駱成玉
首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院乳腺微創(chuàng)中心
縱觀100余年來乳腺外科的變革過程，手術方式的變化體現(xiàn)了對疾病本質認識的深入和學科的發(fā)展。從Halsted經(jīng)典根治手術到擴大根治性手術的失敗，再折返回到保留胸肌的改良根治手術，以致后來的保留乳房手術，這一路的發(fā)展無不烙下了乳腺癌外科治療向微創(chuàng)與功能方向進展的一步步慘痛的印記。乳腺癌外科治療一直沒有停止過“縮小”手術，也永無止境。在這樣的背景下，乳腺外科呈現(xiàn)在規(guī)范化治療的基礎上追求個體化、微創(chuàng)化、精準化、保護功能、注重形體和心理康復的發(fā)展趨勢，開創(chuàng)著一個新的治療時代。
現(xiàn)代乳腺癌治療歷史中，手術治療始終是乳腺癌綜合治療的關鍵環(huán)節(jié)。伴隨著乳腺癌臨床及基礎研究的不斷深入，乳腺外科醫(yī)生對乳腺癌治療觀念的轉變與更新以及人們對生活質量及形體美容的需求，乳腺癌的外科治療方法發(fā)生了幾次重大變化，經(jīng)歷了由小到大，再由大到小的發(fā)展歷程。從Halsted經(jīng)典根治手術到擴大根治性手術的失敗，再折返回到保留胸肌的改良根治手術，以致后來的保留乳房手術、前哨淋巴結活檢、乳腔鏡及其他多種微創(chuàng)手術，這一路的發(fā)展無不烙下了乳腺癌外科治療向微創(chuàng)精準與功能保留等方向進展的一步步慘痛的印記。乳腺癌外科治療一直沒有停止過“縮小”和“精準”手術，也永無止境。
1 乳腺癌根治術到保留乳房的轉變
19世紀后期，Halsted創(chuàng)建了包括全部乳腺、胸大小肌和腋窩淋巴結整塊切除的乳腺癌根治性切除術，使乳腺癌手術后局部復發(fā)率從80%降低到20%左右，長期生存率明顯提高。但事實上這種術式的療效雖較以前的不規(guī)則切除有了一定提高，但并非很理想。當時人們不僅將局部和區(qū)域復發(fā)歸咎于手術不徹底，也把后來發(fā)生的遠處轉移歸咎于局部及區(qū)域病灶的后續(xù)轉移。因此大范圍的手術切除被認為是避免任何形式復發(fā)的根本性措施。但遺憾的是這些創(chuàng)傷更大的手術實際上既不能進一步降低復發(fā)率，也不能改善生存率。
此后人們才開始意識到，根治性手術失敗的主要原因可能是很多患者在手術前就已經(jīng)存在全身性轉移灶。局部手術切除范圍不論如何擴大也不可能清除這些存在于遠隔部位的病灶，因此無止境地擴大手術切除范圍只能徒勞地增加局部創(chuàng)傷，加重局部畸形和功能障礙，而不會提高生存機會?；谏鲜鲈O想，人們開始在病期較早、病灶沒有固定于胸肌的患者進行保留胸肌的手術探索，這就是改良根治術。改良根治術的成功使人們更加相信原已存在的全身性微小轉移才是乳腺癌術后致死的根本原因。于是開始懷疑改良根治術是否已經(jīng)是適度治療，在不降低患者長期生存機會的前提下是否還有再縮小手術切除范圍的可能。至20世紀70年代“乳腺癌是一種全身性疾病”的理論，確立了保留乳房的乳腺癌手術在早期乳腺癌外科治療中的重要地位。
2 乳腺外科正步入精準微創(chuàng)與功能時代
