原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌,為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌發(fā)病率為腫瘤的首位,并由于早期診斷不足致使預后差。目前隨著診斷方法進步、新化療藥物以及靶向治療藥物的出現(xiàn)，規(guī)范有序的診斷、分期、以及根據(jù)肺癌生物學行為進行多學科治療的進步,生存率有所提高。然而,要想大幅度提高生存率，仍有賴于早期診斷和規(guī)范治療。
流行病學
肺癌是嚴重危害人類健康的疾病,根鋸世界衛(wèi)生組織(WHO)2008年公布的資料顯示,肺癌無論是年發(fā)病人數(shù)( 160萬)還是年死亡人數(shù)( 140萬)，均居全球癌癥首位。在我國,肺癌已成為癌癥死亡的首要病因,過去30年登記的肺癌死亡率已增加了464. 8%，且發(fā)病率及死亡率還在增長。英國著名腫瘤學家R.Peto預言:如果我國不及時控制吸煙和空氣污染,到2025年我國每年肺癌發(fā)病人數(shù)將超過100萬,成為世界第一肺癌大國。
病因和發(fā)病機制
雖然病因和發(fā)病機制尚未明確,但通常認為與下列因素有關。
（一）吸煙
大量研究表明,吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要原因。與不吸煙者比較,吸煙者發(fā)生肺癌的危險性平均高9 ~ 10倍，重度吸煙者至少可達10 ~25倍。吸煙量與肺癌之間存在著明顯的量-效關系,開始吸煙的年齡越小，吸煙累積量越大,肺癌發(fā)病率越高。一支煙的致癌危險性相當于1 ~ 4mrad的放射線,每天吸30支紙煙.相當于120mrad的放射線劑量。
被動吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一”。丈夫吸煙的非吸煙妻子中，發(fā)生肺癌的危險性為夫妻均不吸煙家庭中妻子的2倍，且其危險性隨丈夫的吸煙量而升高。令人鼓舞的是戒煙后2~15年期間肺癌發(fā)生的危險性進行性減少,此后的發(fā)病率相當于終生不吸煙者。
(二)職業(yè)致癌因子
已被確認的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉，砷、鉻、鎳、鈹、煤焦油、芥子氣、三氯甲醚、氯甲甲醚、煙草的加熱產物以及鈾、鐳等放射性物質衰變時產生的氡和氡子氣,電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌發(fā)生危險性增加3~30倍。接觸石棉者的肺癌，胸膜和腹膜間皮瘤的發(fā)病率明顯增高,潛伏期可達20年或更久。此外,鈾暴露和肺癌發(fā)生之間也有很密切的關系，特別是小細胞肺癌,吸煙可明顯加重這一危險。
(三)空氣污染
包括室內小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。室內被動吸煙、燃燒燃料和烹調過程中均可產生致癌物。有資料表明,室內接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素,特別是對女性腺癌的影響較大。烹調時加熱所釋放出的油煙霧也是不可忽視的致癌因素。在重工業(yè)城市大氣中,存在著3,4苯并芘、氧化亞砷、放射性物質、鎳、鉻化合物、以及不燃的脂肪族碳氫化合物等致癌物質。在污染嚴重的大城市中,居民每日吸入空氣中PM2.5含有的苯并芘量可超過20支紙煙的含量,并增加紙煙的致癌作用。大氣中苯并芘含量每增加1 ~ 6. 2μg/m3 ,肺癌的死亡率可增加1%~15%。
(四)電離輻射
