經(jīng)方中栝樓實和栝樓根應(yīng)用規(guī)律探析
李 濤， 曲 夷
栝樓實， 指栝樓的成熟果實， 《神農(nóng)本草經(jīng)》中未有記載， 《中華人民共和國藥典》（《中國藥典》）概括其功效為清熱滌痰、寬胸散結(jié)、潤燥滑腸 ［ 1 ］ 112 。 栝樓根為栝樓的干燥根， 《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“味苦， 寒。 主治消 渴， 身熱， 煩熱， 大熱， 補虛， 安中 ， 續(xù)絕傷。”［ 2 ］《中國藥典》概括其功效為清熱瀉火、生津止渴、消腫排膿 ［ 1 ］ 56 。 現(xiàn)《中藥學(xué)》教材中兩藥歸屬于不同類別，且名 稱與《傷寒雜病論》亦不同， 分別稱為“瓜蔞”和“天花粉”。 為保持原文風(fēng)貌， 本文仍用“栝樓實”和“栝樓根”的名稱錄入并探討其在經(jīng)方中的應(yīng)用。 另“半夏”“甘草”等藥物名稱均按原文名稱錄入。經(jīng)方， 常專指《傷寒雜病論》中記載的方劑［ 3 ］ 。 經(jīng)方中 用到栝樓實或栝樓根的方劑 有 14 首， 涉及到16 條原文。 其中栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、小陷胸湯、柴胡桂枝干姜湯皆為臨床常用方。 本文以人民衛(wèi)生出版社于 2005 年 8 月 出版的錢超塵、郝萬山整理的《傷寒雜病論》為底本 ［ 4 ］ ， 從原文出 發(fā)， 圍繞原方的用量用法、主治病證、配伍規(guī)律， 明確栝樓實、栝樓根在經(jīng)方中的功用特點， 以期指導(dǎo)相關(guān)經(jīng)方的臨床應(yīng)用。
1 用量用法
經(jīng)方中栝樓實以個數(shù)計量， 栝樓根主要以 衡重單位計量， 見表 1 。
由 表 1 可知， 栝樓實在 5 首相關(guān)經(jīng)方中 ， 均以“枚”計量， 其中小陷胸湯中用“大者一枚”， 據(jù)實測栝樓實 1 枚大、中、小分別重約 85 g 、 55 g 、 29 g ［ 5 ］ 137 。 應(yīng)用栝樓根者 9 首， 其中《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯與《金匱要略》柴胡桂姜湯組成、藥量相同， 算作一方。
小柴胡湯去半夏加人參栝樓根方與柴胡去半夏加栝樓湯藥味組成相同， 人參用量分別為“四兩半”“三兩”， 算作一方。 上述 9 首方中 7 首以 衡重單位計量， 最大用量為“四兩”， 約合今制 60 g ［ 6 ］ 。 見于柴胡桂枝干姜湯、小柴胡湯去半夏加人參栝樓根方。 最小用量為“三分”， 約合今制 11 g ， 見于《千金》三黃湯加栝樓根方。 另 有牡蠣澤瀉散、栝樓牡蠣散方中取“等分”， 即方中藥物取等量制散。
栝樓實在栝樓薤白白酒湯和枳實薤白桂枝湯中“搗”后入煎劑， 其余方中未提及。 栝樓根在原書中未提及特殊制備方法。 唐宋時期將鮮塊根加工成粉狀入藥， 又稱天花粉。 之后不再加工成粉， 此名 稱保留至今。
2 主治證候
依據(jù)《傷寒論》《金匱要略》原文， 將 14 首含栝樓實、栝樓根經(jīng)方的主治證候特點總結(jié)如下， 見表 2 。
