乳腺癌編碼知多少（上）
乳腺癌切除術(shù)的分類與編碼
前言
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國占全身各種惡性腫瘤的7%-10%，呈逐年上升趨勢，部分大城市報告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。乳腺癌的病因尚不清楚。乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇與乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系，20歲以后發(fā)病率逐漸上升，45-50歲較高，與西方國家相比，我國乳腺癌的高發(fā)年齡更年輕。
作為兩腺外科及腫瘤科等科室的常見疾病，掌握乳腺癌切除術(shù)的術(shù)式與對應(yīng)的編碼，對研究該疾病、探索改進(jìn)其治療手段中有著重要的意義。
乳腺癌切除術(shù)的術(shù)式解析
針對乳腺癌，目前應(yīng)用的治療性手術(shù)方式有五種：保留乳房的乳腺癌切除術(shù)、全乳房切除術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌根治術(shù)和乳腺癌擴大根治術(shù)，五種手術(shù)的切除范圍逐漸擴大。
對五種不同手術(shù)方式的區(qū)分，關(guān)鍵點在于對手術(shù)切除范圍的確認(rèn)。
1 保留乳房術(shù)式：保留乳房的乳腺癌切除術(shù)手術(shù)目的是完整切除腫塊，原發(fā)灶切除范圍應(yīng)包括腫瘤、腫瘤周圍 1～2cm 的組織。手術(shù)編碼在85.21- 85.23。
例1
患者1月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺溢液，白色，無疼痛腫脹，乳腺鉬靶示：雙側(cè)乳腺增生性改變，右乳外下區(qū)腺體結(jié)構(gòu)稍顯糾集，內(nèi)下稍偏后多個等密度類結(jié)節(jié)影，門診以“乳腺腫瘤”收治入院，入院后給予手術(shù)治療，取右乳乳暈切口，依次切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣至術(shù)前定位的外下象限邊緣，完整切除右乳外下象限區(qū)腺體。病理示：（右側(cè)）乳腺浸潤性導(dǎo)管癌?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，予以出院。
主要診斷：C50.500 乳房下外象限惡性腫瘤
主要手術(shù)：85.2200 乳房象限切除術(shù)
病理診斷：M85000/3 浸潤性導(dǎo)管癌
解析：本案例手術(shù)方式比較明確，根據(jù)手術(shù)記錄可知，切除范圍為右乳外下象限，故為保留乳房術(shù)式，編碼選擇85.2200乳房象限切除術(shù)。
2 全乳房切除術(shù)式：手術(shù)范圍必須切除整個乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。這里又分為保留皮膚和乳頭的乳房切除術(shù) (85.33-85.36) 及單純?nèi)榉壳谐g(shù)(85.41-85.42)，而保留皮膚和乳頭的乳房切除術(shù)又分為是否伴同時植入術(shù)(85.33、85.35)。全乳房切除手術(shù)的編碼范圍在85.33-85.42。
例2
患者3月前無明顯誘因自行捫及左乳腫塊，門診B超示：左乳12-1點方向見大小約35.1*20.8*24.2mm實性結(jié)節(jié)伴鈣化，邊界不清，形狀不規(guī)則，外緣不光滑，現(xiàn)為手術(shù)治療，門診以“左乳腫瘤”收治入院，入院行手術(shù)治療，游離皮瓣，上至鎖骨下緣，下至腹直肌上緣，內(nèi)側(cè)至胸骨旁，外側(cè)至背闊肌前緣，游離并完整切除左乳，病理結(jié)果示：左側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（組織學(xué)分級：2級），患者術(shù)后恢復(fù)可，予以出院。
主要診斷：C50.400 乳房上外象限惡性腫瘤
主要手術(shù)：85.4100 單側(cè)單純?nèi)榉壳谐g(shù)
病理診斷：M85000/3 浸潤性導(dǎo)管癌
解析：根據(jù)手術(shù)記錄可知，切除范圍上至鎖骨下緣，下至腹直肌上緣，內(nèi)側(cè)至胸骨旁，外側(cè)至背闊肌前緣，游離并完整切除左乳，故為左側(cè)單純?nèi)榉壳谐?/span>，編碼選擇85.4100 單側(cè)單純?nèi)榉壳谐g(shù)。
3 乳腺癌改良根治術(shù)：乳腺癌改良根治術(shù)有 2 種術(shù)式，一是切除整個乳房，保留胸大肌，切除胸小肌；一是切除整個乳房，保留胸大肌和胸小肌。兩者都伴有區(qū)域淋巴結(jié)的清除。手術(shù)編碼在85.43-85.44。
改良根治術(shù)保留了胸肌，術(shù)后外觀效果較好，目前已成為常用的手術(shù)方式。
例3
