華某，女，32歲。初診日期：2011年3月22日
慢性腹瀉1月。
1月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，一日2-3次，每次大便前，腹部即隱痛，痛必瀉，自食涼物則加重，平素不敢冷飲。自服理中丸、參苓白術(shù)散等中成藥，效欠佳，現(xiàn)為求中醫(yī)治療前來診治。刻下癥見：便前腹痛，腹痛后必瀉，瀉后痛止，2次/日，口干，無口苦，咽部不適，偶有胸悶氣短，偶有胃脘部脹滿不適，眠可，納可，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦重按無力。
首先該患者腹瀉、遇冷后加重，胃脘部脹滿不適，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦重按無力考慮為里虛寒之太陰病，口干、咽部不適是里虛寒、津液不能上承還是有熱，這個熱又是什么原因？偶有胸悶氣短是里虛寒寒飲內(nèi)停、寒飲上沖所致，還是上熱所致？患者舌苔薄白，寒飲不是很明顯。
綜合考慮一下，我對該患者的第一感覺還是上熱下寒證，典型的柴胡桂枝干姜湯證，患者腹瀉、遇冷后加重，胃脘部脹滿不適，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦重按無力為下寒；口干，無口苦，咽部不適，偶有胸悶氣短，考慮為上熱。故辨證為上熱下寒之厥陰病，予柴胡桂枝干姜湯。
另外，患者有一個明顯的便前腹痛、腹痛后必瀉、瀉后痛止的表現(xiàn)，而單純的柴胡桂枝干姜湯并沒有這個癥狀，故我又想到了另外一個經(jīng)典方劑——痛瀉要方，但也要核實一下痛瀉要方的病機(jī)與該患者病機(jī)是否一致，才可以合用。教材中認(rèn)為痛瀉要方的病機(jī)為：脾虛肝郁，治法為補(bǔ)脾瀉肝。方中白術(shù)、陳皮健脾理氣，防風(fēng)、白芍疏肝理氣。從六經(jīng)辨證角度，痛瀉要方可考慮為太陰病，與該患者的下寒病機(jī)相符合，故而合用。
另外，患者咽干、咽部不適，加用一味桔梗，有合桔梗湯之意，治療咽部不適。
處方：柴胡桂枝干姜湯合痛瀉要方加桔梗：柴胡15，桂枝10，干姜10，天花粉15，生龍牡各15，黃芩5，炙甘草5，白術(shù)10，陳皮20，防風(fēng)10，白芍15，桔梗20.
7劑，水煎服，日一劑。
結(jié)果：便前腹痛、腹痛后必瀉消失，胃脘部不適較前明顯好轉(zhuǎn)，食納增，仍偶有胸悶氣短，以小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯調(diào)理善后，病告痊愈。
按語：柴胡桂枝干姜湯證為何有胸悶、氣短？《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”微結(jié)就是微有結(jié)，結(jié)得不厲害，不像陽明病及結(jié)胸病那樣結(jié)得厲害，所以會有胸悶、氣短。
是什么結(jié)于上呢？應(yīng)該是熱，所以條文中說“傷寒表不解，不正確的發(fā)汗或瀉下”，多造成邪熱內(nèi)陷，而“結(jié)于上”，但結(jié)得不嚴(yán)重。
熱結(jié)于上，所以有但頭汗出、往來寒熱、心煩。
另外一個醫(yī)案：吳某，男，48歲。初診日期：2011年3月21日。
眠差，頭眩，胃脹，大便稀，乏力，最在那就犯困，睡也睡不著。手腳冰涼。舌紅，苔薄黃，脈沉弦滑。
微結(jié)就是微有結(jié)，結(jié)得不厲害，不像陽明病及結(jié)胸病那樣結(jié)得厲害。是什么結(jié)于上呢？應(yīng)該是熱，所以條文中說“傷寒表不解，不正確的發(fā)汗或瀉下”，多造成邪熱內(nèi)陷，而“結(jié)于上”，但結(jié)得不嚴(yán)重。
胃有行津液、行津氣的功能，《內(nèi)經(jīng)》上有一段話：胃氣流到足就溫，到手就能動，到眼就能看，到耳就能聽。該患者熱結(jié)于上，胃氣不下行，故可見手腳涼。
處方：柴胡桂枝干姜湯加厚樸、茯苓、黨參、首烏藤。
首烏藤30，柴胡15，黃芩4，桂枝10，干姜4，炙甘草5，花粉10，牡蠣15，厚樸15，茯苓20，黨參6.
七劑，水煎服。
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