由 表 2 可知， 含栝樓實經(jīng)方共計 5 首， 相關(guān)的 5條原文中 均提示 主治 病證的 病位， 涉及“心 ”“胸”“脅”。 主治證候中出 現(xiàn)頻次較高的為“痛”“滿”。 含栝樓根經(jīng)方共計 9 首， 其主治證候中出 現(xiàn)頻次較高的為“渴”， 其中伴見“熱”者 4 次。
2.1 含栝樓實經(jīng)方—— — “痛 ”與 “滿”
含栝樓實經(jīng)方有 4 首用于結(jié)胸或胸痹， 主治證候中皆有心胸部位的疼痛。 結(jié)胸以心胸部位的硬痛為主要表現(xiàn)， 病位局限， 原文謂之“正在心下”， 疼痛程度相對較輕， 為“按之則痛”， 治以小陷胸湯。 《金匱要略· 胸痹心痛短氣病脈證治第九》主治胸痹的栝樓薤白 白 酒湯、栝樓薤白 半夏湯、枳實薤白 桂枝湯 3首方用到栝樓實。 “陽微陰弦， 即胸痹而痛”， 提示胸陽不振、陰寒內(nèi)盛是胸痹的基本病機， 胸背疼痛是其典型表現(xiàn)， 伴見“喘息咳唾……短氣”， 疼痛程度重可致“不得臥”； “氣結(jié)在胸”， 可伴見“胸滿， 脅下逆搶心”。 此外，小柴胡湯去半夏人參加栝樓實方伴見“胸中煩而不嘔”， 提示少陽郁熱擾心。
2.2 含栝樓根經(jīng)方—— — “渴”與 “熱”
含栝樓根的 9 首經(jīng)方主治證候中出現(xiàn)口 渴的有6 方， 其中 3 方明確提示在原病證基礎(chǔ)上伴見“渴”者加用栝樓根： 小青龍湯主治“傷寒心下有水氣”， 為水飲阻滯正津不布而致渴； 小柴胡湯主治“邪氣因入與正氣相搏結(jié)于脅下”郁熱傷津而致渴； 《千金》三黃湯見于《金匱要略· 中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》， “治中風(fēng)， 手足拘急， 百節(jié)疼痛， 煩熱心亂， 惡寒”為風(fēng)寒外閉、內(nèi)生郁熱傷津致渴。 另外， 柴胡桂枝干姜湯屬柴胡劑類方， 亦為郁熱津傷而致口 渴。 上述 4 方主治病證皆為口 渴、發(fā)熱并見。
此外， 栝樓牡蠣散治療“百合病渴不瘥”病程日久陰 傷致渴。 栝樓瞿麥丸治療“小便不利者， 有水氣，其人若渴”為水氣內(nèi)停、津不上承造成的口 渴。 可見， 栝樓根常運用口 渴、發(fā)熱并見之證， 亦適用于陰傷、水停所致口 渴， 提示栝樓根在方中的作用并非單純寒以治熱， 有熱無熱均可配伍應(yīng)用。
3 配伍規(guī)律
根據(jù)相關(guān)經(jīng)方的藥物組成， 總結(jié)出栝樓實、栝樓根的配伍應(yīng)用情況， 見表 3 。
據(jù)表 3 可知， 經(jīng)方中與栝樓實同用的藥物有 12味， 其中出現(xiàn)頻次最高的是薤白； 與栝樓根同用的藥物有 36 味， 其中出現(xiàn)頻次最高的是桂枝和甘草分別為 4 次， 其次是牡蠣、黃芩、干姜， 為 3 次， 下面將對經(jīng)方中栝樓實、栝樓根的典型配伍藥對進行分析。
3.1 栝樓實配伍規(guī)律
經(jīng)方中與栝樓實同用的藥物中出現(xiàn)頻次較高的薤白、半夏、白酒， 皆為辛味， 具有溫通、溫散作用。
