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【診余思辨録】文獻薦讀：漫談胸痹心痛與痰濁——袁家璣

2023.05.25 陜西

【導讀】：該文系已故貴州中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥學家袁家璣前輩之學術思想，每每讀之、習之、用之，總有不盡體會，旨哉斯言。特薦之共同學習（嚴興茂）

胸痹心痛在辨證論治中，應從整體出發(fā)，既重視心之陰陽氣血虛損及臟腑功能失調，又重視痰濁、瘀血、氣滯之標證，通補兼施，標本兼顧。在治標證時，對于“痰”這一病理產物，應尤加重視，現(xiàn)就此問題介紹如下。

我認為胸痹之證主要由于上焦陽虛，陰邪上乘所致。上焦陽虛主要指心陽心氣之不足，功能不健，致血行不暢，屬虛，為病之本。而陰邪主要指痰濁、氣滯、血瘀等，痹阻脈絡，屬實，為病之標。由于胸陽不振，則陰乘陽位，也就是指痰濁、瘀血、氣滯等痹阻脈絡，正邪相搏于上焦，致胸痹心痛發(fā)生。屬本虛標實，虛實挾雜，而以本虛為主的證候，治本當然是極為重要的，然而對痰濁、氣滯、血瘀之標證亦應重視，因為它們已作為病因出現(xiàn)，與本證有著密切的關系，有時在發(fā)病中還居主要方面，急時治標為主，兼以顧本，平時雖治本為主，亦要標本兼顧。目前，對于氣滯血瘀已較為重視，采用活血化瘀法治療本病也取得了較好的療效，但對于痰濁還未得到足夠的重視。在數(shù)十年臨證中，我體會到痰濁與胸痹心痛關系密切，特別強調對本證的治療必須要化痰。這里所指的痰是廣義的痰，是臟腑功能失調的病理產物，不專指咳嗽咳出的痰(有形之痰)。我認為，西醫(yī)所言的動脈硬化一類疾病，如冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓病、腦血管意外(中風)等與中醫(yī)的“痰”有關，這種痰稱為無形之痰，其來路約之有三：一是肺脾(胃)腎之虛損，因肺為貯痰之器，肺失宣降，水津不能布散，聚而為痰；脾為生痰之源，脾失健運，水濕可聚而為痰；腎虛不能制水，津液不能蒸化，亦可聚而為痰，此類多濕痰、寒痰。其二是肝腎陰虛則陽亢生熱，也可煉液為痰，此多痰熱。其三是飲食不節(jié)，喜食膏粱厚味，易于生痰，古人有“膏粱厚味，足生大疔”之說，此亦屬之。另外，情志不遂，或感冒風寒濕熱之邪，致氣機不暢，臟腑運化失職，水濕停聚，亦可為痰。痰濁一旦形成，每與瘀血、氣滯等病因交結不解，乘其胸陽不振而痹阻心脈，致氣血運行障礙，則胸痹心痛發(fā)生。

痰在本病的發(fā)病中，是不可忽略的因素之一，故治療中化痰通絡一法，雖屬治標之法，亦尤為重要。我常用瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯來通陽化痰宣痹，瓜蔞滑利，善開胸中痰結，往往用瓜蔞殼或全瓜蔞，其化痰開胸之力著；薤白辛滑通陽，下氣散結；法半夏化痰散結，和胃調脾；二陳湯燥濕化痰，理氣和中，《本草求真》稱之為“治痰總劑”，痰化則結開。以上為化痰宣痹之要藥，將其配伍應用于不同類型的胸痹心痛的治療，常獲良效。應用時，要注意以下幾點。

一、痰與肺、脾、肝、腎的關系

痰雖為標，但推本溯源，若屬肺脾氣虛，痰濕重者，可將二陳湯合益氣健脾，活血通絡之劑加以運用，益氣化痰須注意補肺健脾和胃，因肺主氣，氣化則濕化；脾主濕，脾健則濕化，濕化則痰消。氣虛甚者，可增入黃芪、黃精等品；若為脾陽虛，則常以桂枝人參湯合用；如為陰虛陽亢，可配合天麻鉤藤飲應用；若心陰虛，肝腎陰虛，可配合首烏延壽丹、杞菊地黃丸應用；若屬心氣虛或心之氣血不足，則可配合炙甘草湯應用。

二、要注意痰瘀交阻的病機

痰阻可加重瘀血，瘀滯亦可加重痰阻，二者交結難解，互相影響，互為因果，故化痰時一定要配合通絡之品，如三七粉、紅花、川芎、降香、雞血藤之類。

注意辨別痰的屬性

濕痰往往合苓桂術甘湯運用，熱痰則多合溫膽湯運用。痰重時，胸痹心痛以胸部憋悶為主，苔膩，脈多弦滑，可加浮海石、膽南星、遠志等化痰，而生地黃、芍藥等滋陰膩滯之品少用。

三、注意理氣藥的配合應用

本病胸陽不振，氣機障礙，而陰邪之痹阻，愈增其勢，三者是層層相因，了相影響,致胸痹心痛遷延不解。且氣化則濕化，氣順則痰消，氣為血之帥，剛血行，故流通氣機甚為重要，在化淡祛淤的間時，又必須配以行氣之品，如陳皮、木香、佛手、枳實之類,才不致呆滯。

總之，胸痹心痛的辨證論冶應當全面，對于痰濁在發(fā)病中的作用及化痰宣痹法的應用尤為重視。(袁金聲整理)

注：本文選自《南方醫(yī)話》，劉尚義主編，北京科學技術出版社出版，2015.4.本公眾號僅用作學術交流之用，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用情況請聯(lián)系刪除，轉載請注明出處。

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遵義市中醫(yī)院內分泌科

遵義市中醫(yī)院內分泌科是代謝內分泌疾病黔北區(qū)域中醫(yī)診療中心，省級重點專科，黔北地區(qū)中西醫(yī)結合糖尿病及其并發(fā)癥治療中心，糖尿病健康教育與培訓基地。目前科室擁有一支內科專業(yè)知識全面、扎實的醫(yī)護團隊?？剖胰瞬沤Y構合理，技術力量雄厚。承擔了糖尿病、甲狀腺疾病、痛風與高尿酸血癥、脂代謝紊亂、骨質疏松、肥胖、更年期綜合征、垂體、性腺等疾病的中西醫(yī)結合診治；承擔了貴州中醫(yī)藥大學、遵義高等?？茖W校等實習醫(yī)師臨床培訓。

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