作者/胡希恕、馮世綸
I導(dǎo)讀：大柴胡湯合桂枝茯苓丸、大柴胡湯合桃核承氣湯、瓜蔞薤白半夏湯、大柴胡湯合桂枝茯苓丸、木防己去石膏加茯苓芒硝湯。你見過胡老用45克瓜蔞，75克半夏嗎？
經(jīng)方治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)
短氣未必都是虛，胸痹半表半里實(shí)
60年代有了心電圖機(jī)，冠心病診斷漸漸明確，以中西醫(yī)結(jié)合探討其臨床經(jīng)驗(yàn)論著逐漸增多。對冠心病多有胸悶、胸痛，認(rèn)為是痰飲瘀血阻滯的病因病機(jī)，這一認(rèn)識頗為一致。而怎樣從整體上看待冠心病是虛還是實(shí)上存有分歧。其中有不少人提出：根據(jù)患者多有短氣、四逆、末梢血循環(huán)不好，心電圖提示供血不足、心肌梗塞等，冠心病患者多屬虛證，其治療則應(yīng)以益氣活血為主。
胡老認(rèn)為，冠心病多屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇，在《金匱要略?胸痹心痛短氣病》第2條曰：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也?！闭钦f冠心?。ㄐ乇孕耐矗┒嘁娦皩?shí)之證。胡老從六經(jīng)辨證及辨方證上研究，常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療，認(rèn)為本病以實(shí)證多見，今以治驗(yàn)病例分析之。
例1李某，男，67歲，病案號159790。
初診日期1965年5月28日：氣短、胸痛、胸悶一月余。4月23日某醫(yī)院診斷為“心肌梗塞（愈合期）”，曾服復(fù)方硝酸甘油、氨茶堿等無效。又找中醫(yī)治療，以益氣活血，化痰通絡(luò)（白人參、黃芪、瓜蔞、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等）治療近月，未見明顯療效。近癥以左胸灼熱痛，氣短，動則明顯，時寒時熱，心下堵，口苦，時頭脹，失眠，大便微干，舌苔黃，脈弦滑。胡老與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味：
柴胡12g，半夏9g，黃芩9g，白芍9g，枳實(shí)9g，生姜9g，大棗4枚，桂枝9g，茯苓12g，桃仁9g，大黃6g，生石膏30g，炙甘草3g。
二診：6月1日：上藥服三劑，各癥均已，唯感夜間憋氣，食后燒心，大便干，舌苔黃，脈弦滑略數(shù)。上方增大黃為9g。
三診：12月23日：上藥服二劑夜間憋氣已，外出活動仍感氣短，但休息后癥狀漸漸消失，未再來診。今咳一周而來診，與半夏厚樸湯加味。
按：本例在前后治療過程中，都用了活血理氣藥，但前醫(yī)無效，而胡老治療療效明顯，其關(guān)鍵是：前醫(yī)未注意患者的寒熱虛實(shí)，而胡老首先認(rèn)清是實(shí)熱，并定位在半表半里，再進(jìn)一步辨出是大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，故效如桴鼓。類似這一治驗(yàn)是不勝枚舉的，這里僅再看胡老回憶的一個病例，更可了解胡老治冠心病的特點(diǎn)和辨方證的準(zhǔn)確。