3.1.1 與薤白配伍 經(jīng)方中栝樓實與薤白配伍共有3 方， 皆出 自 《金匱要略· 胸痹心痛短氣病脈證治第九》， 分別是栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實薤白 桂枝湯， 治療心脈痹阻， 表現(xiàn)為“胸背痛”， 甚至“心痛徹背”“喘息咳唾”“不得臥”， 辛溫的薤白 配伍苦下的栝樓， 溫通胸陽， 滌痰散結(jié)， 切中胸痹病機， 相輔相成。
上述 3 方皆用“栝樓實一枚”， 約合 55 g ， 栝樓薤白 白 酒湯、栝樓薤白 半夏湯兩方薤白 分別用“半升”“三兩”， 分別約合 54 g 、 45 g ［ 7 ］ 。 兩方栝樓實、薤白 的用量比例大致相當。 枳實薤白 桂枝湯方用薤白 “半斤”約為 120 g ， 用量明顯大于栝樓實。 提示“氣結(jié)在胸”導(dǎo)致心胸部位氣滯、氣逆出 現(xiàn)“胸滿， 脅下逆搶心”者， 薤白用量應(yīng)大于栝樓實， 且需后煮栝樓實， 取其氣薄先行， 通陽宣痹。
3.1.2 與半夏配伍 栝樓實與半夏配伍， 見于小陷胸湯和栝樓薤白半夏湯。 兩方分別主治結(jié)胸、胸痹，病位皆在心胸， 皆以心胸部位的疼痛為主癥。結(jié)胸的病因病機原文概括為“病發(fā)于陽而反下之， 熱入因作結(jié)胸”（ 131 條）。 小陷胸湯方中配伍黃連清熱瀉火， 與半夏辛開苦降， 以散胸中痰結(jié)。 方中用栝樓實“大者一枚”， 約合 85 g ， 半夏“半升”約合60 g ［ 5 ］ 105 ， 栝樓實用量大于半夏， 且需先煮栝樓實以取其厚味， 導(dǎo)痰下行。
胸痹的病機原文采用以脈代機的寫法， 提示“陽微陰弦……陽虛知在上焦”， 栝樓薤白半夏湯方中配伍薤白溫通胸陽。 重用半夏“半斤”約合 125 g ［ 5 ］ 105 ， 取其辛開溫散以調(diào)暢氣機， 再加上“白酒”溫通經(jīng)脈， 更增強其通陽散寒、行氣止痛、化痰開痹之效。
3.2 栝樓根配伍規(guī)律
經(jīng)方中與栝樓根同用的藥物中出現(xiàn)頻次較高的有桂枝、干姜、附子、細辛等溫陽藥， 也有牡蠣、柴胡等咸、苦味藥物。
3.2.1 與桂枝、干姜、附子等辛溫藥物配伍
栝樓根與桂枝、干姜配伍見于柴胡桂枝干姜湯， 主治病證中“胸脅滿微結(jié)”“往來寒熱， 心煩”提示樞機不利， 氣機郁滯， “小便不利”“渴”“但頭汗出”提示水液不布， 郁熱傷津。 桂枝、干姜溫化寒飲， 辛以潤之。
栝樓根與附子配伍見于《金匱要略· 消渴小便不利淋病脈證并治第十三》的栝樓瞿麥丸， 用于治療下寒上燥導(dǎo)致的口 渴、小便不利。 方中栝樓根滋陰潤燥以清上焦燥熱，炮附子溫陽化氣。 另外《金匱要略·雜療方第二十三篇》中 有紫石寒食散方， 配伍紫石英、白 石英、赤石脂、鐘乳、文蛤、太一余糧等介石藥物， 用于傷寒病后防復(fù)。 后世方書中亦有栝樓根和附子同用的方劑， 如《千金翼方》草寒食散、巴 戟天散， 《太平圣惠方》有鱉甲 散、摩痛膏等， 上述方劑亦為散劑、膏劑。
3.2.2 與牡蠣配伍
栝樓根與牡蠣配伍的經(jīng)方有栝樓牡蠣散、柴胡桂枝干姜湯兩方。 兩方主治病證中皆有口 渴。 栝樓根苦寒清解肺胃之熱， 生津止渴。 牡蠣咸寒引 熱下行， 使熱不致上炎而消爍津液， 津液得生， 虛熱得清， 口 渴自 解。 另 栝樓根有開郁結(jié)、降痰火之功， 牡蠣有化痰軟堅之效， 用以清熱生津、化痰軟堅。