大劑量電離輻射可引起肺癌,不同射線產生的效應也不同,如在日本廣島原子彈釋放的是中子和α射線，長崎則僅有α射線,前者患肺癌的危險性高于后者。美國1978年報告一般人群中電離輻射部分來源于自然界,部分為醫(yī)療照射,部分為X線診斷的電離輻射。
(五)飲食與營養(yǎng)
一些研究已表明,較少食用含β胡蘿卜素的蔬菜和水果,肺癌發(fā)生的危險性升高。血清中β胡蘿卜素水平低的人,肺癌發(fā)生的危險性也高。流行病學研究也表明，較多地食用含β胡蘿卜素的綠色黃色和枯黃色的蔬菜和水果.可減少肺癌發(fā)生的危險性，這一保護作用對于正在吸煙的人或既往吸煙者特別明顯。
(六)其他誘發(fā)因素
美國癌癥學會將結核列為肺癌的發(fā)病因素之一。有結核病者患肺癌的危險性是正常人群的10倍。其主要組織學類型是腺癌。此外.病毒感染.真菌毒素(黃曲霉)等,對肺癌的發(fā)生可能也起一定作用。
(七)遺傳和基因改變
經過長期探索和研究,現(xiàn)在已經逐步認識到肺癌可能是一種外因通過內因發(fā)病的疾病。上述的外因可誘發(fā)細胞的惡性轉化和不可逆的基因改變,包括原癌基因的活化抑癌基因的失活、自反饋分泌環(huán)的活化和細胞凋亡的抑制,從而導致細胞生長的失控。這些基因改變是長時間內多步驟.隨機地產生的。許多基因發(fā)生癌變的機制還不清楚，但這些改變最終涉及細胞關鍵性生理功能的失控,包括增生、凋亡分化信號傳遞與運動等。與肺癌關系密切的癌基因主要有ras和mye基因家族、c-erbB-2、bcl.2、cfos以及cjun基因等。相關的抑癌基因包括p53、Rb、CDKN2、FHIT基因等。與肺癌發(fā)生.發(fā)展相關的分子改變還包括錯配修復基因如hMSH2及hPMS1的異常端粒酶的表達。
病理和分類
(一)按解剖學部位分類
1，中央型肺癌 發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌,約占3/4,較多見鱗狀上皮細胞癌和小細胞肺癌(SCIC)。
2.周圍型肺癌 發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4,多見腺癌。
(二)按組織病理學分類
肺癌的組織病理學分類現(xiàn)分為兩大類;
1.非小細胞肺癌(NSCLC)
(1)鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌):包括乳頭狀型、透明細胞型、小細胞型和基底細胞樣型。典型的鱗癌顯示細胞角化、角化珠形成和(或)細胞間橋。這些特征依分化程度而不同，在分化好的腫瘤中明顯而在分化差的腫瘤中呈局灶性。電鏡檢查顯示胞質內有角蛋白中間絲,癌細胞間有大量橋粒和張力纖維束相連接。以中央型肺癌多見,并有向管腔內生長的傾向,早期常引起支氣管狹窄導致肺不張或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌最易發(fā)生于主要支氣管內,發(fā)展成息肉或無蒂腫塊,阻塞管腔引起阻塞性肺炎。有時也可發(fā)展成周圍型,傾向于形成中央性壞死和空洞。
(2)腺癌:包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管肺泡癌(或稱肺泡細胞癌)、伴黏液產生的實性腺癌及腺癌混合亞型。典型的腺癌呈腺管或乳頭狀結構,細胞大小比較一致,圓形或橢圓形,胞質豐富,常含有黏液,核大,染色深，常有核仁,核膜比較清楚。混合亞型腺癌是最常見的亞型,占切除肺腺癌的80%,除了組織亞型的混合外,其分化程度和細胞不典型性在不同區(qū)域和組織塊之間也存在混合。腺癌傾向于管外生長,但也可循泡壁蔓延,常在肺邊緣部形成直徑2~4cm的腫塊。腺癌早期即可侵犯血管.淋巴管,常在原發(fā)瘤引起癥狀前即已轉移。肺泡細胞癌，有人認為它是分化好的腺癌之一*, 發(fā)生在細支氣管或肺泡壁。顯微鏡下通常為單一、分化好.帶基底核的柱狀細胞覆蓋著細支氣管和肺泡，可被迫形成乳頭皺褶充滿肺泡。這一類型的肺癌可發(fā)生于肺外周,保持在原位很長時間?；虺蕪浡停址阜稳~的大部分，甚至波及一側或兩側肺。