1950年冬，一個叫做齊興華的東北人，時年50歲，平時有心臟病，常心悸，胸悶，兩手膚色不同，一紫一白。一日起床時突然發(fā)作胸悶心痛，其痛如刀割，并大汗淋漓，不敢挪動，時時哀叫，其妻給服鴉片而不見效。請西醫(yī)馬大夫急診，注射強(qiáng)心劑不效。胡老至，診脈細(xì)弱而有神，因謂不要緊。馬大夫聞言提起診包欲走，被家屬挽留，謂：“不是外人，不要見怪”。馬大夫乃問道：“君何以言不要緊？”胡老答曰：“中醫(yī)看脈象尚有神。”馬大夫請胡老診治，胡老處方與大柴胡湯合桃仁承氣湯一劑，立即煎服，不久痛已。續(xù)服前方兩劑，兩手膚色變?yōu)橐粯?，心絞痛未再作。本例因是回憶病例，當(dāng)時無心電圖可證，但據(jù)患者心區(qū)痛甚，并伴見大汗淋漓，很難排除心肌梗塞。但無論是否，胡老把這些癥辨為實(shí)證、大柴胡湯合桃仁承氣湯方證，是獨(dú)具慧眼的。
痰飲瘀血阻胸陽，祛痰活血理應(yīng)當(dāng)
冠心病常有血液循環(huán)不好，而出現(xiàn)四肢發(fā)涼、胸悶氣短、面色蒼白、疲乏無力等，中醫(yī)辨證當(dāng)屬陽虛，但進(jìn)一步分析，這種陽虛是標(biāo)，而痰飲瘀血阻滯是本，胸陽被阻使陽氣失運(yùn)。即這種冠心病也是邪實(shí)之證。胡老也常治療這類病證。
例2安某，女，74歲，病案號162346。
初診日期1965年6月14日：患心絞痛一年多，常胸前劇痛，每發(fā)作則不能平臥，呼吸困難，經(jīng)常服用硝酸甘油、氨茶堿等，大汗出，口干不思飲，大便干，舌苔白厚，脈弦細(xì)。證屬痰飲阻胸，瘀血阻絡(luò)，治以化痰通陽，祛瘀通脈，與瓜蔞薤白半夏湯加味：
瓜蔞45g，薤白27g，半夏75g，白酒2兩，桂枝9g，枳實(shí)9g，桃仁9g，陳皮30g，白芍12g。
結(jié)果：上藥服三劑，痛減，但小勞則發(fā)心區(qū)痛。上方加茯苓2g，繼服六劑，胸痛時作時休，仍以上方加減，服一月后，胸痛不再發(fā)作。
按：本例與例1都是痰飲瘀血阻胸，治療都用了祛痰活血的藥，但例1標(biāo)熱明顯，而本例標(biāo)寒顯著，故治療用方明顯不同。胡老在瓜蔞薤白半夏湯方解中講道：瓜蔞開胸逐痰止嗽，薤白散結(jié)止痛，合以為方，故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒，更使藥力暢行無阻也。而用大量半夏，是因飲逆較甚之故。由兩治療驗(yàn)例可看出，祛除痰飲是治療冠心病的重要之法。在《金匱要略?胸痹心痛短氣病》第1條就提出：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”就是說上焦陽虛，下焦的寒飲盛，寒飲上逆，故使胸痹而心痛也。說明中醫(yī)早已認(rèn)識到這一病因病理，也進(jìn)一步說明冠心病以邪實(shí)多見。故治療冠心病多以祛邪為主，這是胡老治療該病的特點(diǎn)。
房室傳導(dǎo)有阻滯，活血祛瘀可調(diào)理
一般而論，脈結(jié)代見于外感病后期，由于汗、下、吐等治療而津血枯燥所致。治療多用炙甘草湯加減，但胡老不默守常規(guī)，而是辨方證用藥。
例3朱某，男，48歲，病案號134621。
初診日期1964年8月12日：近半年來心慌不適，在某醫(yī)院以補(bǔ)氣養(yǎng)血治療，曾用炙甘草湯、柏子養(yǎng)心丹、天王補(bǔ)心丹等方加減，多治無效，反出現(xiàn)惡熱、喜冷、失眠等癥。經(jīng)做心電圖提示：房室傳導(dǎo)阻滯、心肌勞損?，F(xiàn)在癥狀：心慌，失眠，納差，胃脘疼，心區(qū)隱痛，手腳麻木，口苦澀，小便黃，大便干，舌苔白膩，脈結(jié)代。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生龍牡：
柴胡12g，半夏9g，黃芩9g，桂枝9g，茯苓9g，白芍9g，枳實(shí)9g，桃仁9g，紅花6g，大棗4枚，生姜9g，大黃6g，生龍骨15g，生牡蠣15g。
