第148條 傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿(mǎn)，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。
本條文字繁多，但在康平本中，只有“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿(mǎn)，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解”是正文，中間的都是注解。去掉注解后，讓人一目了然，這是一條與柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯鑒別的條文。
“傷寒五六日”，一個(gè)邪氣將要入里的時(shí)間段，相對(duì)于147條，沒(méi)有誤汗，也沒(méi)有誤下。
“頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿(mǎn)，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者”，這是一堆繁亂的證候群，“頭汗出，微惡寒”偏向太陽(yáng)病，“手足冷，脈細(xì)”偏向少陰病，“口不欲食”是唯一與少陽(yáng)病可能有聯(lián)系的證候，畢竟像少陽(yáng)四大證之“默默不欲飲食”。但仍有不同，不欲飲食就是不想吃，“口不欲食”是吃到嘴里不想咽下去，厥陰病的“饑不欲食”是有饑餓感但不想吃，陽(yáng)明病的“不能食”是純粹吃不進(jìn)去?！靶南聺M(mǎn)，大便硬”偏向陽(yáng)明病。
“此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也”，康平本為小字旁注?！按藶殛?yáng)微結(jié)”，陽(yáng)是陽(yáng)氣，微是少，結(jié)是郁結(jié)，陽(yáng)氣又少又郁結(jié)，不能通達(dá)內(nèi)外。三陽(yáng)脈皆上頭，陽(yáng)雖微結(jié)，但頭汗出。陽(yáng)氣郁結(jié)，不達(dá)體表則“微惡寒”，不達(dá)四肢，則“手足冷”。陽(yáng)氣虛微，影響三焦氣化，上焦不通則“心下滿(mǎn)”，津液不下則“大便硬”，陽(yáng)微似陰，津液虛則“脈細(xì)”?！氨赜斜?，復(fù)有里也”，因?yàn)槭顷?yáng)微結(jié)而非純陰結(jié)，那就一定是先有表證“頭汗出，微惡寒，手足冷”，后有里證“心下滿(mǎn)，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者”。“脈沉，亦在里也”，即使不是脈細(xì)而是脈沉，沉為在里，也是病在里的表現(xiàn)。
“汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也”，康平本為小字注解。
“汗出為陽(yáng)微”，“汗出”就是指“頭汗出”，但頭汗出而全身無(wú)汗是因?yàn)殛?yáng)氣虛微?！凹倭罴冴幗Y(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里”，假如是“純陰結(jié)”，就是以臟結(jié)舉例，臟結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不能有“頭汗出”的外證，全部是里證、陰證，才能叫“純陰結(jié)”。雖然“脈沉”、“脈細(xì)”是陰脈，“心下滿(mǎn)，口不欲食，大便硬”是陰證，但因?yàn)橛小邦^汗出”的外證，排除了“純陰結(jié)”。
“此為半在里半在外也”，“頭汗出，微惡寒，手足冷”是一半在外的證候，“心下滿(mǎn)，口不欲食，大便硬”是一半在里的證候，“脈細(xì)”不能定里外，需脈證合參。因其“半在里”，不能解表。因其“半在外”，不能攻下，雖然外證“微惡寒，手足冷”似陰，也不可以溫藥治之，故不用柴胡桂枝干姜湯而是用小柴胡湯治之。后世醫(yī)家在成無(wú)己的影響下改為“半表半里”，并奉為圭臬。卻不想，少陽(yáng)八證一個(gè)沒(méi)有，怎么能定為少陽(yáng)??？既然是少陽(yáng)病，為什么又拿“脈雖沉緊，不得為少陰病”來(lái)鑒別？可以思考。