栝樓根與牡蠣配伍是醫(yī)家常用藥對， 可用于清熱生津止渴， 見于《備急千金要方》卷五之大黃牡蠣湯、《圣濟總錄》之八珍散， 及近代施今墨治療糖尿病的經(jīng)驗參附龍牡湯。 該藥對組合還可軟堅散結(jié)、通利小便， 后世見于加味消瘰丸、《備急千金要方》白術(shù)散等。
4 分析與思考
《神農(nóng)本草經(jīng)》記載了栝樓根的功效， 現(xiàn)存最早栝樓實功效的記述見于《名醫(yī)別錄》， 其言： “實， 名黃瓜， 治胸痹， 悅澤人面?！保?8 ］ 兩藥在《傷寒雜病論》中的配伍應(yīng)用有顯著差別： 栝樓實常與半夏、薤白 配伍，主治心胸、脅下的疼痛痞滿； 栝樓根常配伍桂枝、附子、牡蠣等藥， 用于郁熱津傷、水液不布導(dǎo)致的口 渴、發(fā)熱。 南北朝時期的《雷公炮炙論》載： “栝樓凡使，皮、子、莖、根， 效各別。”［ 9 ］ 明確提示栝樓不同部位功用不同， 到明代以后栝樓實、栝樓皮和栝樓子分別入藥已 經(jīng)較為普遍。 現(xiàn)運用含栝樓實經(jīng)方， 心胸部位滿痛者可考慮運用栝樓皮， 伴見大便燥結(jié)者可加入栝樓子。
4.1 栝樓實配伍薤白 、半夏等藥治療
胸痹分析《金匱要略》中的胸痹三方是后世治療胸痹的基礎(chǔ)方， 雖胸痹心痛的病機在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載“心痹者， 脈不通”， 但到《金匱要略》才明確提出其病機為“陽微陰弦”， “陽微”即寸口 脈沉而細， 為上焦陽氣不足， 胸陽不振， “陰弦”即尺脈弦緊， 為下焦邪實有余，陰寒太盛， 故致胸痹心痛。 在治療上《靈樞· 五味第五十六》提到“心病者， 宜食薤”， 在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中， 栝樓薤白白酒湯治由胸陽不振、氣機不通而致的胸痹， 方用辛溫通陽的薤白、白酒， 加栝樓實開胸化痰以宣痹。 栝樓薤白半夏湯方的病機為胸陽不振， 痰濁壅盛， 其中“不得臥”是“喘息咳唾、短氣”進一步加重， “心痛徹背”是“胸背痛”進一步加重的結(jié)果， 由 飲邪痰濁為患， 使心氣壅塞，痹阻加重， 故用辛溫通陽、逐痰降逆法， 在上方基礎(chǔ)上加半夏除痰降逆。 枳實薤白桂枝湯所治胸痹是胸陽不振、停痰蓄飲所致， 故用通陽開結(jié)、泄?jié)M降逆法，由桂枝、薤白通陽宣痹，栝樓實開胸中痰結(jié)。 三方均以陽藥為主， 在運用辛溫通陽、宣暢氣機時不摻雜陰柔滋斂、助長陰邪之品。
栝樓實、半夏配伍， 兩藥合用潤燥相得， 能寬胸順氣、化痰散結(jié)， 后世治療病機為胸中痰飲相結(jié)而致痰、痛、喘者， 常在半夏、栝樓實的藥對上加減其他藥物進行治療， 如《醫(yī)方考》中的清氣化痰丸。
4.2 從栝樓根與 附子 合用 探討“十 八反”相關(guān)配伍的合理應(yīng)用
“十八反”首見于金代張子和的《儒門 事親》， 其中記載“半蔞貝 蘞及攻烏”［ 10 ］ ， 烏頭、附子同出 一物，栝樓根是栝樓的 干燥根， 故多 認為 栝樓根與 附子相反 ， 《中 國 藥典》亦規(guī)定 栝樓、 栝樓子 、 栝樓皮 、栝樓根， “不宜與川 烏、制川 烏、草烏、制草烏、附子同用” ［ 1 ］ 56 ， 112-114 。
