假性延髓麻痹診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《神經(jīng)病學(xué)》（王維治主編，第五版，人民衛(wèi)生出版社，2004年）。
1．診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1）發(fā)音及語言障礙，咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳。
（2）軟腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌運(yùn)動(dòng)障礙，但無舌肌肌萎縮及束顫。
（3）病理性腦干反射陽性：如下頜反射、吸吮反射等。
（4）咽反射存在，軟腭反射消失或極弱。
（5）錐體束征（一側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓），或情感障礙（表情淡漠、強(qiáng)哭強(qiáng)笑）。
（6）腦血管病 （中風(fēng)）發(fā)作或反復(fù)發(fā)作史。
具有1及2-6中任2項(xiàng)者可確診。
2．鑒別診斷
與真性延髓麻痹的鑒別：真性延髓麻痹為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性延髓麻痹，有舌肌萎縮，肌纖維顫動(dòng)，咽反射消失；假性延髓麻痹為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性延髓麻痹，無舌肌萎縮，無肌纖維顫動(dòng)，咽反射存在，下頜反射亢進(jìn)。并可根據(jù)病史和輔助檢查，幫助進(jìn)行鑒別診斷。
（二）功能分級(jí)（參照日本大西幸子所著《攝食――吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練》）
1．吞咽功能狀態(tài)分級(jí)
4級(jí)：吞咽運(yùn)動(dòng)正常。
3級(jí)：飲水時(shí)有嗆咳，進(jìn)食尚好。
2級(jí)：飲水經(jīng)常嗆咳（每次可飲3小勺以內(nèi)，每勺約2m1），進(jìn)食緩慢。
1級(jí)：飲水困難（飲5勺水有3次嗆咳），需靠鼻飼流食為主。
0級(jí)：吞咽運(yùn)動(dòng)喪失，完全依靠鼻飼流食。
2．言語功能狀態(tài)分級(jí)
4級(jí)：言語流利，音量正常，內(nèi)容明確，交流能力完全。
3級(jí)：言語較流利，音量小，內(nèi)容明確，交流能力較全。
2級(jí)：言語不流利，音量弱，內(nèi)容較明確，交流能力不完全。
1級(jí)：言語斷續(xù)，聽不清，內(nèi)容不明確，交流能力喪失。
0級(jí)：無言語動(dòng)作。
二、治療方案
（一）原發(fā)病的治療。
（二）針刺治療
1．應(yīng)用時(shí)機(jī)：針刺在病情平穩(wěn)后即可進(jìn)行。
2．治療原則：近部取穴。
3．針刺方法：以下三種方法均適用于假性延髓麻痹患者，根據(jù)臨床實(shí)際選擇適宜的針刺方法。
（1）項(xiàng)針療法
主穴：雙風(fēng)池、雙翳明、雙供血、治嗆、吞咽、發(fā)音
配穴：舌中、廉泉、外金津玉液
針刺方法：患者取坐位，頸部腧穴速刺不留針，項(xiàng)部腧穴針刺后留針30分鐘。風(fēng)池、翳明、供血，針尖稍向內(nèi)下方，刺入1-1.5寸。廉泉、外金津玉液，向舌根刺入1.2-1.5寸。治嗆、吞咽直刺0.3寸。發(fā)音直刺0.2寸。每天上午、下午各針刺治療1次，針刺6天，休息1天，7天為一個(gè)療程，治療3個(gè)療程。
電針：風(fēng)池、供血。電針治療儀采用疏波（2Hz），電流量達(dá)到頭部前后抖動(dòng)，以患者耐受為度。
（2）醒腦開竅針刺法
取穴：風(fēng)池、翳風(fēng)或完骨、三陰交、內(nèi)關(guān)、水溝
針刺方法：風(fēng)池、翳風(fēng)或完骨穴，均針向喉結(jié)，震顫徐入2.5寸，小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)1分鐘，以咽喉部麻脹感為宜。三陰交，直刺1.0-1.5寸，行提插補(bǔ)法1分鐘。水溝，行雀啄刺，使眼球濕潤或流淚為度。內(nèi)關(guān)，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法1分鐘。首次治療先刺水溝、內(nèi)關(guān)，以后可2-3日針刺1次。每天上午、下午各針刺治療1次，針刺6天，休息1天，7天為一個(gè)療程，治療3個(gè)療程。
（3）頭體針結(jié)合療法
取穴：
頭針取穴：頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線。
體針取穴：風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、金津、玉液。
針刺方法：
頭針操作：沿頭皮l5°角斜刺至帽狀腱膜下，進(jìn)針深度30毫米左右，采用提插手法，進(jìn)針時(shí)幅度小，行針時(shí)提插幅度要大。每穴行針時(shí)間約30秒，可兩針同時(shí)操作。邊行針邊囑患者盡量活動(dòng)相應(yīng)肢體，得氣后留針，連接電針治療儀，低頻，以患者耐受為度，留針30分鐘，每天2次，上午針患側(cè)，下午針健側(cè)。
