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陳莉明

陳莉明教授，博士，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院院長，天津市教委領(lǐng)軍人才，兼任中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)學(xué)會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝分會常委，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會常委，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會血糖監(jiān)測學(xué)組組長，天津中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué)會主任委員，天津糖尿病學(xué)會副主任委員。Diabetes/Metabolism Research and Reviews、《中華糖尿病雜志》和《國際內(nèi)分泌代謝雜志》編委。

　　血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分，《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2015年版)》新增了血糖監(jiān)測的治療原則、院內(nèi)床邊快速（Point of care testing，簡稱POCT）血糖監(jiān)測和實時動態(tài)血糖監(jiān)測，突出了POCT和根據(jù)患者實際情況制定血糖監(jiān)測方案的重要性。明確了ISO15197-2013標(biāo)準(zhǔn)評價血糖儀的精準(zhǔn)性。同時，對于血糖監(jiān)測的影響因素重新細(xì)化梳理，盡可能地闡明干擾因素對血糖監(jiān)測結(jié)果的影響，為指導(dǎo)臨床工作提供了依據(jù)。

　　指南按照血糖監(jiān)測內(nèi)容進(jìn)行了全面介紹，毛細(xì)血管血糖是通過一次性試紙檢測毛細(xì)血管全血的即時血糖；糖化血紅蛋白（HbA_1c）反映了既往2~3個月平均血糖水平，是評估長期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)；而糖化血清蛋白（GSP）是血中葡萄糖與蛋白發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物，由于白蛋白在體內(nèi)的半衰期約17~ 19天，所以GSP能反映糖尿病患者檢測前2~3周的平均血糖水平；1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-AG）可準(zhǔn)確而迅速地反映1~2周內(nèi)的血糖控制情況，尤其對餐后血糖波動具有明顯優(yōu)越性；動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）是指通過葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測的隱匿性高血糖和低血糖，因而CGM成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法的一種有效補充。由此可見，不同的監(jiān)測方法所反映的血糖含義各不相同，因此需要根據(jù)患者實際病情，點-線-面結(jié)合才能把握血糖的全景。

　　新版指南分析匯總了多個國內(nèi)外權(quán)威指南對毛細(xì)血管血糖監(jiān)測頻率和監(jiān)測時間點的建議，盡管各指南的建議略有不同，但原則基本上一致：血糖未達(dá)標(biāo)（或治療開始時）的患者，監(jiān)測頻率應(yīng)≥5次/天，已達(dá)標(biāo)患者為2~4次/天；而對于多次胰島素注射或胰島素泵治療的患者，則建議在正餐和加餐前/后、睡前、運動前、懷疑低血糖時均應(yīng)監(jiān)測血糖。

　　值得關(guān)注的是，新版指南提出了根據(jù)患者的病情、治療目標(biāo)和治療方案制定血糖監(jiān)測方案的原則。這些原則的制定，一方面遵循《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》的推薦，另一方面也在保證監(jiān)測質(zhì)量的前提下，給予醫(yī)生依據(jù)不同患者情況來監(jiān)測的自主權(quán)，尋求更加合適的治療方案。這一原則考慮到了特殊人群的監(jiān)測需要，給予了原則性的指導(dǎo)意見。例如，對于使用口服降糖藥的患者，建議每周監(jiān)測2~4次空腹或餐后血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3天，每天監(jiān)測7個時間點血糖。對于使用不同種類胰島素治療的患者，建議根據(jù)實際胰島素使用情況制定血糖監(jiān)測方案：使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，如果空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測餐后血糖以優(yōu)化治療方案；使用餐時胰島素患者應(yīng)監(jiān)測餐后或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。無論是普通患者還是特殊人群（圍手術(shù)期患者、危重癥患者、老年患者和妊娠期糖尿?。?，均應(yīng)結(jié)合自身特點制定個體化的血糖監(jiān)測方案和血糖控制目標(biāo)。

　　毛細(xì)血管血糖監(jiān)測中血糖儀采用的生物酶法不同，受影響的干擾因素則不同，應(yīng)根據(jù)不同患者的情況選用不同酶技術(shù)的血糖儀：采用葡萄糖氧化酶（GOD）的血糖儀易受氧氣干擾，不能用于呼吸衰竭、心力衰竭等接受氧氣治療的患者。采用吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶（PQQ-GDH)的血糖儀，不能區(qū)分麥芽糖、半乳糖等糖類物質(zhì)與葡萄糖，會造成血糖結(jié)果假性偏高。采用黃素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（FAD-GDH）的血糖儀不受氧氣干擾，但可能受到木糖的影響。紅細(xì)胞壓積的高低亦可導(dǎo)致血糖監(jiān)測讀數(shù)錯誤，相同血漿葡萄糖水平時，隨著紅細(xì)胞壓積的增加，全血葡萄糖檢測值會逐步降低。臨床中也可能會遇到嚴(yán)重貧血、新生兒及高原地區(qū)生活人群的血糖監(jiān)測，這些人群的紅細(xì)胞壓積可能超出30%~60％的范圍，因此選擇能進(jìn)行紅細(xì)胞壓積校正或者適用范圍寬泛的血糖儀更實用。此外，操作不當(dāng)、血量不足、局部擠壓或試紙保存不當(dāng)?shù)榷紩绊懨?xì)血管血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性。

　　HbA_1c數(shù)值受血紅蛋白更新速度的影響：任何可以引起紅細(xì)胞平均壽命增加的因素都會增加HbA_1c的濃度且不依賴于血糖水平，如脾切除后紅細(xì)胞清除率下降。而縮短紅細(xì)胞壽命的因素可降低HbA_1c，如溶血性貧血，因為未成熟紅細(xì)胞中的血紅蛋白和周圍葡萄糖結(jié)合少，活動性出血會使網(wǎng)織紅細(xì)胞的生成增加，從而減少紅細(xì)胞的平均壽命，接受透析治療尿毒癥患者紅細(xì)胞壽命縮短。

　　血白蛋白的更新速度影響糖化血清白蛋白（GA）值的水平，同樣的血糖水平，血白蛋白更新速度加快的個體GA水平較低。因此，在評估伴有白蛋白轉(zhuǎn)化異常的臨床疾病如腎病綜合征、甲狀腺功能異常、肝硬化的糖尿病患者的GA水平時需考慮到這一因素。

　　血糖監(jiān)測在糖尿病管理中具有重要作用，新版指南將有助于醫(yī)師了解糖尿病患者血糖情況，優(yōu)化患者治療方案，改善患者的血糖控制，延緩糖尿病并發(fā)癥進(jìn)展，減少醫(yī)療支出，對于醫(yī)院、患者均有巨大的潛在利益。

（來源：《國際糖尿病》編輯部）