“十八反”出 現(xiàn)之前， 經(jīng)方中已 有相反藥物的配伍應(yīng)用， “十八反”是否合理？ 臨床上該如何把握？經(jīng)方中栝樓根與附子同用的栝樓瞿麥丸、紫石寒 食散方皆 為 丸散劑 ， 栝 樓 瞿 麥 丸“ 煉 蜜 丸 梧 子大， 飲服三丸， 日 三服”， 單次服用量約為 0.9 g ， 每日用量不超過 3 g ［ 11 ］ ， 蜂蜜能解毒和百藥， 且先少量服之， 效果不明顯再增量， 使安全性明 顯增加。 紫石寒食散方每次服用“一方寸匕 ”約合 3 g ［ 5 ］ 65 ， 單次服藥量小。
另有研究表明， 炮制后的熟附子， 久煮后其毒性成分可明顯減少，與栝樓配伍后其安全性大為提高 ［ 12 ］ 。實驗發(fā)現(xiàn)干姜、大黃、桂枝、甘草、人參、白芍、防己等伍以附子能減其毒性， 增其藥效 ［ 13 ］ 。 明代李時珍提出： “相惡相反同 用者霸道也， 有經(jīng)有權(quán)， 在用者識悟爾?！?［ 14 ］ 認為反藥用之得當， 能相反相成增強療效。近代臨床也有反藥同用治療疾病獲得滿意療效的報道。 朱良春等［ 15 ］ 曾 撰文為十八反“平反”， 李可 ［ 16 ］ 常在急危重癥中 使用大劑 量附子、半夏， 并言二者配伍后“相反相磨、相激相蕩、相輔相成， 功效倍增”。
總之， 相反藥物同用需要注意以下問題。 首先，控制單日 服用量； 其次， 通過炮制、久煮、配伍減毒增效藥物， 減低相關(guān)藥物的毒性； 再者， 參照病證特點，取其相反激蕩的作用。 為實現(xiàn)安全用藥， 上述方法涉及的具體指標還需通過藥理實驗加以驗證。
5 結(jié)論
本文通過對栝樓在經(jīng)方中的用量、病位主癥和配伍規(guī)律進行分析， 得出了以下結(jié)論。 ① 在《傷寒雜病論》中栝樓實、栝樓根分別入藥， 功用有明顯差別。栝樓實常與半夏、薤白 配伍， 主治心胸、脅下的疼痛痞滿； 栝樓根常配伍桂枝、干姜、附子、牡蠣等藥， 用于郁熱津傷、水液不布導(dǎo)致的口 渴、發(fā)熱。 ② 胸痹證屬痰實者， 以栝樓實、薤白 相配伍， 心痛徹背而不得臥者可加入大劑量半夏以增強化痰散結(jié)之用。 “氣結(jié)在胸”導(dǎo)致“胸滿， 脅下逆搶心”者， 薤白 用量大于栝樓實， 且栝樓實需后入取其氣薄先行， 以 通陽 宣痹。 ③ 結(jié)胸、胸痹， 皆以心胸部位的疼痛為主癥， 均以栝樓實、半夏配伍以化痰散結(jié)。 小陷胸湯中配伍黃連， 與半夏辛開苦降， 以散胸中痰結(jié)， 栝樓實用量大于半夏， 且需先煮栝樓實以取其厚味， 導(dǎo)痰下行；栝樓薤白 半夏湯方中 重用半夏辛開溫散以 調(diào)暢氣機， 配伍薤白 、白 酒溫通胸陽， 化痰開痹。 ④ 后世歸入“十八反”的栝樓根配伍炮附子， 早見于《金匱要略》栝樓瞿麥丸和紫石寒食散方， 兩方皆為丸散劑，單次用量分別為 0.9 g 和 3 g ， 提示兩藥同用需注意劑型、用量。
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