所以，還得說(shuō)回老話(huà)，小柴胡湯不是少陽(yáng)病專(zhuān)方，不能因?yàn)橛昧诵〔窈鷾?，就認(rèn)為是少陽(yáng)病。再說(shuō)“半表半里”與“半在里半在外也”也不是一回事。表證是太陽(yáng)病的專(zhuān)有名詞，太陽(yáng)病是表證，相對(duì)于太陽(yáng)病，少陽(yáng)病與陽(yáng)明病就是里證。太陽(yáng)病與少陽(yáng)病是外證，相對(duì)于太陽(yáng)病與少陽(yáng)病，陽(yáng)明病是內(nèi)證。表證不等于外證，我們可以說(shuō)太陽(yáng)病是表證，但不能說(shuō)少陽(yáng)病是表證。所以，我們可以說(shuō)少陽(yáng)病有“半在里半在外”的特點(diǎn)，但不能說(shuō)少陽(yáng)病是“半表半里”，更不能說(shuō)“半在里半在外”就是少陽(yáng)病。
“脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也”。雖然脈細(xì)、脈沉、脈沉緊，都是陰脈，“微惡寒，手足冷”是陰證，但“頭汗出”是陽(yáng)氣微弱，郁結(jié)于里，浮陽(yáng)上越所致，三陰經(jīng)皆是至頸或胸中而還，不能上頭，所以說(shuō)“陰不得有汗”，有頭汗就不能認(rèn)為是少陰病。有人可能會(huì)說(shuō)，少陰病也有汗出的，對(duì)！但少陰病“反汗出者，亡陽(yáng)也”，少陰亡陽(yáng)是危證，不能與本條相提并論。有些注家，比如吳謙，為了使條文邏輯自洽，一會(huì)改弦脈，一會(huì)改緊脈，一會(huì)改沉細(xì)脈，失了仲師法度。仲師在一條條文中出現(xiàn)三種脈象，是要告訴我們一個(gè)道理，脈證不是必須相符。只要有一個(gè)陽(yáng)證，即使其他所有的證候和脈象都指向少陰，也不是少陰病。即使一個(gè)少陽(yáng)證也沒(méi)有，只要證候符合“半在里半在外”的特點(diǎn)，也可以按少陽(yáng)來(lái)治，我們要知常達(dá)變。
“可與小柴胡湯”，雖然沒(méi)有一條少陽(yáng)證，但因?yàn)椤邦^汗出，微惡寒，手足冷”為半在外，“心下滿(mǎn)，口不欲食，大便硬，脈細(xì)”為半在里，所以仍以小柴胡湯治之?！霸O(shè)不了了者，得屎而解”，這是爭(zhēng)議很大的一個(gè)點(diǎn)，注家有說(shuō)用大柴胡湯的，有說(shuō)用承氣湯的，值得商榷?！安涣肆恕?，首見(jiàn)于10條：“風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈”，就是好的不利索的意思，為什么好的不利索要“得屎而解”？本條的大便硬是“陽(yáng)微結(jié)”所致，“不了了”恰好說(shuō)明服藥是有效果的，只是好的不徹底，只要繼續(xù)服小柴胡湯，參230條：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也”，小柴胡湯調(diào)節(jié)三焦氣化，“上焦得通”則“心下滿(mǎn)”自愈，“津液則下”則“大便硬”自愈?！拔笟庖蚝汀眲t“口不欲食”自愈?！暗檬憾狻保檬菏顷?yáng)氣恢復(fù)，陽(yáng)氣充足而通暢。而大柴胡湯是治少陽(yáng)陽(yáng)明合病的，承氣湯是治陽(yáng)明腑實(shí)的，攻下之后恐生壞病。
第149條 傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿(mǎn)而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
課前思考：
1.“嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”，為什么不可“以他藥下之”？
2.張隱庵團(tuán)隊(duì)的莫氏曰：“此心下滿(mǎn)而鞭痛，小結(jié)胸證也，大陷胸湯亦可治小結(jié)胸證，于此見(jiàn)之”，那本條到底是大結(jié)胸還是小結(jié)胸？
3. 參第131條：“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”。本條到底是發(fā)于陽(yáng)還是發(fā)于陰，為什么“以他藥下之”后，或成結(jié)胸或成痞？