縱觀100余年來乳腺外科的變革過程，手術方式的變化體現(xiàn)了對疾病本質認識的深入、體現(xiàn)了醫(yī)學診斷技術進步和支撐這些技術的學科的發(fā)展、也體現(xiàn)了人文學對醫(yī)學的深刻影響以及社會公眾對疾病治療效果的新要求：不但要治愈疾病而且要實現(xiàn)生理和心理的康復。乳腺癌臨床治療的目標是提高生存率、改善生活質量。在這樣的背景下，乳腺外科呈現(xiàn)在規(guī)范化治療的基礎上追求精準微創(chuàng)與功能治療成為乳腺外科發(fā)展的必然趨勢【1-3】。乳腺微創(chuàng)與功能治療的理念和實踐正在逐步改變著乳腺外科臨床治療的面貌，手術微創(chuàng)、功能保留等各種人性化治療成了乳腺外科臨床實踐的必然選擇。
3 腋窩淋巴結清掃范圍日趨保守和微創(chuàng)
在根治術的年代，腋窩淋巴結清掃術（ALND）的常規(guī)范圍包括所有的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級淋巴結，有時甚至還包括鎖骨上窩的部分淋巴結。這樣大范圍的清掃后，上肢慢性淋巴水腫和活動障礙的發(fā)生機會和嚴重程度都十分可觀。隨著臨床研究的不斷累積，人們開始對Ⅲ級淋巴結的常規(guī)清掃也產(chǎn)生了懷疑。研究【4-7】顯示，Ⅲ級淋巴結的數(shù)量很少，一般只有2個左右。而另一方面，Ⅲ級淋巴結所處的部位卻是在腋窩的最高處，術野的顯露最為困難，一旦出現(xiàn)創(chuàng)傷也最難以滿意彌補。而當Ⅰ、Ⅱ級淋巴結沒有發(fā)生明顯轉移的患者，Ⅲ級淋巴結轉移的可能性十分有限。因此免除對Ⅲ級淋巴結的常規(guī)清掃一般并不會影響腋窩淋巴結轉移狀況的判斷。更加重要的是，目前并沒有研究證實，在Ⅰ、Ⅱ級淋巴結沒有明顯轉移時，Ⅲ級淋巴結的清掃會提高患者的生存機會。20世紀90年代初，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）的共識會議明確提出，乳腺癌腋窩淋巴結的常規(guī)清掃范圍是Ⅰ、Ⅱ級淋巴結，只有在Ⅰ、Ⅱ級淋巴結有肉眼可見的明顯轉移時，才考慮加行Ⅲ級淋巴結清掃。
4 前哨淋巴結活檢（SLNB）用于乳腺癌臨床診治
ALND本身對腋窩淋巴結陰性者有弊無利，術后合并癥，特別是上肢淋巴水腫，給患者造成極大的痛苦，是目前國內、外臨床治療上的一大難題。有許多學者對早期乳腺癌行ALND的必要性提出質疑，并開始進行挑戰(zhàn)性探索，試圖以SLNB來取代常規(guī)的ALND。目前的循證醫(yī)學證據(jù)均提示核素和染料雙標記的方法提高了SLNB的成功率和準確率【8-9】。
5 傳統(tǒng)乳腺癌手術還存在一些固有缺陷
5.1 常規(guī)乳腺癌手術程序是先切除乳房或腫瘤，然后行腋窩淋巴結清掃。乳房手術時常難以避免對腫瘤擠壓、牽扯，而此時腫瘤引流的血管、淋巴管仍然開放，已有研究【10】證實可能增加腫瘤細胞經(jīng)血液、淋巴轉移的機會。
5.2 常規(guī)腋窩淋巴結清掃手術（CALND）可能引起諸如上肢功能障礙、水腫等難以糾正的合并癥，一旦發(fā)生則缺少長期有效的治療方法，嚴重影響患者生活質量、
5.3 常規(guī)腋窩淋巴結清掃后腋窩處留有的切口疤痕不僅影響美觀，也不同程度地影響了肩關節(jié)正常的活動。