(3)大細胞癌:大細胞癌是一種未分化細胞癌,缺乏小細胞癌、腺癌或鱗癌分化的細胞和結構特點。包括大細胞神經內分泌癌，復合性大細胞神經內分泌癌、基底細胞樣癌，淋巴，上皮瘤樣癌、透明細胞癌、伴橫紋肌樣表型的大細胞癌?？砂l(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。大細胞癌細胞較大,但大小不一,常呈多角形或不規(guī)則形,呈實性巢狀排列，常見大片出血性壞死;典型的大細胞癌細胞核大，核仁明顯,胞質量中等,核分裂象常見，可分巨細胞型和透明細胞型,透明細胞型易被誤診為轉移性腎腺癌。其診斷準確率與送檢標本是否得當和病理學檢查是否全面有關,電鏡研究常會提供幫助。大細胞癌的轉移較小細胞未分化癌晚,手術切除機會較大。
(4)其他:腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌(腺樣囊性癌黏液表皮樣癌)等。
2.小細胞肺癌( SCLC) 包括燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型。
典型的小細胞癌細胞小，圓形或卵圓形,類似于淋巴細胞。核呈細顆粒狀或深染.核仁不明顯，分裂象常見，胞質極稀少,某些病例細胞拉長呈紡錘形。燕麥細胞型和中間型可能起源于神經外胚層的Kulchitsky細胞或嗜銀細胞。細胞質內含有神經內分泌顆粒,具有內分泌和化學受體功能，能分泌5-羥色胺兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質，可引起類癌綜合征。典型小細胞癌位于肺中心部,偶爾見于周邊部,支氣管鏡活檢常為陽性,在其發(fā)生發(fā)展早期多已轉移到肺門和縱隔淋巴結,并由于其易侵犯血管,在診斷時大多已有肺外轉移。
肺癌臨床分期
2009年7月國際肺癌研究學會(IASLC)公布了第7版肺癌TNM分期系統(tǒng)，
與腫瘤大小、類型、發(fā)展階段所在部位、有無并發(fā)癥或轉移有密切關系。5%~15%的患者無癥狀,僅在常規(guī)體檢、胸部影像學檢查時發(fā)現(xiàn)。其余的患者可或多或少表現(xiàn)與肺癌有關的癥狀與體征,按部位可分為原發(fā)腫瘤、肺外胸內擴展.胸外轉移和胸外表現(xiàn)四類。
(一)原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征
1.咳嗽 為早期癥狀，,常為無痰或少痰的刺激性干咳,當腫瘤引起支氣管狹窄后可加重咳嗽。多為持續(xù)性,呈高調金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。肺泡細胞癌可有大量黏液痰。伴有繼發(fā)感染時,痰量增加，且呈黏液膿性。
2.痰血或咯血 多見于中央型肺癌。腫瘤向管腔內生長者可有間歇或持續(xù)性痰中帶血，如果表面糜爛嚴重侵蝕大血管,則可引起大咯血。
3.氣短或喘鳴 腫瘤向支氣管內生長,或轉移到肺門淋巴結致使腫大的淋巴結壓迫主支氣管或隆突或引起部分氣道阻塞時，可有呼吸困難，氣短，喘息,偶爾表現(xiàn)為喘鳴,聽診時可發(fā)現(xiàn)局限或單側哮鳴音。
4.發(fā)熱 腫瘤組織壞死可引起發(fā)熱。多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治療效果不佳。
5.體重下降 消瘦為惡性腫瘤常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗以及感染、疼痛所致食欲減退,可表現(xiàn)消瘦或惡病質。
(二)肺外胸內擴展引起的癥狀和體征