患者發(fā)現(xiàn)右乳腫塊2月余，門診鉬靶示：右乳外下近乳頭平面不規(guī)則形腫塊影，考慮為腫瘤性病變；右側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大、緊實，不除外腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，門診以“右乳腫瘤”收治入院，予以手術(shù)治療，取右乳橫梭形切口，游離皮膚，上至鎖骨下緣，下至腹直肌上緣，內(nèi)側(cè)至胸骨旁，外側(cè)至背闊肌前緣，游離乳腺基底部，完全切除右側(cè)乳腺，進(jìn)一步顯露右側(cè)胸大小肌外側(cè)緣，顯露腋靜脈，沿腋靜脈清掃L1、L2、L3三組腋窩淋巴結(jié)清掃胸肌間淋巴結(jié)，保留胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)及血管，術(shù)后病理示：（右側(cè)）乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性導(dǎo)管癌?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，予以出院。
主要診斷：C50.500 乳房下外象限惡性腫瘤
病理診斷：M85000/3 浸潤性導(dǎo)管癌 M85000/6 轉(zhuǎn)移性導(dǎo)管癌
其他診斷：C77.300x001 腋窩淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤
主要手術(shù)：85.4301 單側(cè)乳腺改良根治術(shù)
解析：本案例中，從手術(shù)步驟可知，在進(jìn)行右乳全乳切除時保留了胸大肌和胸小肌，并清掃了腋窩淋巴結(jié)與胸肌間淋巴結(jié)，故應(yīng)為右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，編碼選擇85.4301單側(cè)乳腺改良根治術(shù)。注意，85.43/85.44所指術(shù)式已包括區(qū)域性淋巴結(jié)切除，無需對淋巴結(jié)切除另外編碼。
4 乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)包括整個乳房、胸大肌和區(qū)域淋巴結(jié)(腋、鎖骨、鎖骨上)切除術(shù)。手術(shù)編碼在85.45-85.46。
例4
患者2周前體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，不伴疼痛、紅腫等局部不適，B超示：左乳實性結(jié)節(jié)伴鈣化，左乳囊實性結(jié)節(jié)，門診以“左乳腫塊：左乳癌？”收治入院，予以手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)左乳外下可及一3*3cm質(zhì)中腫塊，游離皮膚，上至鎖骨下緣，下至腹直肌上緣，內(nèi)側(cè)至胸骨旁，外側(cè)至背闊肌前緣，完全切除左側(cè)乳腺，切除胸大肌胸肋部，保留鎖骨，結(jié)扎切斷胸肩峰動、靜脈，切斷胸小肌，向下牽拉，顯露腋窩，清掃腋窩淋巴結(jié)及胸肌間淋巴結(jié)，術(shù)后病理示：（左側(cè)）乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性導(dǎo)管癌?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，予以出院。
主要診斷：C50.500 乳房下外象限惡性腫瘤
其他診斷：C77.300x001 腋窩淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤
主要手術(shù)：85.4500 單側(cè)根治性乳房切除術(shù)
病理診斷：M85000/3 浸潤性導(dǎo)管癌 M85000/6 轉(zhuǎn)移性導(dǎo)管癌
解析：本案例中，本案例中乳腺癌根治術(shù)切除的范圍包含了胸大肌，因此使用術(shù)式為單側(cè)乳腺癌根治性術(shù)，編碼選擇為85.4500 單側(cè)根治性乳房切除術(shù)。注意，85.45/85.46所指術(shù)式同樣已包括區(qū)域性淋巴結(jié)切除，無需對淋巴結(jié)切除另外編碼。
5 乳腺癌擴大根治術(shù)：乳腺癌擴大根治術(shù)手術(shù)包括整個乳房、胸大肌、胸小肌和淋巴結(jié)(腋窩、鎖骨、鎖骨上、乳房內(nèi)和縱隔的)切除術(shù)。手術(shù)編碼在85.47-85.48。由于切除范圍過大，預(yù)后較差等因素，乳腺癌擴大根治術(shù)已被基本摒棄。
結(jié)束語
值得注意的是，針對乳腺癌進(jìn)行編碼時，除了要根據(jù)以上原則選擇相應(yīng)的手術(shù)編碼外，也要注意主要診斷編碼的選擇，乳腺惡性腫瘤（C50）的編碼分類軸心為解剖部位，而大部分乳腺癌的具體病變部位可以在入院記錄、輔助檢查以及手術(shù)記錄中查找，因此一定要盡可能避免C50.9，未特指的乳房惡性腫瘤編碼的出現(xiàn)。接下來我們還會對乳房重建的術(shù)式進(jìn)行討論，敬請期待哦~
——參考資料
第九版《外科學(xué)》,人衛(wèi)出版社.
孫鵬.某院乳腺癌手術(shù)編碼審核前后對比分析[J].中國病案,2019,20(07):27-29.
戰(zhàn)凱,孟偉光.乳腺癌的疾病診斷和手術(shù)編碼淺析[J].臨床普外科電子雜志,2021,9(03):35-40.
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