5.4 患者在仰臥的手術體位時，對于常規(guī)開放性手術，醫(yī)生視野是從上往下，腋窩暴露不佳。在解剖分離腋靜脈胸小肌外側部分、胸背神經(jīng)血管時還算方便，但分離解剖胸小肌后方第二水平和第三水平、胸長神經(jīng)以及胸大小肌間隙Rotter淋巴結時，就必須用拉勾將胸大肌或胸小肌向內側用力拉開【11-12】。上述臨床困惑不能用常規(guī)手術方法解決，迫切需要發(fā)展新的外科技術，從而進一步改善患者生存率和術后生活質量。引入和建立新的乳腺癌外科治療技術，是克服傳統(tǒng)手術缺陷、減少復發(fā)和提高生活質量的有效手段。
6 微創(chuàng)外科技術的進步促進了乳腔鏡手術的發(fā)展
20世紀后期臨床外科學的重大進步之一是微創(chuàng)外科理論逐漸成熟和作為微創(chuàng)外科重要標志的腔鏡手術的迅速發(fā)展。以腔鏡技術為代表的微創(chuàng)手術具有精準、微創(chuàng)和保護功能的優(yōu)點，代表了21世紀外科的發(fā)展趨勢。腔鏡技術在外科眾多領域重要疾病手術中（甚至包括腔鏡肝移植、腔鏡心臟手術、腔鏡腦外手術等等）的廣泛應用明顯改善了外科治療效果，并對外科治療觀念產(chǎn)生了重要的影響。這些微創(chuàng)技術的成熟和成功的臨床實踐為乳腺外科發(fā)展提供了可資借鑒的理論和技術，為解決乳腺癌外科治療難題提供了新思路【13-14】。
乳腔鏡（mastoscopy）手術在技術上整合了乳腺外科、整形外科和腔鏡技術的優(yōu)勢，改變了傳統(tǒng)的手術概念和操作方法。乳腔鏡技術的發(fā)展突出體現(xiàn)了“生物、社會、心理”醫(yī)學模式的內涵?，F(xiàn)代外科提倡在治療疾病的同時盡可能考慮到患者的精神、心理健康，追求手術微創(chuàng)傷和努力達到切除徹底性與治療效果始終是外科的一對對立統(tǒng)一的矛盾。乳房作為女性重要性征器官，手術治愈乳房疾病與盡可能保留患者的乳房美容效果的矛盾更為突出。乳腔鏡技術屬于技術創(chuàng)新，雖然并未改變乳腺外科學的本質，但已從多方面改變了現(xiàn)行乳腺手術技術的面貌，克服了部分傳統(tǒng)手術的缺陷和不足，改善了部分乳腺疾病手術治療效果，提高了乳腺疾病手術效果和患者術后生活質量，使患者的收益度提高【15-17】。乳腔鏡手術以其特有的優(yōu)勢和治療效果，在諸多方面己經(jīng)和正在改變傳統(tǒng)乳腺外科的治療方法和理念，是應用外科新理論和技術解決現(xiàn)有臨床問題、在治療疾病的同時探索患者生理和心理康復方法的成功典范。
7 乳腔鏡手術的逐步成熟
乳腔鏡手術經(jīng)歷了十余年的探索和發(fā)展，己經(jīng)形成了完整的、具有獨特方法和技巧的專科手術技術，相關的技術要點，包括手術入路、操作空間建立、手術程序、合并癥防治方法以及圍術期處理等形成了較完整的程序和操作規(guī)范。尤其特別的是，乳腔鏡腋窩淋巴結清掃手術（MALND）在保證腋窩淋巴結清掃效果前提下，進一步降低了手術合并癥而獲得較好的上肢功能、較佳的胸部及腋窩美觀及其由此產(chǎn)生的乳房功能效果，其在乳腺癌外科治療中的作用和地位也逐漸清蜥【18-19】。
7.1 “隱蔽”“縮小”保乳手術切口
對可保留乳房的乳腺癌手術，仍然存在胸部瘢痕和保留乳房的形態(tài)欠佳等問題。腔鏡輔助的保留乳房乳腺癌切除術，充分利用腔鏡可以遠離病灶部位入路進行手術的優(yōu)點，使保留乳房的美容效果更加突出。同時，乳腔鏡手術避免了常規(guī)手術對腫瘤的擠壓，通過皮膚懸吊或氣腔真正做到非接觸性手術。即可達到常規(guī)保留乳房手術的要求，又突出了創(chuàng)新手術的特點，彌補了常規(guī)手術的諸多不足。