1.胸痛 近半數(shù)患者可有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛,可由于腫瘤細胞侵犯所致,也可由于阻塞性炎癥波及部分胸膜或胸壁引起。若腫瘤位于胸膜附近,則產生不規(guī)則的鈍痛或隱痛,在呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時可有壓痛點，而與呼吸咳嗽無關。腫瘤壓迫肋間神經,胸痛可累及其分布區(qū)。
2.聲音嘶啞 癌腫直接壓迫或轉移致縱隔淋巴結壓迫喉返神經(多見左側),可發(fā)生聲音嘶啞。
3.咽下困難 癌腫侵犯或壓迫食管，可引起咽下困難，尚可引起氣管-食管瘺,導致肺部感染。
4.胸水 約10%的患者有不同程度胸水，通常提示腫瘤轉移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。
5.上腔靜脈阻塞綜合征 是由于上腔靜脈被轉移性淋巴結壓迫或右上肺原發(fā)性肺癌侵犯，或腔靜脈內癌栓阻塞靜脈回流引起。表現(xiàn)為頭面部和上半身淤血水腫,頸部腫脹,頸靜脈擴張，患者常主訴領口進行性變緊，可在前胸壁見到擴張的靜脈側支循環(huán)。
6.Hormer綜合征 肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤(Pancoast瘤),易壓迫頸部交感神經,引起病側眼瞼下垂，瞳孔縮小、眼球內陷，同側額部與胸壁少汗或無汗。也常有腫瘤壓迫臂叢神經,造成以腋下為主、向上肢內側放射的火灼樣疼痛,夜間尤甚。
(三)胸外轉移引起的癥狀和體征
胸腔外轉移的癥狀、體征可見于3%~10%的患者。以小細胞肺癌居多,其次為未分化大細胞肺癌、腺癌、鱗癌。
1.轉移至中樞神經系統(tǒng) 可引起顱內 壓增高，如頭疼,惡心，嘔吐，精神狀態(tài)異常。少見的癥狀為癲癇發(fā)作,偏癱,小腦功能障礙,定向力和語言障礙。此外可有腦病,小腦皮質變性,外周神經病變,肌無力及精神癥狀。
2.轉移至骨骼 可引起骨痛和病理性骨折。大多為溶骨性病變,少數(shù)為成骨性。腫瘤轉移至脊柱后可壓迫椎管引起局部壓迫和受阻癥狀。此外，也常見股骨、肱骨和關節(jié)轉移,甚至引起關節(jié)腔積液。
3.轉移至腹部 部分小細胞肺癌可轉移到胰腺,表現(xiàn)為胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。其他細胞類型的肺癌也可轉移到胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結,多無臨床癥狀,依靠CT、MRI或PET作出診斷。
4.轉移至淋巴結鎖骨 上淋巴結是肺癌轉移的常見部位，可毫無癥狀。典型者多位于前斜角肌區(qū)，固定且堅硬，逐漸增大、增多，可以融合,多無痛感。
(四)胸外表現(xiàn)
指肺癌非轉移性胸外表現(xiàn),或稱之為副癌綜合征,主要有以下幾方面表現(xiàn)。
1.肥大性肺性骨關節(jié)病 常見于肺癌,也見于局限性胸膜間皮瘤和肺轉移癌(胸腺、子官、前列腺轉移)。多侵犯上、下肢長骨遠端，發(fā)生杵狀指(趾)和肥大性骨關節(jié)病。
2.異位促性腺激素 合并異位促性腺激素的肺癌不多,大部分是大細胞肺癌,主要為男性輕度乳房發(fā)育和增生性骨關節(jié)病。
3.分泌促腎上腺皮質激素樣物 小細胞肺癌或支氣管類癌是引起庫欣綜合征的最常見細胞類型。這些患者中很多在瘤組織中甚至血中可測到促腎上腺皮質激素( ACTH)增高。
4.分泌抗利尿激素 不適 當?shù)目估蚣に胤置诳梢饏捠?惡心,嘔吐等水中毒癥狀,還可伴有逐漸加重的神經并發(fā)癥。其特征是低鈉(血清鈉< 135mmol/L),低滲(血漿滲透壓<280mOsm/Kg)。
