)又有不同，茯苓杏仁甘草湯所治的氣塞短氣，是由于上焦水濕不化，痰飲阻肺，肺氣失降所致。當(dāng)以短氣為主證。所以茯苓杏仁甘草湯的作用，在于利水行氣逐飲。橘枳姜湯所治的氣塞短氣，是中焦陽氣不通，痰飲阻胃，胃氣痞塞，當(dāng)以氣塞為主證，所以橘枳姜湯的作用，在于溫中下氣化飲。若桂枝生姜枳實(shí)湯證，則是中焦痰飲上逆胸中，上焦陽氣不能施化，所以不用橘皮而易桂枝，以通陽降逆。
(三)重證
金匱:“胸痹，緩急者，薏苡附子散主之?！薄靶耐磸乇常?a target="_blank">背痛撤心，烏頭赤石脂丸主之?！?/p>
上述癥狀，都是陰寒內(nèi)盛所致的胸脘劇痛，但前者是陣發(fā)性的劇痛，痛勢時(shí)緩時(shí)急，或輕或重，用薏苡附子散的意義，可能本證因陰寒內(nèi)盛而水濕不化，所以配薏苡以行氣化濕，或是痛劇而發(fā)生拘急，故用薏苡以舒解；但總的說，主要是借附于的大溫，以助陽祛寒止痛。后者的癥狀，則陰寒彌漫于中上二焦，而發(fā)生牽引性的劇痛，并且痛勢連綿不已，正是說明病情的嚴(yán)重狀態(tài)；在臨床上，也往往可以看到這種病人會(huì)發(fā)生冷汗肢厥等癥狀，當(dāng)此陰寒盛極，陽微欲絕的情況下，非用烏附椒姜等大辛大熱的藥物，不足以破陰扶陽，溫中散寒；烏頭赤石脂丸的作用，便是用以驅(qū)散寒邪，使上焦陽氣來復(fù)，而達(dá)到緩解疼痛的目的。
(四)虛證
金匱:“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！?/p>
本節(jié)舉一證而出二方，這是說明同一證狀，有二種治法，所謂“心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心。”這就顯示病勢不但在胸中，而且已擴(kuò)大至胃脘和兩脅之間了；形成這種情況的原因，一般是由于水飲停蓄，挾寒氣上逆，這便是枳實(shí)薤白桂枝湯證，除用括蔞薤白外，又加枳實(shí)消痞，厚樸除滿，更用桂枝通陽下氣，以平水氣之上逆。這個(gè)方法，基本上仍是括蔞薤白白酒湯的范圍。但后者的人參湯，雖證狀似乎相同，在病理機(jī)轉(zhuǎn)上，則有著很大的區(qū)別，我們從二方的內(nèi)容來看，便知道枳實(shí)薤白桂枝湯所治療的是實(shí)證，人參湯所治的是虛證。二者的分別，屬實(shí)的，多挾有形的飲邪，屬虛的多為無形的痞氣，所以人參湯用參術(shù)干姜甘草，是補(bǔ)氣溫中化痞的方法，從而可知二方主治，各有特點(diǎn)，一是以寒盛為主，一則以陽虛為主，在臨床上除了以上的共同癥狀外，也必有其他的情況，可資參考，例如虛證，其病必久，或體質(zhì)素稟虛弱，或可兼見少氣倦怠、語怯音低，甚則四肢逆冷等證，實(shí)證則當(dāng)相反。古籍文字簡奧，在實(shí)際運(yùn)用中不能不觸類旁通，以分別異同，而決定用藥。由于一般胸痹，以實(shí)證為主，所以這里特提出虛證，作為辨別，同時(shí)說明胸痹滿痛，亦有用補(bǔ)法治療的。
三
胸痹證在臨床上雖并不十分復(fù)雜，但由于胸痞胸痛，以及喘咳等證，在很多疾病中，都能發(fā)生，因此，臨病之際，也必須明辨異同，鑒別疑似，才不致混淆，茲將臨床上易見的小結(jié)胸、支飲、肺、肝著等證，與胸痹比較于后。
(一)胸痹與小結(jié)胸證的辨別
胸痹的癥狀，和傷寒大陽病誤下后的小結(jié)胸證，很相類似，傷寒論上說:“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！币蛑〗Y(jié)胸證，所表現(xiàn)的癥狀，同樣在胸部，而且同樣有疼痛的感覺，但他們之間的病因畢竟不同，在病理機(jī)轉(zhuǎn)和治法上，也有出入；小結(jié)胸證是邪熱因誤下而內(nèi)陷，與心下的痰飲搏結(jié)而成，其證必出現(xiàn)于傷寒或熱病之后。胸痹則是寒邪竊踞上焦，陽氣不通，寒飲阻滯所致。從表現(xiàn)的癥狀來看，小結(jié)胸的疼痛，部位只在心下，不但按之而始痛，并且絕無像胸痹那樣牽引性的疼痛。且因小結(jié)胸邪熱結(jié)于心下，痰飲無上逆之勢，所以又不若胸痹之有喘息欬吐等證?？傊?，兩者不同的關(guān)鍵，就在于胸痹屬寒，結(jié)胸屬熱(寒實(shí)結(jié)胸例外)，治療小結(jié)胸證的小陷胸湯，正是括簍薤白半夏湯去白酒，以黃連易薤白；雖同樣用括蔞實(shí)開結(jié)氣，牛夏除痰飲，但一則以黃連之苦寒，泄胸中之熱邪，一則以薤白之辛溫，通胸中之陽氣，這是必須加以區(qū)別的。