7.2 乳腔鏡皮下乳腺切除術
乳腔鏡皮下乳腺切除術較以往單純乳房切除和常規(guī)直視下皮下乳腺切除術在美學效果上有較大的進步，更便于術后整形。主要適應證有：巨大男性乳房發(fā)育，乳房不大的女性乳腺多發(fā)性良性病變（如纖維囊性增生癥、乳頭狀瘤?。┘霸纰蚱谝韵氯橄侔┎辉富虿灰吮Ｈ檎?。乳腔鏡皮下乳腺腺體切除一期假體植入術在手術的徹底性和保留乳房美觀的效果上，已顯示明顯優(yōu)勢，尤其對腫瘤相對較大或乳房較小而保留乳房手術后美容效果不佳的患者是較合理的手術方式。
7.3 乳腔鏡輔助小切口乳腺癌改良根治術
乳腔鏡輔助小切口手術可以達到與傳統(tǒng)改良根治術相同的腫瘤切除效果和淋巴結清掃范圍，可以避免常規(guī)手術中對腫瘤的擠壓，真正做到無接觸（notouch）手術。突出的美容效果使人們看到了乳腺癌手術最終擺脫胸壁巨大、丑陋切口瘢痕的可能性，且因保留了更多的胸部皮膚為二期整形手術創(chuàng)造了條件?；颊咝g后精神和心理康復具有常規(guī)手術難以達到的突出效果，提高患者自信心和生活質量，已被患者很好的接受。
7.4 乳腔鏡腋窩淋巴結清掃（MALND）
7.4.1 MALND的優(yōu)勢
乳腔鏡腋窩淋巴結切除術特殊的手術視野，實現(xiàn)了腋窩解剖結構的清晰暴露，使原本十分隱蔽但有用的腋窩解剖結構實現(xiàn)了理想又方便的保留，充分體現(xiàn)了乳腔鏡腋窩淋巴結切除術的微創(chuàng)和功能效果，顯著改觀了腋窩淋巴切除手術的面貌。在保證手術安全可靠和腫瘤切除的前提下，最大限度減少了常規(guī)腋窩淋巴清掃手術后一些合并癥的發(fā)生和功能性損害，獲得了手術微創(chuàng)、功能保留和外形美觀三重效果。乳腔鏡腋窩淋巴結切除手術已在全世界多家醫(yī)療中心逐步開展，并呈現(xiàn)出快速發(fā)展勢頭，其優(yōu)越性已經(jīng)顯現(xiàn)，受到醫(yī)患雙方歡迎，已成為具有巨大臨床潛力和良好前景的新的手術治療方式。已有多個中心采用相同方法對該技術的可行性和安全性進行了驗證評價。MALND手術的切除淋巴結個數(shù)、術后癥狀、引流時間、引流液量等指標，與常規(guī)開放性手術組相比差異均無統(tǒng)計學意義，而長期合并癥如上肢功能障礙、嚴重的疼痛、水腫以及與活動有關的合并癥，乳腔鏡手術組比常規(guī)手術組明顯減少。筆者的大宗病例中期隨訪5年以上的前瞻性研究【20-21】還發(fā)現(xiàn)，遠處轉移已有明顯減少。
MALND除了具備前述的三重優(yōu)勢外，其顯著特點還集中體現(xiàn)在以下2個主要方面：①腔鏡視野角度的改變：腔鏡視野正好是水平的、由外向內正對手術解剖區(qū)域，使得胸長神經(jīng)、第二水平和第三水平以及胸大小肌間隙Rotter淋巴結的解剖分離比常規(guī)開放性手術更容易。②手術順序的反轉：MALND先清掃腋窩淋巴結后切除腫瘤阻斷癌細胞經(jīng)血液和淋巴擴散的途徑，更符合腫瘤外科手術原則。
7.4.2 MALND的開展推動了局部麻醉、當天乳腺癌手術的臨床進程
乳腔鏡腋窩淋巴結清掃手術腋窩脂肪溶解液成分為0.9%（質量分數(shù)）氯化鈉注射液、蒸餾水，并含有利多卡因。利多卡因不僅具有溶脂功效，更無疑起到了膨脹性局部麻醉作用，在注射部位實施手術操作是無痛的，能夠滿足腋窩淋巴結清掃手術的需要。所以，單靠腋窩脂肪溶解抽吸液的局部麻醉實施乳腺癌腋窩淋巴結清掃手術臨床可行、手術安全。因此，局部浸潤麻醉或配合靜脈強化麻醉對某些特殊患者無疑是另一種良好的選擇，臨床方便、可行，外科手術安全性提高，更為日后開展乳腺癌當日手術提供了初步的臨床基礎【6,22-23】。