5.神經肌肉綜合征 包括小腦 皮質變性、脊髓小腦變性，周圍神經病變，重癥肌無力和肌病等。發(fā)生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無轉移無關。它可以發(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年,也可與腫瘤同時發(fā)生;在手術切除后也可發(fā)生,或原有的癥狀無改變?？砂l(fā)生于各型肺癌，但多見于小細胞未分化癌。
6.高鈣血癥 可由骨轉移或腫瘤分泌過多甲狀旁腺素相關蛋白引起,常見于鱗癌?；颊弑憩F(xiàn)為嗜睡,厭食,惡心,嘔吐和體重減輕及精神變化。切除腫瘤后血鈣水平可恢復正常。
7.類癌綜合征 類癌綜合征的典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現(xiàn)為面部,上肢，軀干潮紅或水腫,胃腸蠕動增強,腹瀉,心動過速,喘息,瘙癢和感覺異常。這些陣發(fā)性癥狀和體征與腫瘤釋放不同血管活性物質有關，除了5-羥色胺外，還包括緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺。
此外,還可有黑色棘皮癥及皮肌炎、掌跖皮膚過度角化癥、硬皮癥以及栓塞性靜脈炎、非細菌性栓塞性心內膜炎、血小板減少性紫癜、毛細血管病性滲血性貧血等肺外表現(xiàn)。
影像學及其他檢查
(一)胸部X線影像學檢查
是發(fā)現(xiàn)腫瘤最重要的方法之一”。 可通過透視或正側位X線胸片和CT發(fā)現(xiàn)肺部陰影。
1.中央型肺癌向管腔內生長 可引起支氣管阻塞征象。阻塞不完全時呈現(xiàn)段.葉局限性氣腫。完全阻塞時,表現(xiàn)為段葉不張。肺不張伴有肺門淋巴結腫大時，下緣可表現(xiàn)為倒S狀影像，是中央型肺癌特別是右上葉中央型肺癌的典型征象。引流支氣管阻塞后可導致遠端肺組織繼發(fā)性感染或肺膿腫。炎癥常呈段、葉分布,近肺門部陰影較濃?？股刂委熀笪斩嗖煌耆?易復發(fā)。若腫瘤向管腔外生長,可產生單側，不規(guī)則的肺門腫塊。腫塊亦可能由支氣管肺癌與轉移性肺門或縱隔淋巴結融合而成。CT支氣管三維重建技術還可發(fā)現(xiàn)段支氣管以上管腔內的腫瘤或狹窄。
3.肺泡細胞癌 有結節(jié)型與彌漫型兩種表現(xiàn)。結節(jié)型與周圍型肺癌圓形病灶的影像學表現(xiàn)不易區(qū)別。彌漫型為兩肺大小不等的結節(jié)狀播散病灶,邊界清楚,密度較高,隨病情發(fā)展逐漸增多、增大，甚至融合成肺炎樣片狀陰影。病灶間常有增深的網(wǎng)狀陰影,有時可見支氣管充氣征。
磁共振顯像(MRI)與CT相比,在明確腫瘤與大血管之間的關系.上有優(yōu)越性，而在發(fā)現(xiàn)小病灶( <5mm)方面則不如CT敏感。
（三）單光子發(fā)射計算機斷層顯像
（四）正電子發(fā)射計算機體層顯像
（五）痰脫落細胞學檢查
（六）支氣管鏡檢查
對診斷、確定病變范圍明確手術指征與方式有幫助?？梢姷闹夤軆炔∽?其刷檢診斷率可達92% ,活檢診斷率可達93%。支氣管鏡檢查的缺點是活檢得到的標本量較少, 偶爾在處理黏膜下深部病變時,活檢鉗不能夾到惡性細胞,可出現(xiàn)假陰性結果，此時增加支氣管鏡針吸檢查可提高診斷率。經支氣管鏡肺活檢( TBLB)可提高周圍型肺癌的診斷率,直徑大于4cm病變的診斷率可達50% ~ 80% ,但對于直徑小于2cm的病變,診斷率僅20%左右。支氣管鏡檢查時的灌洗物、刷檢物、淺表淋巴結穿刺經皮或經支氣管鏡穿刺標本的細胞學檢查也可對診斷提供重要幫助。
支氣管鏡檢查并發(fā)癥很少,但可出現(xiàn)喉痙攣,氣胸，低氧血癥和出血。有肺動脈高壓、低氧血癥伴二氧化碳潴留和出血體質者,應列為肺活檢的禁忌證。
(七)針吸細胞學檢查