體針操作：取風(fēng)池、翳風(fēng)（針尖對準(zhǔn)喉結(jié)方向進(jìn)針2.5寸）、廉泉、金津、玉液，針刺得氣后，采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30分鐘。采用相同的腧穴及操作，每天上午、下午各針刺治療1次，針刺6天，休息1天，7天為一個(gè)療程，治療3個(gè)療程。
注意事項(xiàng)：腦出血開顱術(shù)后患者慎用本法。
4．治療設(shè)備
根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備： 吞咽功能治療儀及智能通絡(luò)治療儀等。
（三）內(nèi)科基礎(chǔ)治療
主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理等。
（四）康復(fù)訓(xùn)練
包括吞咽功能訓(xùn)練及言語訓(xùn)練，參照相關(guān)診療常規(guī)進(jìn)行。
（五）護(hù)理
1．一般護(hù)理：
（1）病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜、空氣新鮮，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染。
（2）根據(jù)病情安排病室，護(hù)送患者至指定床位休息，介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施，介紹作息時(shí)間及相關(guān)制度，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士，按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。
（3）作健康衛(wèi)生宣教，使患者對疾病的治療、護(hù)理、保健知識(shí)有一定了解，以積極配合。新入院患者測量體溫脈搏呼吸每日3次，連測三日，改為每日1次，若體溫37.5℃以上者，每日3次，體溫38℃以上每日4次。每日記錄二便次數(shù)一次，每周體重一次，詢問有無過敏史，做好記錄。
（4）及時(shí)了解病情，書寫護(hù)理病歷，準(zhǔn)確、按時(shí)完成各項(xiàng)記錄。
（5）24小時(shí)留取三大常規(guī)（血尿便）標(biāo)本送檢。
（6）重癥患者按醫(yī)囑執(zhí)行特別護(hù)理者，應(yīng)制定護(hù)理計(jì)劃認(rèn)真實(shí)施，做好特護(hù)記錄，并床頭交接班。
（7）經(jīng)常巡視，及時(shí)了解，發(fā)現(xiàn)生活起居、飲食、睡眠，情感等方面的護(hù)理問題及時(shí)實(shí)施護(hù)理措施。
（8）做好衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)合理飲食。
（9）出院健康指導(dǎo)，并征求意見。
2．對癥護(hù)理
三、療效評(píng)價(jià)
（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
參照日本大西幸子所著《攝食――吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練》，療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為四級(jí)：
痊愈：提高功能分級(jí)三級(jí)以上（至少一項(xiàng)），或癥狀體征消失者。
顯效：提高功能分級(jí)二級(jí)者（至少一項(xiàng)）。
有效：提高功能分級(jí)一級(jí)者（至少一項(xiàng)）。
無效：對功能分級(jí)無改變者。
（二）評(píng)價(jià)時(shí)間
可在患者入院第1天、第2天、第3-7天、第8-14天、第21天。
附錄：腧穴定位及針刺方法：
風(fēng)池
定位：項(xiàng)部，當(dāng)枕骨之下，與風(fēng)府穴相平，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處。
針刺方法：針尖微向下，向喉結(jié)方向刺入1.5寸。
翳明
定位：在項(xiàng)部，翳風(fēng)穴后1寸。
針刺方法：直刺向咽喉部，達(dá)1.5寸。
供血
定位：風(fēng)池穴下1.5寸，平下口唇處。
針刺方法：直刺約1－1.5寸，刺向?qū)?cè)口唇處。
舌中
定位：舌體上面正中處。
針刺方法：向下刺向舌根方向約0.5寸。
廉泉
定位：喉結(jié)上方舌骨上緣凹陷處。
針刺方法：向舌根方向斜刺1.2寸。
外金津玉液
定位：廉泉旁開0.5寸。
針刺方法：針尖向舌根方向，刺入1.2寸。
治嗆
定位：在舌骨與甲狀軟骨上切跡之間。
針刺方法：向舌根部刺約0.5寸。
發(fā)音
定位：喉結(jié)下0.5寸，正中線旁開0.2寸，甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間。
針刺方法：針刺時(shí)向外側(cè)稍斜，約0.3-0.4寸深。
吞咽
定位：舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開0.5寸凹陷中。
針刺方法：向外推開頸總動(dòng)脈，針刺向外側(cè)約3分。
注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，精神過度緊張時(shí)，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患者，進(jìn)行針刺的手法不宜過強(qiáng)。
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