7.5 乳腔鏡手術解決和改善了乳腺外科的部分難題
內乳淋巴結是腫瘤位于乳腺內側和中央?yún)^(qū)乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴結。乳腺癌擴大根治術被棄用后內乳區(qū)轉移外科治療成為盲區(qū)。采用雙腔氣管插管麻醉和經(jīng)肋間入路腔鏡乳腺癌內乳淋巴結清掃術，解決了不切除肋軟骨清掃內乳淋巴結的臨床難題。且因為經(jīng)胸腔內手術視野寬闊，探查徹底，手術清掃更加徹底、更加安全。聚丙烯酰胺水凝膠類注射式隆乳術后出現(xiàn)合并癥時，隆乳劑常擴散至整個乳房內形成分隔包裹，甚至超出乳房范圍。常規(guī)手術難以在不破壞乳房整體形態(tài)的前提下通過一個或幾個切口將隆乳劑完全取出，是目前用常規(guī)治療方法尚無法解決的臨床難題。腔鏡手術治療注射式隆乳術后合并癥，經(jīng)部分吸脂建立操作空間后腔鏡能進入乳房各間隙、可以在盡量保持乳房美觀的前提下最大限度地取出隆乳劑。解決了注射式隆乳術后出現(xiàn)合并癥難以手術治療的又一臨床難題。
8 乳腺癌術后乳房重建的要求逐漸高漲
乳房重建對乳腺癌根治術的婦女能消除或減輕其消極心理，將恢復女性完整的形體美，消除因喪失乳房而帶來的心理障礙，恢復其自尊、自信及社會參與意識，改善患者生活質量。臨床多數(shù)乳腺癌患者對于術后造成的乳房缺損不能接受，希望通過各種方式改善外觀。目前，從技術上講，任何乳腺癌患者只要愿意，乳房切除術后重建都是可能的【24】?；瘜W藥物治療（以下簡稱化療）對再造乳房沒有影響。放射治療（以下簡稱放療）不適用于假體再造者，可導致包膜攣縮，乳房變硬畸形；自體組織移植再造者，對于放射治療有一定的耐受力，但劑量過大也可導致局部畸形，影響再造乳房的形態(tài)。晚期乳腺癌患者并非乳房再造的最佳適應證，對于有再造要求的患者可以考慮，胸壁創(chuàng)面較大，傷口關閉困難，可以用乳房再造的方法覆蓋創(chuàng)面。
9 消融治療乳腺腫瘤
乳腔鏡等微創(chuàng)技術的臨床逐步推廣，促使人們進一步探索如何采用非外科手段微創(chuàng)化的局部精準處理乳腺原發(fā)腫瘤。聚焦超聲、射頻、聚焦微波熱療、冷凍治療、激光組織間治療、電化學療法、光動力治療和近距離放射治療等新技術在乳腺癌治療方面成功的臨床試驗已初見端倪，被稱為“沒有手術刀的外科手術”。這其中聚焦超聲、微波消融治療乳腺癌最引人注目，取得了很好的療效【25-27】。隨著外科治療理念的革新和技術的發(fā)展，治療手段日益多樣，消融治療作為原位物理消融技術，其應用符合治療微創(chuàng)化、精準化的趨勢，且在乳腺癌的治療中獨具優(yōu)勢。目前，消融治療乳腺癌的研究報道還不多，尤其缺乏消融后的臨床數(shù)據(jù)，仍需對固化病灶進行長期的病理隨訪觀察。
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原文參見：首都醫(yī)科大學學報. 2016;37(3):331-335.
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