失眠是一種常見的精神疾病
云嶺中醫(yī)疏調(diào)學(xué)派
8小時(shí)前
指導(dǎo)：楊欣
指導(dǎo)：田茸
特別提醒：
患者情況各不相同，治療應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，請(qǐng)?jiān)谂R床醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，不可照搬。
失眠是一種常見的精神疾病，已成為全球第二的精神疾病[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球失眠人數(shù)占比約為6%-10%[2]，我國(guó)當(dāng)前的失眠患病率約為 15%[3]，已成為困擾人民群眾的公共衛(wèi)生問(wèn)題。不寐[4]是指不能獲得正常睡眠的一類病證，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡而不酣以及睡眠時(shí)間和深度的不足，嚴(yán)重者則徹夜不寐?！鹅`樞·大惑論》云：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故不暝矣”衛(wèi)陽(yáng)晝行于陽(yáng)，夜行于陰，陽(yáng)入陰則寐。陽(yáng)不斂降于下，不得入于陰，陰陽(yáng)不交則寤。所以不寐的病機(jī)中氣機(jī)的升降出入占據(jù)重要因素，升降失調(diào)，就寢時(shí)衛(wèi)陽(yáng)不斂降，則陰陽(yáng)氣機(jī)不交，故而導(dǎo)致失眠。各個(gè)臟腑氣機(jī)的正常尤為重要，脾胃為中焦氣機(jī)之樞紐，兼顧水谷精微的補(bǔ)給，且營(yíng)衛(wèi)之氣由脾胃而生，亦有“胃不和，則臥不安”之說(shuō)；心腎的水火之氣相互制約，失調(diào)則水不藏火或火不入水，擾動(dòng)心神（君火）而不寐；肺氣宣降相因，輔助氣血運(yùn)行，氣血運(yùn)行失常則不得眠；肝氣疏泄條達(dá)，木氣平相火降，情志寧睡眠安。
《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》云：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止。夜半而大會(huì)，萬(wàn)民皆臥”。內(nèi)經(jīng)從陰陽(yáng)的平衡，營(yíng)衛(wèi)的調(diào)和來(lái)闡述失眠的病機(jī)，無(wú)獨(dú)有偶現(xiàn)代科學(xué)也是從大腦皮層的興奮與抑制的平衡來(lái)探討失眠的診治方法[5]，一份來(lái)自柳葉刀的研究也認(rèn)為興奮覺醒系統(tǒng)的過(guò)度活躍，睡眠誘導(dǎo)系統(tǒng)的不活躍，即睡眠-覺醒調(diào)節(jié)的不平衡[6]，是失眠的病理生理學(xué)原因。
國(guó)醫(yī)大師張震論治失眠也有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，本病多責(zé)之于心，心主神明。《景岳全書·不寐》：“神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”心陰不足，心脾兩虛，熱入少陰，心腎不交，肝腎陰虛，胃腑氣滯，痰熱擾心等均可導(dǎo)致失眠。張老常用疏調(diào)安神湯加減治療失眠，治法為調(diào)理氣機(jī)、養(yǎng)心安神，方藥組成包括柴胡、白芍、郁金、白術(shù)、茯神、仙靈脾、酸棗仁、柏子仁、夜交藤、合歡花、石菖蒲、遠(yuǎn)志、五味子、生甘草[7]。
病案一
胡某，女，56歲，已婚，2021年4月7日初診。
近2月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)夜間入睡困難，無(wú)睡意，伴視物模糊，記憶力差，時(shí)感右協(xié)下隱痛；無(wú)頭痛頭暈、腹瀉、心慌、咳嗽、口干、眼睛干等特殊不適。未予特殊處理，今為求中藥治療來(lái)診。現(xiàn)癥見：夜間入睡困難，時(shí)感右協(xié)下隱痛，視物模糊，記憶力差，易上火?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精神、飲食尚可，眠差，入睡困難，體重?zé)o明顯變化，時(shí)有大便干結(jié)，小便正常。舌質(zhì)紅少津，苔薄白，脈沉細(xì)。張老予疏調(diào)安神湯加減，處方如下：
柴胡10g，白芍12g，郁金15g，
香附20g，枳殼15g，川芎10g，
茯神15g，棗仁20g，鉤藤15g(包煎，后下)，
五味子10g，丹參15g，夜交藤15g，
百合30g，蓮子30g，佛手10g，
合歡花15g，生甘草6g。
4劑，水煎服，頭煎40分鐘，二、三煎30分鐘。