可經皮或經支氣管鏡進行針吸細胞學檢查,還可在超聲波、X線或CT引導下進行。目前常用的主要為淺表淋巴結和經超聲波引導針吸細胞學檢查。
1.淺表淋巴結針吸細胞學檢查 可在局麻甚至不麻醉時對鎖骨上或腋下腫大的淺表淋巴結做針吸細胞學檢查。對于質地較硬、活動差的淋巴結可得到很高的診斷率。
2.經支氣管鏡針吸細胞學檢查 對于周圍型病變和氣管.支氣管旁腫大的淋巴結或腫塊，可經支氣管鏡針吸細胞學檢查。與TBLB合用時，可將中央型肺癌的診斷率提高到95%，彌補活檢鉗夾不到黏膜下病變時所致的漏診。
3.經皮針吸細胞學檢查 病變靠近胸壁者可在超聲引導下針吸活檢,遠離胸壁時,可在透視或CT引導下穿刺針吸或活檢。由于針刺吸取的細胞數(shù)量有限，可出現(xiàn)假陰性結果。為提高診斷率,可做2~3次多點檢查。經皮針吸細胞學檢查的常見并發(fā)癥是氣胸,發(fā)生率約25% ~30%。肺壓縮少于25%者通?？勺孕形?氣胸量較多者需胸穿抽氣或插管閉式引流。
(八)縱隔鏡檢查
縱隔鏡檢查是一種對縱隔轉移淋巴結進行評價和取活檢的創(chuàng)傷性手術。它有利于腫瘤的診斷及TNM分期。
(九)胸腔鏡檢查
主要用于確定胸腔積液或胸膜腫塊的性質。
(十)其他細胞或病理檢查
如胸腔積液細胞學檢查,胸膜.淋巴結、肝或骨髓活檢。
(十一）開胸肺活檢
若經痰細胞學檢查,支氣管鏡檢查和針刺活檢等項檢查均未能確立細胞學診斷,則考慮開胸肺活檢,但必須根據(jù)患者的年齡、肺功能等仔細權衡利弊后決定。
(十二)腫瘤標記物檢查
目前研究表明,癌胚抗原( CEA)、神經特異性烯醇酶( NSE) .cyfra21-1(細胞角蛋白19片段)和胃泌素釋放肽前體( ProCRP)聯(lián)合檢查時,對肺癌的診斷和對某些肺癌的病情監(jiān)測有一定參考價值。
診斷
肺癌的遠期生存率與早期診斷密切相關，因此，應該大力提倡早期診斷和對危險人群的篩查。為做到肺癌早期診斷,應該注意加強以下工作:
①普及肺癌防治知識,對40歲以上長期重度吸煙者或有危險因素接觸史者應該每年體檢,特別是低劑量CT篩查。
②對有任何可疑肺癌癥狀的患者及時進行排除檢查,應重點排查有高危因素的人群或有下列可疑征象者:無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2~3周,治療無效;原有慢性呼吸道疾病,咳嗽性質改變;短期內持續(xù)或反復痰中帶血或咯血且無其他原因可解釋;反復發(fā)作的同一部位肺炎，特別是肺段肺炎;原因不明的肺膿腫,無中毒癥狀,無大量膿痰，無異物吸入史,抗炎治療效果不顯著;原因不明的四肢關節(jié)疼痛及杵狀指(趾) ;影像學提示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張;孤立性圓形病灶和單側性肺門陰影增大;原有肺結核病灶已穩(wěn)定而形態(tài)或性質發(fā)生改變;無中毒癥狀的胸腔積液，尤其是呈血性進行性增加者。有上述表現(xiàn)之一,即值得懷疑,需進行必要的輔助檢查.包括影像學檢查,尤其是低劑量CT是目前篩查肺癌有價值的方法。
③發(fā)展新的早期診斷方法,如早期診斷的組合標志物等,但是細胞學和病理學檢查仍是確診肺癌的必要手段。
鑒別診斷
肺癌常與某些肺部疾病共存,或其影像學形態(tài)表現(xiàn)與某些疾病相類似，故常易誤診或漏診，必須及時進行鑒別，以利早期診斷。痰脫落細胞檢查、纖支鏡或其他組織病理學檢查有助于鑒別診斷，但應與下列疾病鑒別。
(一)肺結核
1.肺結核球 多見于年輕患者,病灶多見于結核好發(fā)部位,如肺上葉尖后段和下葉背段。一般無癥狀，病灶邊界清楚，密度高，可有包膜。有時含鈣化點，周圍有纖維結節(jié)狀病灶,多年不變。
2.肺門淋巴結結核 易與中央型肺癌相混淆,多見于兒童、青年，多有發(fā)熱,盜汗等結核中毒癥狀。結核菌素試驗常陽性,抗結核治療有效。肺癌多見于中年以上成人,病灶發(fā)展快,呼吸道癥狀比較明顯.抗結核藥物治療有效。
