?疏利肝膽、和胃止血法治便血
祝某，男，31歲。4月27日初診。
主訴：間斷性黑便1年。
初診：1年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)上腹部疼痛、脹滿，納差，疼痛無規(guī)律性，食后及空腹、夜間均可發(fā)生。醫(yī)院做胃鏡檢查：提示糜爛出血性胃炎。病人常服麗珠得樂、甲氰咪胍、洛賽克、香砂養(yǎng)胃丸、嗎丁啉片等，癥狀可稍減。1年來曾先后5次出現(xiàn)黑便，無嘔血、燒心、反酸等?，F(xiàn)癥：黑便，上腹部疼痛、脹滿，納差，疼痛無規(guī)律性，食后及空腹、夜間均可發(fā)生。形體消瘦，面色萎黃。胃脘部有壓痛。舌淡紅，苔微膩，脈沉弦。胃鏡提示：糜爛出血性胃炎。大便潛血（+）。
中醫(yī)辨證：①血證（便血）；②胃痛（肝胃不和）。
西醫(yī)診斷：糜爛出血性胃炎。
治法：疏利肝膽，和胃止血。
處方：柴胡桂枝鱉甲湯合黃土湯加減。
柴胡20g，黃芩15g，半夏15g，鱉甲15g，桂枝10g，白術15g，附子10g，阿膠15g，生地15g，炙甘草10g，赤石脂10g。3劑，水煎服。醫(yī)囑：忌酒、辛辣刺激。
二診：4月30日?；颊叻幒笊细共刻弁从兴鶞p輕，納少，腹脹，大便色深黃。舌淡紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。上方加焦三仙各15g。6劑，水煎服。
三診：5月7日。上方又服6劑，病人上腹疼痛消失，脹滿也有所減輕，納食增加，大便色黃。舌淡紅，苔白，脈弦。復查大便潛血（-）。上方去焦三仙，加雞內金15g。3劑，水煎服。
四診：5月14日。病人目前精神尚可，上腹疼痛、脹滿均消失，食欲正常，大便色黃，時感乏力，余無不適。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。上方去雞內金，加黃芪30g、當歸10g，以益氣養(yǎng)血。6劑，水煎服。
感悟：此例病人主要表現(xiàn)為胃脘痛，既往常常按單純性胃炎治療效果不佳，反復發(fā)作加重，并且出現(xiàn)胃黏膜滲血，故大便潛血陽性。根據(jù)舌脈表現(xiàn)及反復治療的病史，應該把思路放開。飲食水谷的受納與消化固然是脾胃功能的直接體現(xiàn)，但脾的升清與胃的降濁須依賴肝膽的疏泄條達，若肝郁膽熱橫逆犯胃則土壅木郁。黃元御在《四圣心源》中指出：柴胡桂枝鱉甲湯治胃膽上逆、痛在心胸者。木生于水而長于土，土氣調和則木氣條達。木氣郁遏則賊乘中土，土濕不運而升降滯塞，故致上腹胃脘不和而疼痛不適。治宜疏木達郁，培土滲濕，消滯和中。方中柴胡、桂枝、鱉甲、白芍、黃芩入肝膽疏木達郁；茯苓、甘草入脾胃培土滲濕；其中半夏、鱉甲合用，散結行滯，和中降逆；配伍黃土湯溫補脾腎，養(yǎng)血補肝，是溫陽止血的代表方，為仲景治療三陰病的代表性方劑。諸藥相伍，使木氣條達，肝能藏血，脾土運轉，脾能攝血，肝胃調和，滯消郁散。如此寒溫并用，消補兼施，氣血充盛，可使胃之黏膜修復而出血自止。
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