按語(yǔ)：中老年人失眠多與氣血的榮衰以及運(yùn)行關(guān)系密切，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”可見老年人失眠的病機(jī)以氣血不足為本，氣機(jī)不暢為標(biāo)。本病例為中老年女性患者，不寐、視物模糊、記憶力差、右脅下隱痛，舌紅少津，苔薄白，脈沉細(xì)，表現(xiàn)為心陰不足，肝氣不舒之象。《靈樞·邪客》云“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪?！?陰陽(yáng)已通，其臥立至?！敝委熒涎a(bǔ)瀉并舉，兼顧心肝二臟。主方選用疏調(diào)安神湯，其中柴胡、白芍，體用并調(diào)，一瀉一收以調(diào)木氣，同時(shí)白芍可抑肝散火；郁金能升能降，解木郁之力強(qiáng)，既上達(dá)顛頂，又下氣破血開郁；香附能調(diào)厥陰之氣，散郁逐瘀乃血中之氣藥；枳殼善理氣行滯，病位在上者用枳殼治緩；佛手，舒肝理氣，助柴胡行氣疏肝，性溫可制約上述諸藥之寒；丹參入手少陰、厥陰之經(jīng)，為心與心包血分藥，可通調(diào)經(jīng)脈，活血化瘀；李時(shí)珍云：“芎，血中氣藥也。肝苦急，以辛補(bǔ)之，故血虛者宜之。辛以散之，故氣郁者宜之” 川芎，增活血行氣止痛之效，添活血化瘀之功，補(bǔ)中有散、散中有補(bǔ)，既無(wú)瘀血之憂，又有生血之益；酸棗仁、五味子為常用藥對(duì)用于治療陰血虧虛，癥見心神不寧、失眠、健忘、煩躁、體虛多汗等，其中酸棗仁性味酸甘，酸能斂營(yíng)陰，甘能補(bǔ)營(yíng)血安神，以潤(rùn)養(yǎng)木氣，防柴胡、川芎、郁金等耗傷木氣，五味子可補(bǔ)益心腎，從而寧心安神，兩藥合用一斂一補(bǔ)；夜交藤養(yǎng)血安神，百合、蓮子清心安神， 鉤藤熄風(fēng)平肝、鎮(zhèn)靜安神，合歡花解郁安神，茯神寧心安神，上六味藥從心肝多角度出發(fā)達(dá)到安神之功。綜觀本方：心肝同調(diào)，寧心安神，舒暢全身氣機(jī)，以通為用。
另外，近期一項(xiàng)為期25年的大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，中老年人睡眠時(shí)間不足6小時(shí)的實(shí)驗(yàn)對(duì)象患老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加22%-37%[8],關(guān)注中老年人睡眠健康應(yīng)該得到高度重視。
病案二
楊某，男，35歲，2021年4月7日初診。
1月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)夜間入睡困難，午睡也難以入睡，自覺意識(shí)清醒，毫無(wú)睡意，伴手腳心熱、手微發(fā)麻、頭昏、乏力，夜間感口舌干燥；無(wú)頭暈、汗出、咳嗽、畏寒等特殊不適。曾自服“安定”后癥狀緩解不明顯，今為求中藥治療來(lái)診?，F(xiàn)癥見：入睡困難，手腳心熱，手微發(fā)麻，頭昏，乏力，夜間感口舌干燥?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精神尚可，納呆，眠差，入睡困難，夢(mèng)不多，體重?zé)o明顯變化，大便干結(jié)，小便正常。舌邊尖紅津少，苔白滑膩，脈沉細(xì)。張老予疏調(diào)安神湯加減，處方如下：
柴胡10g，白芍12g，茯神15g，
棗仁20g，五味子10g，夜交藤15g，
合歡花15g，石菖蒲10g，炙遠(yuǎn)志6g，
百合40g，蓮子30g，郁金15g，
木香6g，砂仁15g（沖包，后下，
麥芽40g，懷山藥20g，炒雞內(nèi)金15g，
丹參10g，麥冬10g，陳皮10g，
紫蘇梗6g，生甘草6g。
3劑，水煎服，頭煎40分鐘，二、三煎30分鐘。
按語(yǔ)：從冬至春陽(yáng)氣從藏而升之時(shí)，人體之氣與自然之氣不相順應(yīng)則導(dǎo)致失眠?！端貑?wèn)·上古天真論》云“夫四時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也。所以圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬(wàn)物沉浮于生長(zhǎng)之門。”人體陰陽(yáng)之氣與自然之氣不順應(yīng)，則春季時(shí)節(jié)多見當(dāng)升不升，秋季多見當(dāng)降不降，均易引起失眠?；颊甙l(fā)病的節(jié)氣正值厥陰風(fēng)木逐漸轉(zhuǎn)入少陰君火，春天木氣疏泄，若疏泄太過(guò)，就會(huì)導(dǎo)致相火不降，上擾心神，發(fā)生失眠；或腎水不足導(dǎo)致陽(yáng)氣浮越于外，木氣動(dòng)搖而至疏泄太過(guò)；或木氣失養(yǎng)，疏泄太過(guò)等；故治療多以補(bǔ)以斂降為主，卻又不僅僅是補(bǔ)斂木氣，對(duì)火土金水的調(diào)理都有助于木氣的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。故治以養(yǎng)心安神，健脾除濕，疏肝理氣為導(dǎo)向，應(yīng)用疏調(diào)氣機(jī)湯合酸棗仁湯而成，其中 茯神養(yǎng)血安神、酸棗仁、五味子、蓮子均為果實(shí)的內(nèi)核部位常見效于寧心安神；酸棗仁、五味子，一補(bǔ)一斂，共湊寧心安神之效；茯神養(yǎng)血安神，蓮子、麥冬養(yǎng)心安神；夜交藤、百合養(yǎng)心安神，合歡花解郁安神；石菖蒲配遠(yuǎn)志，石菖蒲味辛氣溫歸心、胃，能開心竅添神明，能開胃寬中消積，遠(yuǎn)志開腎竅，此外現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)石菖蒲揮發(fā)油有極強(qiáng)催眠作用[9]，遠(yuǎn)志可安神益智，交通心腎；砂仁化濕開胃溫脾，麥芽、炒雞內(nèi)金二藥合用健脾消食化滯；陳皮行中焦之氣，紫蘇梗理氣解郁行上焦之氣，柴胡、白芍補(bǔ)肝體行肝用一斂一瀉，郁金、木香丹參行氣散結(jié)化瘀。
參考文獻(xiàn)：
[1] 趙文瑞, 李陳渝, 陳軍君, 等. 失眠障礙與過(guò)度覺醒：來(lái)自靜息態(tài)腦電和睡眠腦電的證據(jù)[J]. 中國(guó)科學(xué): 生命科學(xué), 2020, 50(3):270-286
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