(二)與支飲肺的辨別
支飲和肺，在臨床上都有欬唾、喘息、短氣等證，金匱痰飲咳嗽篇上說:“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫謂之支飲。”肺痿肺咳嗽上氣篇說:“口中辟辟燥，欬即胸中隱隱作痛，脈反滑數(shù)，此為肺，欬唾膿血?！薄胺危?不得臥……。”以上是支飲和肺的一般癥狀，他們所表現(xiàn)的喘息、咳逆、胸痛、不得臥，和胸痹的括蔞薤白半夏湯證，似乎相同，但實(shí)際上有很大的差別，特別是肺，是由于風(fēng)熱郁肺而成，而有口中干燥，欬即胸中隱痛，脈反滑數(shù)等特點(diǎn)，其所以發(fā)生喘不得臥，是肺中邪熱壅塞，肺氣上逆的緣故。至于支飲的欬逆倚息不得臥，是單為水飲上僭，肺失肅降所致，并因水氣盛，外走皮膚，故可發(fā)生腫狀，這和胸痹的陽虛陰乘，氣痹不通，胸背作痛，各有明顯的不同。
(三)與肝著的辨別
肝著的癥狀，與胸痹亦有相似之處，造成肝著的原因，原是由于肝郁失條，氣血澀滯，在臨床上，就是所謂氣痹絡(luò)凝的證候:其癥狀主要表現(xiàn)于胸脅部，有胸悶氣塞，胸脅脹痛等癥狀，金匱所說的:“其人常欲蹈其胸上”，正是形容胸脅不舒服的苦悶現(xiàn)象，這和胸痹的枳實(shí)薤白桂枝湯證，似乎相同。但枳實(shí)薤白桂枝湯證，是寒氣挾痰飲上逆，所以有胸滿脅下逆搶心的證狀，肝著雖然也有胸滿和脅下氣逆，但不挾痰飲，故決無“搶心”的情況，因?yàn)樵诒举|(zhì)上，胸痹但屬于氣分，肝著卻在于血絡(luò)，在病勢的發(fā)展上，前者可發(fā)生劇烈的胸痛，后者可出現(xiàn)嘔吐、吐血等癥狀。所以肝著的治法，主要是調(diào)氣通絡(luò)，所主的旋復(fù)花湯，是用旋復(fù)花、蔥白、通利胸中氣滯、新絳疎通絡(luò)脈的痹著，這和括蔞薤白等證的僅以通陽散結(jié)，豁痰下氣是不同的。
四、
以上略談了胸痹的病因、證治和辨證，主要說明了胸痹的成因，是由于上焦陽虛，寒郁氣凝所致，但因病人的體質(zhì)不同，病邪的輕重不一，所以便可表現(xiàn)出種種不同的癥狀，例如痰飲上逆，就可于胸痹心痛中兼見不得臥或胸滿脅下逆搶心等證狀，若寒邪內(nèi)盛，則可發(fā)生劇烈的陣發(fā)性或牽引性的胸脘疼痛，如陽氣本虛，則可以發(fā)生虛痞、虛滿等現(xiàn)象，在這些不同的癥狀中，必須辨別輕重虛實(shí)，隨證施治，偏于痰飲的，重于祛痰，偏于氣結(jié)的，主于行氣，劇痛作陣或綿延不已的，用辛熱祛寒。在這些證治中，我們更可看到仲景的處方用藥，有一定的法度，如本證但見胸痹而痛，則用括蔞薤白白酒湯，若增加了不得臥，便知痰飲較盛，便添用牛夏以除痰飲；若加胸痞、胸滿、脅下逆搶心，便知寒邪更甚，胸痹的范圍，已擴(kuò)大到脅部，所以添用枳實(shí)厚樸桂枝等消痞除滿通陽下氣，諸如此類，正說明有是癥，則用是藥，不容含糊混雜，這種精致的辨證論治，正是仲景學(xué)說的主要精神，在我們臨床實(shí)踐中，起著重要的指導(dǎo)作用，所以學(xué)習(xí)金匱，不單單局限于一證一方的搬用。而是要學(xué)習(xí)它有條不紊的辨證方法，才能把古人的經(jīng)驗(yàn)，靈活的運(yùn)用到臨床中去。
(本文發(fā)表在1957年11期第569頁上)
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