3.急性粟粒型肺結核 應與彌漫性肺泡細胞癌鑒別。通常栗粒型肺結核患者年齡較輕,有發(fā)熱,盜汗等全身中毒癥狀。X線影像表現(xiàn)為細小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結節(jié)病灶。而肺泡細胞癌兩肺多有大小不等的結節(jié)狀播散病灶,邊界清楚,密度較高,進行性發(fā)展和增大,且有進行性呼吸困難。
(二)肺炎
若無毒性癥狀,抗生素治療后肺部陰影吸收緩慢,或同一部位反復發(fā)生肺炎時，應考慮到肺癌可能。肺部慢性炎癥機化,形成團塊狀的炎性假瘤,也易與肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形態(tài)不整,邊緣不齊,核心密度較高,易伴有胸膜增厚,病灶長期無明顯變化。
(三)肺膿腫
起病急,中毒癥狀嚴重.多有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽.咳大量膿臭痰等癥狀。影像學可見均勻大片狀炎性陰影.空洞內常見較深液平。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞和中性粒細胞增多。癌性空洞繼發(fā)感染，常為刺激性咳嗽.反復痰中帶血，隨后出現(xiàn)感染.咳嗽加劇。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞,壁厚，內壁凹凸不平。結合纖支鏡檢查和痰脫落細胞檢查可以鑒別。
(四)縱隔淋巴瘤
頗似中央型肺癌,常為雙側性,可有發(fā)熱等全身癥狀，但支氣管刺激癥狀不明顯.痰脫落細胞檢查陰性。
(五)肺部良性腫瘤
許多良性腫瘤在影像學上與惡性腫瘤相似,其中尤以支氣管腺瘤、錯構瘤等更難鑒別。
(六)結核性滲出性胸膜炎
應與癌性胸水相鑒別。
治療
治療方案主要根據(jù)腫瘤的組織學決定。通常SCLC發(fā)現(xiàn)時已轉移,難以通過外科手術根治,主要依賴化療或放化療綜合治療。相反,NSCLC可為局限性,外科手術或放療可根治,但對化療的反應較SCLC差。
(一) NSCLC
1.局限性病變
(1)手術:
(2)根治性放療:
（3）根治性綜合治療
2.播散性病變
（1）化療
（2）放療
（3）靶向治療
（4）轉移灶治療
（二）SCLC
推薦以化療為主的綜合治療以延長患者生存期。
（1）化療
（2）放療
（3）綜合治療
(三)生物反應調節(jié)劑( BRM)
BRM為小細胞肺癌提供了一種新的治療手段,如小劑量干擾素每周3次間歇療法。轉移因子左旋咪唑.集落刺激因子(CSF)在肺癌的治療中都能增加機體對化療、放療的耐受性，提高療效。
(四)中醫(yī)藥治療
祖國醫(yī)學有許多單方及配方在肺癌的治療中可與西藥治療起協(xié)同作用,減少患者對放療、化療的反應,提高機體的抗病能力,在鞏固療效,促進、恢復機體功能中起到輔助作用。
預防
避免接觸與肺癌發(fā)病有關的因素如吸煙和大氣污染,加強職業(yè)接觸中的勞動保護，可減少肺癌發(fā)病危險。由于目前尚無有效的肺癌化學預防措施,不吸煙和及早戒煙可能是預防肺癌最有效方法。
預后
肺癌的預后取決于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。由于早期診斷不足致使肺癌預后差,86%的患者在確診后5年內死亡，只有15%的患者在確診時病變局限,5年生存率可達50%。規(guī)范有序的診斷、分期以及根據(jù)肺癌臨床行為制訂多學科治療(綜合治療)方案可為患者提共可能治愈或有效緩解的最好的治療方法。隨著以手術、化療靶向治療和放療為基礎的綜合治療進展,近30年肺癌總體5年生存率幾乎翻了一倍。