結(jié)果：上藥服三劑，胃脘疼已，納增，手腳麻木已，眠好轉(zhuǎn)，上方去紅花，加丹皮三錢。服六劑，胸痛減，眠佳，心慌不明顯，脈結(jié)代已。
按：病有常有變，欲知其變，當(dāng)細(xì)審其證。該患者有心慌、納差、手腳麻木、脈結(jié)代等，似是虛證，初用炙甘草湯加減等補(bǔ)益無可厚非。但治療后出現(xiàn)口苦澀、小便黃、大便干、心區(qū)隱痛等，證屬少陽陽明合病挾瘀，故用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加龍骨牡蠣和解少陽陽明，活血祛瘀，佐以安神，因藥已對證，不久均安。
痰飲停久致心衰，溫陽利水本應(yīng)該
長期的冠心病往往發(fā)生心功能不全，出現(xiàn)心悸、浮腫等癥，已示正氣明顯虛時，也要據(jù)證用補(bǔ)，胡老也用理中湯、真武湯等方治療?！督饏T要略?胸痹心痛短氣病》第5條：“胸痹，心中痞，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！焙献⒔獾溃骸靶南缕?，指心中痞塞氣不通之意。氣結(jié)在胸，謂氣結(jié)于胸中而胸滿悶也。脅下逆搶心，謂自覺有氣自脅下而逆于心胸感。枳實(shí)薤白桂枝湯，功能降逆行氣以消脹滿，故主之。而人參湯亦主之者，以中氣大虛，飲自下乘，亦可能有氣結(jié)胸滿的類似證候，但虛實(shí)不同耳。”可見胡老在治療冠心病，遇到中寒氣虛證時也用溫補(bǔ)中氣之法，而同時仍要祛除痰飲，因“中氣大虛飲自下乘”。冠心病病久心衰，更易出現(xiàn)這些證候。
例4賀某，男，62歲。
初診日期1965年10月15日：雙下肢浮腫、胸悶、喘滿2月。有冠心病、心肌勞損已5年，近兩月來胸悶、心悸加重，動則喘滿，且出現(xiàn)雙下肢浮腫。西醫(yī)給服強(qiáng)心利尿藥，未見明顯療效。又服中藥10余劑，癥亦不見好轉(zhuǎn)，更感頭暈、心悸明顯，而找胡老治療。近癥：胸悶，心悸，頭暈，氣短，心下痞滿，口唇紫紺，口干，大便干，小便少，雙下肢浮腫明顯，舌苔白膩，舌暗紫，脈沉弦細(xì)。胡老與木防己去石膏加茯苓芒硝湯：
木防己12g，桂枝9g，黨參18g，茯苓18g，芒硝12g（分二次）。
結(jié)果：上藥服三劑，下肢浮腫明顯消退，頭暈、喘滿、心下痞滿明顯減輕。上方去芒硝，加生石膏一兩,服六劑，浮腫已，胸悶、心悸各癥亦不明顯。
按：本例是中氣虛寒非常明顯的冠心病，因此以黨參、桂枝溫補(bǔ)中氣。因中虛寒甚而飲邪上逆，故見胸悶、喘滿、心悸等癥。又因飲邪盛溢于下，故見雙下肢浮腫。此時應(yīng)溫陽利水，用溫補(bǔ)中氣藥理所當(dāng)然，但痰飲停久，常易化熱，乘虛上逆，治本應(yīng)降逆，一些人常忽略于此，卻囿于黃芪為補(bǔ)氣之長，于此用其溫補(bǔ)中氣，使氣升不降，飲邪亦隨上逆，故使胸悶加重，更出現(xiàn)頭暈等癥。胡老辨證為木防己去石膏加茯苓芒硝湯，是因本患者不但中氣虛甚，而且氣逆水盛也明顯，同時又有心下痞滿、二便不利、口干明顯等癥，因此，以黨參溫補(bǔ)中氣為君，以桂枝溫中降逆為臣，以防己茯苓利水化飲為佐，并使以芒硝清熱除堅滿，標(biāo)本兼治，故見效迅速。這里更強(qiáng)調(diào)的是桂枝降沖逆的作用，是與黃芪升提正相反，一味之差，療效迥異。關(guān)于桂枝的降逆作用，胡老反復(fù)強(qiáng)調(diào)，熟讀桂枝湯諸方證可自明。
以上是胡老治療冠心病最常用的方法，冠心病輕重不一，變癥多端，其治療方法、所用方藥也變化萬千，用經(jīng)方治療該病也有許多方藥，據(jù)證用藥，當(dāng)是定法。
